低温对脑血流灌注的影响

低温对脑的保护作用主要是通过降低脑氧耗及代谢率。低温通过影响血流动力学、血液流学及抑制某些酶的活性而影响到脑血流灌注（ＣＢＦ），使ＣＢＦ减少。一般情况下ＣＢＦ的减少是通过脑血管的自动调节来进行，在中度低温下这种自然调节机制将保持完整，但改变平均动脉压和泵血流量是否影响ＣＢＦ还取决于低温下采取ＰＨ处理法。     

低温体外循环下两种pH处理法对脑血流的影响

自1953年体外循环(CPB)技术应用临床以来,脑保护一直是CPB中最受关注的问题。一般认为,术后脑功能失调与CPB中脑血流(CBF)失当有关。暂时性脑缺血引起的神经精神症状多是一过性(40％左右);如果CPB中脑发生不可逆的缺血损害,将导致持久的神经精神并发症(0.5—1.5％)。多数学者认为,PaCO_2,温度,脑组织氧耗量(CMRO_2)及麻醉深度均与CBF直接有关,而CPB中平均动脉压(MAP)和泵流量是否影响CBF,很大程度上取决于低温下采用哪一种pH处理法。本文重点讨论不同pH处理法对脑血管自身调节及CBF的影响。     

低温体外循环期间苯肾上腺素的脑血流效应

常温下,只要维持一定的灌注压,人体自动调节即可维持脑血流(CBF)50～55ml/100g/min。人体脑自动调节之低限常温下为MAP50～70mmHg,低于50mmHg 时CBF 急剧减少。低温非搏动CPB 期间MAP 与CBF 之间的相关尚存争异。Govier 等报道CPB 期间脑自动调节在MAP30mmHg 时仍可维持。然而,Lundar 等用不同测试方法测颈内动脉血流,发现CBF 随MAP 增减。两位学者研究方法的不同虽可解释发现之迥异但因CPB 期间CBF 受PaCO_2影响,酸碱处理方法不同也可能会导致结果上的差异。Govier 等将病人的PaCO_2调至大约40mmHg,未作体温校正,而Lu-ndar 等则使用温度校正值37.5mmHg。Murkin 等     

麻醉和低温对大脑的影响

体外循环下心脏手术后的神经障碍不少见。冠脉搭桥术后中风的发生率约占5.2%,一过性神经并发症更常见,原因尚不请楚,因可变因素太多如温度、血液粘度、血液的气体溶解度,在低温下体外循环时都可能影响脑的内稳态。而非搏动性灌注干扰脑血管收缩也影响脑代谢调节。作者选择10例男性择期行冠脉搭桥术病人,平均52岁,体重平均82kg。应用氩内洗改良Kety-Schmidt 法测定脑血流量(CBF)。全部病人无充血性心衰、瓣膜心脏病史,也无代谢或脑血管病史或症状,射血分数均大于40%。钙通道阻滞药、     

深低温低流量灌注与降温期血气管理对乳猪脑保护的对照研究

目的：在深低渐体外循环中比较降温期pH稳态血气管理和深低温阶段低流量灌注对脑保护的作用能力。方法：24头乳猪根据不同的体外循环脑保护处理方法分成4组，A组：深低温停循环、降温期alpha稳态血气管理；B组：深低温停循环、降温期pH稳态血气管理；C组：深低温低流量、降温期alpha稳态血气管理；D组：深低温低流量、降温期pH稳态血气管理。比较不同脑保护方法和体外循环阶段对脑血流（CBF）、脑氧代谢率（CMRO2）、脑乳酸含量、脑水含量和脑电图（EEG）的影响。结果：B组、D组降温末CBF均高于A组、C组；而CMRO2则低于A组、C组；B组、D组降温期EEC平坦波出现早。C组、D组复温期CBF、CMRO2和EEG恢复好于A组、B组。复温末A组、B组颈内静脉乳酸含量显著高于C组、D组，脑水含量组间差异无显著性。结论：深低温体外循环流量灌注对脑保护的作用能力强于降温期pH稳态血气管理，两种方法配合应用具有脑保护的协同作用。     

颅脑外伤病人的麻醉管理

颅脑外伤后急性期可发生脑血流(CBF)和脑代谢的改变。脑血管的调节功能紊乱,CBF成为压力依赖性;脑血管对CO_2反应性减弱或消失;脑氧摄取率增加,Sjo_2下降及a-jDO_2增大,进一步可造成CMRO_2下降及脑细胞内乳酸性酸中毒,其结果是脑水肿和ICP增高;ICP增高又可加重继发性脑损害,形成恶性循环。因此,脑外伤病人的抢救措施和麻醉管理的首要步骤是保持气道畅通,保证氧供,以减少因缺氧和高碳酸血症所致的继发性脑损害,其次是维持循环功能稳定和降低及避免增高ICP。     

体外循环与脑血流

CPB期间的脑血流(CBF)的改变是术后脑功能紊乱的主要病理生理基础,尤其是低温停循环期往往造成脑血缺氧。本文就CPB期间CBF的变化、影响CBF的因素及有关的脑保护作一综述。     

血液稀释引起的高血容量会损害动态脑血流自主调控能力

背景手术期间频繁改变血容量会影响脑血流的自主调控功能，主要是通过改变交感神经活性、心输出量、血液粘度和脑血管张力来实现的。然而对于在急性的大幅度血容量变化中的动态脑血流自主调控效应还没有人进行过研究，特别是由于血液稀释引起的中心高血容量。方法我们用频谱及转换函数方法分析12例个体在血液稀释、中心低血容量和高血容量时的平均动脉压（MBP）和脑血流（CBF）流速变异性的变化，从而评估他们的动态脑血流自主调控能力。通过不同水平的下肢负压（-15和-30mmHg）和输注不同量的生理盐水（15ml／kg和30ml／kg）来实现中心血容量的快速改变。然后我们用阻抗心动图法测出中心静脉压（CVP）和（或）心输出量，据此评估中心血容量的变化。结果下肢负压为-30mmHg时稳态CBF流速和心输出量下降（CVP变化接近-4mmHg），上述指标在每种生理盐水输注时都增加（CVP变化在4-6mmHg），MBP没有显著性变化。然而MBP和CBF流速变异性的转换函数增益（转换强度）只有在输注生理盐水之后才有显著性增加，提示在血液稀释引起的中心高血容量是由MBP的波动导致CBF起伏的转换强度增加。结论我们的研究提示，虽然稳态CBF流速在中心低血容量与高血容量时都发生改变，但是只有血液稀释引起的中心高血容量才会损害动态脑血流的自主调控能力。     

低温心肺转流时不同方式调整酸碱平衡的比较

由于低温对水离解度及物质溶解度的影响,随温度下降血液pH值增高、PaCO2降低,另一方面机体在麻醉及低温状态下,各种代谢活动均大大降低,对酸碱平衡调节功能（生化,肾分泌）也大大减弱。这种情况下,我们用常温状况的酸碱平衡理论（酸碱正常值）来指导低温时的酸碱平衡管理-即所谓pH-稳态方式,就必然有一定的误差;     

深低温低流量灌注降温期pH稳态对乳猪脑保护的研究

目的：在深低温低流量灌注模式下，观察快速降温期应用不同血所气管理对乳猪脑功能的影响。方法：12只乳猪随机均分成2组。alpha组：降 温期应用alpha稳态；pH组：降温期应用pH稳态。脑功能的监测包括：脑血流量、脑部温度、生化指标，并计算脑氧代谢参数和复温末脑水含量。结果：pH组降温末脑血流量和脑皮质ATP含量均高于alpha组（P＜0．05），而脑氧代谢率、乳酸含量和降温期脑部温差均低于alpha组（P＜0．05），两组脑水含量的差异无显著意义。结论：深低温低流量灌注快速降温期应用pH稳态管理血气，可提供更好的脑保护。     

用戊巴比妥深麻醉合并30℃低温降低脑代谢

巴比妥类药和低体温对减轻各种原因所致之脑缺血性损害的影响早有报导,其作用在于降低脑代谢率(CMR)及脑血流量(CBF),并增加脑血管阻抗(CVR)。这种保护作用存在着剂量相关性,但低温过深易增强心肌的激惹性、大剂量巴比妥则使心血管抑制。作者考虑如将二者合并使用可能减少剂量、提高临床安全性,因此设计并进行了如下实验。     

常温体外循环时的搏动性和非搏动性灌注

体外循环(CPB)时为了维持重要器官的血流充裕(尤其是脑)和需氧代谢适当,是否必须搏动灌注尚有争议。用狗做实验,常温下非搏动灌注常使微循环受损,脑血流(CBF)约减少20％;但人体或动物(兔)中度低温下CPB时不论搏动灌注或非搏动灌注,CBF和脑氧代谢率(CMRO_2)变化均无差别。近年的CPB用温血停跳作心脏操作约10％,但“热”与“冷”CPB对神经病理学影响尚未阐明,如果常温搏动性灌注对维持CBF和CMRO_2有重要作用,则非搏动灌注对神经损伤和认知缺陷就可能有影响。     

异氟醚麻醉下体外循环时仍能保持脑血流自身调控

新近报道异氟醚麻醉下体外循环(CPB)期间,脑代谢氧耗(CMRO_2)降低,而且比芬太尼麻醉显著,但异氟醚并不明显降低脑血流(CBF)。因此,这种代谢自调失控可能说明脑丧失颅压-流量自身调控所致,也就是CBF取决于脑灌注压。作者选择21例冠脉搭桥术病人,系统观察低温CBF期间颅压-流量自身调控的变化。此21例病人术前无脑血管疾病,无一过性脑缺血,也无颈动脉杂音,癫痫或高血压史。将此21例病     

心脏手术深低温低流量灌注不同血气管理对婴幼儿脑保护的影响

目的：在深低温低流量灌注模式下,观察快速降温期应用不同稳态血气管理对婴幼儿脑功能的影响,方法：将20例法洛四联症患者承机分为pH稳态和alpha稳态两组,并根据不同的时间点,低流量和血气管理方案随机平均分层析因分析,脑功能监测为：生化指标,脑温,脑电图,智商等。结果：应用pH稳态的脑部温差较应用alpha稳态低;复温末alpha稳态组中低流量25ml/kg.min^-1乳酸含量最高,术后24小时alpha稳态组中低流量25ml/kg.min^-1神经元特异性烯醇含量最高,术后4天脑电图和术后2个月智商两种稳态组间判别无显著性意义。结论：深低温低流量注快速降温期应用PH稳态进行血气管理可起到更好的脑保护作用。     

巴比妥酸盐治疗脑局部缺血

近来,已明确了心跳骤停、头部外伤所引起的脑局部缺血性损害,并不在缺血当时即刻发生,而是在缺血后几小时才发生;因此,这种损害是可预防的。特别是对有危及脑循环的颈动脉手术,脑血管手术、心脏手术等,可选取保护性措施。低温虽已被采用,但对脑动脉瘤手术,可因发生严重的脑血管痉挛而引起脑局部缺血和继发脑水肿,所以单用低温仍不能解决问题。早在1951年就已知道巴比妥酸盐有降低大脑氧的消耗量(CMRO_2)和减少脑血流(CBF)的作用;但还未确定它对脑局部缺血的保护作用是否仅是通过降低脑的代谢。因氟烷也有降低 CMRO_2作用,但却反使脑局部缺血所引起的脑水肿和脑栓塞病变     

血液稀释损伤大脑的自主调节功能，表明整体生理状态的复杂性

体位改变引起的压力反射性调节包括一系列复杂的神经、心脏和血管反应，它们能保证心输出量和全身血管张力，从而使动脉压和脑灌注维持在正常水平。此外，一些代谢、循环、内皮和局部压力依赖的调节机制也在脑血管阻力的改变中发挥作用。当脑灌注压在一个大的范围内改变时，脑血管通过调节其口径以维持血流灌注的能力称为自主调节功能，这是近几十年的研究热点。没有这些全身和脑血管的反应，就会发生低血压和脑灌注压过低。     

体外循环对神经系统的影响

一、脑血流与脑代谢(一)正常脑生理人清醒时,脑血流量(CBF)约45—50ml/100m/min。脑氧耗量(CMRO_2)3.0ml/100g/min。CBF主要取决于CMRO_2。脑代谢与脑血流的这种关系称为“自动调节”。CPB时,CBF则受到脑灌注压(CPP)、动脉二氧化碳分压(PaCO_2)、动脉氧分压(PaO_2)、红细胞压积(Hct)及温度     

24例肾移植术后脑血管意外死亡教训

脑血管意外是肾移植术后患者死亡的主要原因之一。我院自应用环孢素Ａ以来，行尸肾移植术６４０例次，术后发生脑血意外２４例，全部死亡。认为肾移植术后脑血管意外与突发性高血压，急性排斥反应时血液流变学改变，激素治疗及肝素应用有 关；同时根据本组病例深刻的教训。     

脑动静脉畸形的治疗进展

脑动静脉畸形(AVM)是一堆结构变异的动脉和静脉交错缠绕在一起的血管团块,动静脉之间形成一至数个瘘道而无毛细血管,血液由动脉通过动静脉瘘直入静脉,再回流到静脉窦,这种异常的脑血管结构和脑血流改变可导致脑出血、脑盗血等而引起一系列脑功能障碍,因此必须进行积极治疗.     

异丙酚对神经系统的影响

近年来异丙酚已被广泛用于临床各科手术麻醉及镇静治疗,本文就其对脑血流量、脑血管CO_2反应性和自动调节功能、颅内压、脑代谢等方面的影响作一介绍。