从指南看卒中患者血脂调控的目标值

大量研究已证实脂质代谢障碍是缺血性卒中的独立危险因素。他汀类药物可以通过调脂及调脂以外的多种机制，显著降低发生缺血性卒中的风险。2006年发表的积极降低胆固醇预防卒中复发研究（SPARCL）是目前惟一一项专门针对卒中患者二级预防的研究，结果表明阿托伐他汀80mg／d能显著降低近期发生过卒中而无冠心病史患者的再发卒中风险。那么，在临床实践中如何对缺血性卒中患者进行降脂治疗呢？借鉴其他国内外指南及循证医学证据，刚刚发表的“他汀类药物预防缺血性卒中／短暂性脑缺血发作的专家建议”（简称“建议”）强调应对缺血性卒中患者进行危险分层管理。     

一种识别短暂性脑缺血发作后早期卒中高风险患者的简单评分方法

不能预测哪些患者的早期卒中风险最高会削弱短暂性脑缺血发作（TIA）患者的早期有效处理。英国牛津大学Radcliffe医院临床神经科卒中预防研究小组的Rothwell等对一种简单的评分方法在预测和预防TIA患者中的作用进行了评价，其结果发表在最近的Lancet上。     

TIA或小卒中后卒中的危险性比预想的更高

为了评估短暂性脑缺血发作(TIA)或小卒中后极早期卒中的危险性，从而对卒中的有效预防服务计划提供信息，英国研究人员Coull及其同事于2002年4月-2003年4月在英格兰牛津郡的9个综合医疗机构对TIA或卒中患者进行了以人群为基础的前瞻性队列研究。     

强化降低胆固醇水平预防卒中研究中的出血性卒中

在强化降低胆固醇水平预防卒中（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）研究中，口服阿托伐他汀80mg／d能降低近期卒中或TIA患者的卒中风险。事后分析发现，在这一总体益处包括治疗的出血性卒中数量的增多（积极治疗组55例，安慰剂组33例）。     

卒中前的TIA时间间隔——预防时间窗很短

TIA患者的卒中风险增加，因此需治疗预防。而临床指南对应如何对患者进行紧急评价意见不一。为了明确延误TIA诊断和治疗的可能后果，Rothwell等对卒中前TIA的时间间隔进行了研究，其结果发表在最近的Neurotogy上。     

提高疑为卒中或短暂性脑缺血发作患者诊断的准确性和可靠性

为了实施恰当的紧急治疗并采取二级预防干预，需对疑为卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者进行准确的评价。     

卒中后立刻给予降压药无益

降低血压在卒中一级和二级预防中的益处已得到公认，但在急性缺血性卒中患者中进行抗高血压治疗的效果尚不确定。最近在JAMA发表的中国急性缺血性卒中抗高血压治疗试验（China Antihypertensive Trialin Acute Ischemic Stroke，CATIS）显示，在卒中发病后最初48h给予患者药物降低血压并不能降低死亡或严重残疾风险。     

2008年AHA／ASA预防缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者再发卒中建议的更新

美国心脏病协会／美国脑卒中协会（AHA／ASA）预防脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者再发脑卒中写作委员会对相关建议（2006年）公布后，近期发表的临床研究结果进行了综合分析和回顾。本文重点在于对新的资料进行简短回顾，更新部分推荐意见，并说明修改的理由。最新的临床试验主要涉及两个方面：①对非心源性血栓栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，应用特异性抗血小板药物预防再发脑卒中；②应用他汀类药物预防再发脑卒中。     

缺血性卒中的一级预防

我国缺血性卒中约占卒中总发病的2／3，其一级预防在卒中防治策略中居最重要地位。国内外针对缺血性卒中的一级预防进行了长期、深入的研究，并取得了大量的客观证据。了解和掌握现有的研究证据，自觉地将其应用于预防实践中，是加强缺血性卒中一级预防的关键所在。美国心脏协会／美国卒中协会卒中委员会于2001年发表了“缺血性卒中的一级预防”指南（A Statement for Healthcare Professionals From the Stroke Council of the American Heart Association．美国心脏病学会卒中委员会“针对卫生保健人员的声明”，AHA指南），2006年发表了其修订版。     

维生素预防卒中试验

VITATOPS研究是一项多中心随机双盲安慰剂对照的卒中二级预防试验，其目的是明确在既往有卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)病史的患者中，在最佳的内科和(或)外科治疗基础上补充维生素(B12500μg；B625mg；叶酸2mg)能否降低复发性血管性事件(卒中和心肌梗死)和血管性死亡的复合发生率。纳入标准为7个月内曾发生过卒中(缺血性或出血性)或TIA（眼或脑)。     

强化降脂治疗预防卒中试验的设计和进展

他汀类药物对于心血管疾病的预防已得到许多大样本临床试验证实,这些临床试验进一步提示,他汀类药物治疗能降低心血管疾病患者的卒中发生率,但对于无心血管疾病的患者,他汀类药物治疗对卒中的二级预防有何作用,仍缺乏确切的临床证据.因此,强化降脂治疗预防卒中（stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels,SPARCL）试验研究的人群为既往有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、同时无心血管疾病的患者,评价应用阿托伐他汀强化降脂治疗对心脑血管疾病的预防作用.     

短暂性脑缺血发作后早期卒中风险预测模型的评价

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）后的患者发生缺血性卒中的风险显著增高,近期的资料显示,4％～20％TIA患者会在90d内发生卒中,其中约有一半的卒中发生在TIA后2d内。建立有效模型预测TIA后早期卒中风险,不仅符合临床实践的需要,也能为如何经济有效管理TIA患者提供依据。目前,对TIA后早期卒中风险预测的研究较多,主要集中在对已建立的ABCD评分和ABCD^2评分模型的有效性验证和对其改良上,现就其研究现状作一评价。     

ESRS量表预测TIA及小卒中复发风险的价值

目的：以ESRS（Essen Stroke Risk Score,ESRS）量表作为首诊TIA（Transient ischemica Rack）／小卒中患者复发风险的评估标准,探讨该量表预测复发风险的价值,为TIA／小卒中二级预防提供指导。方法：选取2010年1月1日～2012年12月31日在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科确诊的连续性TIM小卒中患者为研究对象,并随访患者的复发情况,于2012年12月31日完成随访工作。应用Kaplan-Meier法进行复发率分析,采用ROC曲线评估ESRS评分对TIA／小卒中患者发生缺血性脑卒中复发风险预测的准确度。结果截至随访终止,共复发40例,因复发死亡8例（20.3％）,复发时间中位数为8．9（1～22）月。患者1年复发率为12．5％,2年复发率为273％。应用ROC曲线的方法得出ESRS评允对TIA／小卒中复发风险均具有预测价值,ESRS评分≥3时复发可能性大,ESRS评分〈3时复发可能性小。结论ESRS评分对TIA／小卒中复发风险均具有预测价值,ESRS评分≥3时复发可能性大,ESRS评分〈3时复发可能性小。     

短暂性脑缺血发作或轻微缺血性卒中后长期生存和血管事件风险

短暂性脑缺血发作（TIA）或轻微缺血性卒中后的长期生存和血管事件风险的决定因素尚未完全明确。荷兰Utrecht大学医疗中心的vdn Wijk等在一个前瞻性TIA或轻微缺血性卒中（Rankin评分≤3）的队列中在≥10年后对这些风险重新进行了研究，其结果发表在最近的Lancet上。     

AHA/ASA关于卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防推荐的更新

在卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者卒中预防推荐[1]发表以后,美国心脏协会和美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)著述委员会对最近的一些试验结果进行了回顾.本文的目的是对这些新资料做简要回顾、更新某些推荐意见并说明进行这些修改的理由.在2个领域已发表了一些新的重要临床试验结果:(1)在非心源性栓塞所致缺血性卒中或TIA患者卒中二级预防中具体抗血小板药的应用;(2)他汀类药物在预防卒中复发中的应用.     

短暂性脑缺血发作后卒中的风险评价工具

短暂性脑缺血发作(TIA)是卒中的独立危险因素.约2/3的TIA患者会再发TIA或卒中.对TIA发病后的卒中风险进行预测可判断患者的预后,以便尽早对高危患者进行干预.文章就TIA后卒中的诸多风险评价工具进行了综述,以期为TIA的预后评价提供一些思路.     

他汀类药物与缺血性卒中的二级预防

以抗高血压和抗栓治疗为代表的脑血管疾病的二级预防措施取得了相当的成功，但脑血管疾病仍具有很高的复发率。已有大量的临床试验证明在冠心病或心血管病高危人群中使用他汀类药物（3羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）能降低缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的发生，但其在卒中及TIA人群中的二级预防作用却才被证实。     

原因不明性卒中患者的心房颤动

心房颤动是一种重要的可预防的卒中复发原因，早期检测和治疗至关重要。然而，阵发性心房颤动往往无症状并在缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者的常规诊治中未能被发现和治疗。     

青年与老年缺血性卒中危险因素的比较

近年来，脑血管病的发病有年轻化的趋势。青年卒中是指45岁以下成人发生的卒中。王文化等报道，我国这一年龄段的发病率，男性为18～142／10万，女性为23～95／10万。本研究拟通过对青年缺血性卒中患者与老年卒中患者及健康青年组人员危险因素及血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hey）水平的对比分析，探讨青年缺血性卒中危险因素的特点，以期为预防及治疗提供依据。     

不明原因卒中须警惕房颤

2013年国际卒中会议（ISC）上公布的EMBRACE试验结果显示,不明原因的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者往往存在着未经诊断的心房颤动（房颤）,应当引起临床警惕。研究者认为结果支持延长监测时间以识别可能从预防性抗凝治疗中获益的不明原因卒中患者。