骨科护理记录书写缺陷原因分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题,特别是"举证责任倒置"及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台,对护理病历的书写提出了更高的要求,为了提高病历书写质量,每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文,而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题,以便自觉地遵纪守法,必要时保护自己的一切合法权益,维护法律的尊严.为了提高病历书写质量,笔者抽取我院骨科80份病历,对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析,并提出防范对策.     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

护理电子病历书写常见问题及对策

目的 总结南京军区南京总医院脊柱外科护理电子病历书写存在的问题,制定相应得对策.方法 以《护理文书书写规范》为标准,对764份出院护理电子病历进行检查.结果 电子病历存在复制粘贴前一班护理记录、书写不规范、系统不稳定等导致书写缺少专科及个体化等问题.结论 为提高护士安全、法律及自我保护意识,应加强与信息科、医生沟通,加强电子系统的操作、护理电子病历书写及专业知识培训,以提高护理电子病历质量.     

整体化护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理广泛深入地开展,护理病历已成为医疗文书的重要组成部分,它记载着患者住院期间实施的全部护理过程,起着重要的法律作用.在人们的法律意识不断增强,患者对医疗护理中存在的不足有较多了解的情况下,护理病历书写中存在的问题可以引发不必要的医疗纠纷,因此,提高护理病历的书写质量十分重要.我们检查了266份护理病历的书写质量,分析了普遍存在的问题,提出了解决办法.     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.     

中医护理病历首页书写缺陷调查及对策

目的：分析中医护理病历首页书写中存在的问题查找原因,规范首页的书写。方法：对出院病历中的600份中医护理病历首页进行检查分析。结果：中医护理病历首页书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;中医术语使用不规范;项目填写不全或有误;医护记录不一致。结论：医院应加强中医护理病历首页的检查与管理,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范中医护理病历的书写。     

整体护理病历中潜在法律问题分析及对策

通过对整体护理病历抽查统计、结果显示,<医疗事故处理条理>及其配套文件的颁布和实施后,并没有完全引起广大护理人员对护理病历书写的高度重视,护理病历书写中仍然存在着随意性、不严谨、不完整等缺陷.文章分析了护理病历中存在的潜在法律问题;提出了护理管理应从″行规″管理向依法管理转变;提高护理人员法律意识、规范护理行为,建立防范机制、规范护理病历书写等对策.使护理病历真正成为无过错举证的有力依据.     

整体护理病历中潜在法律问题分析及对策

通过对整体护理病历抽查统计、结果显示 ,《医疗事故处理条理》及其配套文件的颁布和实施后 ,并没有完全引起广大护理人员对护理病历书写的高度重视 ,护理病历书写中仍然存在着随意性、不严谨、不完整等缺陷。文章分析了护理病历中存在的潜在法律问题 ;提出了护理管理应从”行规”管理向依法管理转变 ;提高护理人员法律意识、规范护理行为 ,建立防范机制、规范护理病历书写等对策。使护理病历真正成为无过错举证的有力依据。     

481份护理病历存在的缺陷和对策

为规范护理病历的书写,检查了945份护理病历,其中481份存在缺陷。认为缺陷与护士的知识、业务水平有关,为此,要强化护理人员病历书写的培训,加强专科和法律知识的学习,以提高护理病历书写质量。     

加强护理病历书写与避免医疗纠纷探讨

目的对因病历书写可能引发的法律问题提高警惕,防止医疗护理纠纷的发生。方法通过加强护理病历书写,查找存在的不足,更新知识,加大护理病历质量监控力度,互相监督,以提高护理病历书写质量。结果掌握了好的病历书写方法,提高了护理人员专业素质,低年资护士及见习人员的工作能力得到很大提高,而且通过学习《护士条例》和《医疗事故处罚条例》,充分认识了护理工作性质,提高了法律意识。结论通过规范护理病历书写,达到病历的客观、真实、准确、完整,增强护理人员的责任心,最大限度地减低护理医疗风险,避免了医疗纠纷的发生。     

医疗事故处理条例实施后对规范护理病历书写的探讨

随着《医疗事故处理条例》和举证责任倒置的实施,临床传统的护理病历书写已不能适应新的《病历书写基本规范(试行)》和医疗卫生法律新形势的要求.2002年10月湖北省卫生厅又出台了《护理病历格式及书写说明》对护理病历书写进行了规定和要求.但至今尚无统一的具体记录格式,我院护理部于2002年开始根据省厅规定,从抓护士素质和法律教育入手,在原护理病历的基础上重点对护理记录进行探讨和总结,用六个体现,一个保证来统一护理记录内容与格式,使护理记录有据可依,提高了护理记录书写质量.现报告如下.……     

建立护理病历三级质量控制体系的体会

为了加强护理病历的规范化管理,2003年1月对本院100份病历检查,发现存在以下问题:一般问题、书写不完整、叙述不清、重复书写、法律意识淡漠等.2003年3月至2005年3月,实施了护理病历三级质量控制,经再次检查,显示护理病历质量明显提高.体会到要提高护理文书质量,必须对加强护士法律教育,重视有效管理.     

现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

《病例书写规范》在临床护理中的应用

[目的]规范病例书写,保障护理安全.[方法]收集医院病历,对存在的问题进行剖析,进而提出改进措施.[结果]在新的文书要求下病历更加客观、真实.[结论]一份病历必须完整、真实、客观,才能发挥它应有的法律效应,作为管理者必须规范病历书写,护理工作才能有章可循.     

耳鼻咽喉科护理病历书写规范与管理

根据耳鼻咽喉科的特点，规范护理病历的书写与管理，使护理病历成为医生调整治疗方案的重要依据之一，也可作为处理医疗纠纷时在法律上的重要举证文件。护理病历书写是护理工作的重要组成部分。     

电子护理病历书写缺陷及质控对策

总结电子护理病历书写缺陷,并提出相应的对策。电子护理病历书写存在的缺陷主要是错别字、书写不规范、缺签字、复制及粘贴医生书写的内容等。质控对策为提高护士的安全、法律及自我保护意识,加强与信息系统工作人员、医生沟通,对护士加强电子病历系统操作的培训,规范电子护理文书的书写及运行,以提高护理病历书写质量。     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历75份，分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

儿科护理病历60份书写的质量评估及分析

随着护理学科的迅速发展，国家法律制度的完善，对护理病历的要求也越来越高。因此，进一步提高护生病历书写的能力也势在必行。笔者对2000级护理学生见习书写的60份儿科护理病历进行了质量评估，并加以分析，提出建议，以提高病历书写质量。现报告如下。     

品质圈活动在提高护理病历书写质量中的应用

目的 探讨护理病历书写存在的问题与对策.方法 采用品质圈(QC)活动方法和步骤,采用头脑风暴法对护理病历存在的问题进行原因分析,制定对策,继而实施对策,评价效果,建立制度.结果 随机抽查100份病历,缺陷处从活动前417处降至活动后83处.结论 通过QC活动使护理人员自觉利用业余时间参与法律知识、病历书写规范、医德医风、专业技能培训,自觉遵守质控奖惩办法,从而达到"有错则改"的目的,确保了护理病历的书写质量.     

儿科护理中涉及的法律问题与对策

近年来,特别是新的《医疗事故处理条例》实施以来,投诉和付诸法律的医疗纠纷呈逐年上升趋势。儿科护理工作因其护理对象的特殊性,发生医疗纠纷和涉及法律的事件更多于其他科室。现从以下几方面探讨儿科护理中潜在的法律问题及对策。1儿科日常护理中涉及的法律问题1.1护理文件中的涉及法律问题护理文书是病历的重要组成部分,是具有法律效应的重要文件。护士在书写时应按质量控制要求:准确、完整、真实。绝不可因工作繁忙或其他原因而简化书写或随意记录,以免降低或失去病历应有的法律效力。新《医疗事故条例处理》规定患者有权复印或复制其门…