举案学法

1学法本期对《医疗事故处理条例》第三十三条和《医疗事故暂行办法》第三十六条进行复习。1.1《医疗事故处理条例》第三十三条有下列情形之一的,不属于医疗事故:(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;(2)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;(3)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;(4)无过错输血感染造成不良后果的;(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;(6)因不可抗力造成不良后果的;1.2《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条专家鉴定组应当综合分…     

举案学法

1学法《医疗事故处理条例》第八条,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记,并加说明。《医疗事故处理条例》第九条,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》第十条,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要…     

举案学法

<正> 1 学法 《医疗事故处理条例》 第二条:本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。注:医疗事故概念的4个要件:第一,主体是医疗机构及其医务人员,第二,行为的违法性;第三,过失造成人身损害,第四过失行为和后果之间存在因果关系。     

举案学法

从本期开始,吉林省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室在《吉林医学》杂志上开办了举案学法栏目。其目的就是应用《吉林医学》这一载体,沟通吉林省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室与各界医务人员的联系。通过对《医疗事故处理条例》等相关文件的学习,对典型案例的剖析,提高广大医务人员的法律知识,学法、懂法、用法,保护自身的合法权益,最大程度地减少医疗事故的发生。我们将以《医疗事故处理条例》及相关文件解读;具体医疗事件剖析;读者来信选登;医疗事故鉴定会结论征答;医疗事件你说、我说、大家说等多种形式与大家交流沟通。我相信,在众多医务人员和医疗机构的支持下我们的栏目会越办越好。《吉林医学》杂志执行主编:吉林省医学会常务副会长:郭齐祥     

举案学法

《医疗事故处理条例》第五条：医疗机构以及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。     

举案学法

《医疗事故处理条例》第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。     

举案学法

１学法１．１医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。１．２医疗缺陷：一般系指在诊疗护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。医疗缺陷是医疗质量不高的表现。它反映出医疗体系处于功能不佳的状态，多发生在诊断、抢救、手术、护理、用药等环节上。医疗事故争议多数都是由医疗缺陷引起的，相当部分的医疗缺陷构成医疗事故。１．３医疗意外：在诊疗护理工作中，由于无法抗拒的原因，导致病人出现难以预料和防范的不良…     

尽快确立电子病历的地位

根据美国医学研究所计算机化病案委员会会议 1991年的定义 ,计算机化病案是指“存在于一个系统中的电子病案(ElectronicMedicalRecord ,简称EMR) ,这个系统可以支持使用者获得完整的、准确的资料 ,提示和警示医疗人员 ,给予临床决策支持 ,连接管理、书刊目录、临床基础知识及其他辅助设备”[1 ] 。这个定义说明国际公认的电子病历内涵应该包括三方面 :一是信息共享。医院的各个部门在任何地方、任何时候都能调阅到病人所在医院的全部病历记录 ;二是具有预警系统。对药物配伍禁忌、不规范医疗行为的提示 ,是智能化医疗的一种体现 ;三是支…     

举案学法

1学法《医疗事故处理条例》第十四条:发生医疗事故的,医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12h内向所在地卫生行政部门报告。①导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;②导致人以上人身损害后果;③国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。第十五条:发生或者发现医疗过失行为,医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大。第十六条:发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上…     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

关于首次病程记录内容和格式的探讨

2002年4月卫生部颂发了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称(<部规范>),并要求各地于同年9月1日起执行.因为<部规范>是一个纲领性文件,很多具体的书写格式和要求的细节均未能充分表述,如对首次病程记录书写内容的要求只是一句"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等"[1].为便于临床参照执行以及加强病案质量管理,湖南省卫生厅2004年7月出版了<病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准>(以下简称<省规范>).为便于临床质量控制,<省规范>在首次病程记录中增加了一项病例分型(病例分型标准:A型:一般病例:B型:一般急症病例;C型:疑难重症病例;D型:危重病例)[2].并对首次病程记录内容的表述略作改动:"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等"[3].并有如下"示例":     

建立肝病结构化电子病程记录的思路及方法

结合电子病程记录在实际应用中的一些问题,如“克隆”病历和临床科研数据库信息不便于数据挖掘等,新开发了“结构化病程记录”模块,针对电子病历中存在的问题,提出相关的解决方案和对策,旨在推动电子病历的进一步发展,以最终提高临床医疗质量和效率。     

对新版《病历书写基本规范》病程记录部分的几点商榷

认为新版《病历书写基本规范》在病程记录这一部分的不足之处有：对病程记录的界定欠妥;只要求＂重要的＂辅助检查结果才在病程记录中反映欠妥;对上级医师查房记录、死亡记录及死亡讨论记录在格式上的要求不如七版《诊断学》;实际工作中出院记录应在病人出院前完成,并有＂一式两份＂出院记录科室加盖印章的办法更好。建议今后在发布更新版的《病历书写基本规范》之前,先充分征求意见,尤其应征求最新版《诊断学》编写组的意见,避免二者不统一。     

紧扣医疗过程关键节点的电子病历质量控制与管理

应用电子病历系统,利用临床信息源和信息共享,开发电子病历质量控制系统,紧扣医疗诊治过程中关键环节点,设置质控规则和质控节点的触发关联点,通过科室质控、院级质控、专项质控,多环节、多层次的在线质控,注重质控细节和“事先—事中—事后”提醒功能,充分发挥电子病历质控模式的工作效率高、标准统一、时效性强、涵盖质控节点广、可开发应用的特殊功能优势,取得较好效果.质控病历覆盖面及检查率明显提高,特别是运行病历环节质控力度得到大幅度加强,使病历书写中存在的缺陷和不足能及时发现、纠正,减少医疗隐患,保证医疗质量.     

急诊科危重患者护理记录书写中存在的问题与改进措施

为了避免由于护理记录书写不完善而引发的医患纠纷,笔者抽查了2006～2007年间急诊科危重护理记录单198份,对其中存在的问题进行了回顾性总结,并提出:提高医护人员依法执业的认识水平、提高护理人员的业务水平和文化素质、加强医护沟通和协作、建立护理记录监督检查机制是提高护理记录书写水平的关键.     

临床医师如何写好住院病历

目的 从诊断、医嘱和病程记录三者间关系探讨临床医师如何写好住院病历。方法查阅2000年至2007年我院病案室登记用于备查的“优秀病历”共70份，重点查看病程记录、诊断、医嘱。结果 我院的“优秀病历”普遍内涵质量不高，虽然第一诊断正确，但人院后发现的合并症和并发症交代不清，从而导致诊疗计划欠缺，病程记录满足于第一诊断，而忽视了对合并症和并发症的分析描述。结论 一份合格的病历应人院诊断准确、诊疗计划完整、病程记录内容详实。应着重于从诊断、医嘱和病程记录三者间关系来写好病历，提高病历内涵质量。