疑难病例析评 第11例 肢体肿胀—错位痛觉—斑片状骨质疏松(Ⅰ)

病历摘要患者男性 ,6 5岁。因右足、踝部肿痛 3个月于 2 0 0 1年 2月 8日入我院。患者于 2 0 0 0年 11月上旬开始无诱因出现右足底麻木不适 ,逐渐加重 ,致行走不便 ,局部按摩后有短暂改善。 4ｄ后出现右足疼痛 ,2～ 3ｄ内迅速加重 ,严重时疼痛难忍 ,呈跳痛、放电样和严重的烧灼样疼痛 ,触痛明显 ,即使轻微的触压也可引起严重而持久的的痛感 ,彻夜难眠 ,任何体位都不能使右足疼痛和麻木缓解 ,不能下地行走。发病 1周后开始出现右足肿胀 ,右踝关节肿痛 ,肿胀逐渐加重 ,足背明显高起如馒头状 ,局部皮肤绷紧、略发红。在当地行右足正、斜位片显…     

第11例肢体肿胀-错位痛觉-斑片状骨质疏松(Ⅱ)

本刊的病历摘要见本卷第21期第1341页 分析与讨论 一、诊断依据 反射性交感神经营养不良(RSDS)的临床诊断标准如下:具备肢体外伤的诱因及与外伤不相称的肢体疼痛,加上以下至少1项:交感神经系统异常表现;局部明显肿胀;受累肢体活动明显受限以及组织萎缩或肥大.如有错位痛觉,或X线、CT证实的斑片状骨质疏松,或核素扫描显示受累部位放射性浓集,则更能帮助确定诊断[1].     

第11例肢体肿胀-错位痛觉-斑片状骨质疏松(Ⅰ)

病历摘要 患者男性,65岁.因右足、踝部肿痛3个月于2001年2月8日入我院.患者于2000年11月上旬开始无诱因出现右足底麻木不适,逐渐加重,致行走不便,局部按摩后有短暂改善.4 d后出现右足疼痛,2～3 d内迅速加重,严重时疼痛难忍,呈跳痛、放电样和严重的烧灼样疼痛,触痛明显,即使轻微的触压也可引起严重而持久的的痛感,彻夜难眠,任何体位都不能使右足疼痛和麻木缓解,不能下地行走.发病1周后开始出现右足肿胀,右踝关节肿痛,肿胀逐渐加重,足背明显高起如馒头状,局部皮肤绷紧、略发红.在当地行右足正、斜位片显示跗骨关节轻度骨质疏松(图1),     

疑难病例析评 第24例 大量胸腹水—低蛋白血症(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 2 0期第 1 43 2页分析与讨论本例患者为青年女性 ,慢性病程 ,以漏出性胸腹水为主要临床表现 ,伴有明显低蛋白血症 ,肝肾功能正常 ,针对这个患者 ,我们需要解决的问题是 :本例患者的诊断是什么 ?患者丢失蛋白的途径是什么 ?该怎样治疗 ?一、诊断通常 ,胸腹水合并存在时我们会考虑到心血管疾病如心力衰竭、肝脏疾病所导致的低蛋白血症、肾脏疾病如肾病综合征 ,血管性疾病如下腔静脉堵塞、布加二氏综合征 ,感染性疾病如结核 ,肿瘤性疾病如卵巢肿瘤 ,以及免疫系统疾病如系统性红斑狼疮等。我们从上述各个方面进行了排除…     

疑难病例析评 第10例 发热—肾功能不全—红眼病(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 19期第 12 16页分析与讨论本例患者为老年女性 ,间断发热 15ｄ、血常规白细胞升高 ,Ｘ线胸片肺纹理重 ,首先应考虑呼吸道感染。入院后予环丙沙星和头孢曲松钠治疗 ,体温在 3ｄ内恢复正常。但患者仍纳差、恶心 ,进一步检查又发现肾功能不全 ,已达尿毒症期。既往本例患者无肾脏病史 ,近年来也从未检查过尿常规和肾功能。此时肾脏大小对鉴别急、慢性肾功能衰竭可以提供帮助。肾脏大于正常多为急性肾功能衰竭 ,而肾脏小于正常则为慢性肾功能不全。本例患者肾脏大小在正常范围。指甲肌酐水平代表 3个月以前患者的血肌酐水…     

疑难病例析评 第3例 重度贫血—血小板减少—发热—癫痫(Ⅱ)

本例的病历摘要见本刊 2 0 0 1年第 5期第 30 9页分析与讨论本例患者因为发热、贫血和有出血倾向 (皮肤、粘膜出血点 ,痰中带血 ,鼻衄 ,血尿 )而由急诊收入血液科病房。出血的主要原因是 2周内患者的血小板由 6 0× 10 9/Ｌ下降到 8×10 9/Ｌ。人体血小板低于 2 0× 10 9/Ｌ就会有自发出血倾向 ,低于 10× 10 9/Ｌ就有颅内出血的可能。另外 ,患者血红蛋白为37ｇ/Ｌ ,有高胆红素血症 (以间接胆红素升高为主 ) ,网织红细胞升高 ,血红蛋白尿 ,骨髓涂片红系增生显著 ,可以诊断为重度贫血、溶血性贫血。因为患者发病年龄大 ,红细胞酶 (如丙酮酸激…     

疑难病例析评 第15例 蛋白尿—高热—左眼球突出、失明(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 5期第 35 9页讨论和分析感染性海绵窦血栓形成 (ｓｅｐｔｉｃｃａｖｅｒｎｏｕｓｓｉｎｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ)是一种较为少见的临床急症。它多是因面部感染 (5 0 % )、鼻窦炎 (30 % )、牙部感染 (10 % )和中耳炎 (7% )等侵犯至海绵窦区 ,继发引起海绵窦血栓形成 ,造成眼静脉回流受阻和海绵窦周围第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经和第Ⅴ对脑神经第一支受累 ,从而出现一系列特征性临床表现的综合征。本病的感染菌以金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及厌氧菌多见[1,2 ] 。主要临床表现为高热、头痛、眼眶红肿、眼睑下垂、球结膜水…     

疑难病例析评 第19例 系统性硬化症—系统性红斑狼疮—急性肾功能衰竭(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 13期第 92 4页分析与讨论患者 ,中年女性 ,起病急 ,表现肾功能衰竭和心功能衰竭 ,既往病史不清 ,未做过定期体检。双肾无明显增大和缩小 ,但实质偏薄 ,与典型的急性肾衰双肾明显增大不同 ,又不表现为慢性肾衰的明显肾萎缩 ;高血压病史 10余年 ,未很好控制 ;这些均提示患者有慢性肾损害的基础。蛋白尿的量不大 ,1～ 2ｇ 2 4ｈ ,尿浓缩功能下降 ,尿酸化功能降低 ,以肾小管间质的损害为主 ;血压增高达到了恶性高血压的程度 ;有溶血性贫血的表现 ,而Ｃｏｏｍｂｓ试验阴性 ,外周血涂片破碎红细胞 2 % ,同时有血小板减少 ,…     

疑难病例析评 第5例 呕吐—乏力—镜下血尿—淋巴结增大(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 9期第 5 73页分析与讨论本例患儿在整个病程过程中 ,主要表现为乏力、晨起恶心伴呕吐、全身淋巴结轻度增生、镜下血尿以及明显消瘦 ,经过 1年半左右的迁延求医 ,最后方确诊为鼻咽癌。鼻咽癌一般好发于男性[1] ,以 30～ 5 9岁为好发年龄 ,儿童和少年期发病极少见。根据本院耳鼻喉科的记载 ,建院40余年来 ,在确诊为鼻咽癌的数百例患者中 ,10岁以下的患者仅有 1例 ,且其首发症状为血涕。鼻咽癌早期一般多无明显症状 ,较早期出现的症状主要有听力减退、耳鸣、血涕、头痛及颈部淋巴结肿大等。由于本例患儿年仅 9岁 ,且无…     

疑难病例析评 第21例 脓涕—发热—咳嗽—右肺空洞型结节(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 1 5期第 1 0 72页分析与讨论本例为中年女性 ,反复鼻窦炎 2 0余年 ,近期临床无急性症状 ;呼吸道症状轻、起病时间短 ,影像学示肺内孤立结节影 ,手术病理不支持肿瘤 ,而怀疑血管炎 ,外院已加用激素治疗。患者韦格纳肉芽肿 (ＷＧ)的诊断在转来我院时似乎已经“明确” ,因病理切片已“证实”。对于风湿免疫科医生而言 ,也熟识其诊断符合 1 990年美国风湿病学学会 (ＡＣＲ)关于ＷＧ的分类标准 4条中的 3条[1 ] ,即 :(1 )鼻腔炎症 :脓性鼻分泌物 ;(2 )异常的胸部Ｘ线片 :有空洞型结节 ;(3)组织活检肉芽肿炎性改变。针对外…     

疑难病例析评 第33例 晕厥—胸闷—瘫痪

病历摘要患者女 ,5 3岁 ,因发作性晕厥 7年 ,四肢无力伴胸闷、双下肢浮肿 6年半 ,加重 3个月 ,于 2 0 0 2年 5月 14日入上海第二军医大学长海医院治疗。 1995年 3月 ,患者无明显诱因出现晕厥 ,持续约 5～ 6s,自行清醒 ,无四肢抽搐 ,无口吐白沫。1995年 6月晕厥发作频繁 ,数小时发作一次 ,急诊于外院 ,诊断为“病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞” ,并行VVI起搏器安置术。之后患者渐出现四肢无力、双下肢浮肿伴活动后胸闷气促 ,未再发作晕厥 ,服利尿剂浮肿可减轻。 1999年 11月因四肢无力 ,胸闷气促加重 ,在当地医院再次就诊 ,行心脏彩色超声…     

疑难病例析评：第120例 疼痛-肿胀-囊性病变

病例摘要 例1 男，70岁。凶发现左膝关节外侧有突出物5年，觉疼痛3个月就诊。体格检查：左膝关节外侧稍肿胀，左膝关节内上方压痛，外下方腓骨小头处可触及突出物，关节活动基本正常。X片显示：左腓骨骨软骨瘤（图1）。拟诊“左腓骨骨软骨瘤”，于2004年10月4日收入住院。鉴于对门诊诊断有疑问，考虑到单纯腓骨骨软骨瘤不应有膝关节内上方明显的压痛，故入院后再行CT及MRI检查，     

疑难病例析评 第47例 羊水栓塞—心脏骤停—多器官功能衰竭

病历摘要患者 ,女 ,4 1岁 ,孕 3产 2 ,停经 38+ 5周 ,入院待产。患者停经 4 0余天有早孕反应 ,孕 10周自行消失 ,孕 18周感觉有胎动直至入院 ,孕 35周门诊定期产科检查。停经后无头晕、胸闷、心慌。阴道无明显不规则出血及流液。无全身皮肤瘙痒 ,无尿急、尿痛。白带量中 ,色白 ,无异味。大小便正常。产前无过敏史 ,无心血管疾病史 ,无急产病史。入院检查 :体温 36 5℃ ,脉搏 78次 /min ,呼吸18次 /min ,血压 10 5 /6 0mmHg(1mmHg =0 133kPa) ,身高 16 0cm ,体重 6 5Kg。心肺正常 ,心率 78次 /min ,心律整齐。心电图正常。产科检查 :宫高…     

疑难病例析评——第33例晕厥—胸闷—瘫痪

患者女，53岁，因发作性晕厥7年，四肢无力伴胸闷、双下肢浮肿6年半，加重3个月，于2002年5月14日人上海第二军医大学长海医院治疗。1995年3月，患者无明显诱因出现晕厥，持续约5～6s，自行清醒，无四肢抽搐，无口吐白沫。1995年6月晕厥发作频繁，数小时发作一次，急诊于外院，诊断为“病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞”，并行VVI     

疑难病例析评 第43例 皮疹—呼吸困难—肝脏肿大

病历摘要患者男 ,36岁。因双耳疼痛 16d ,皮疹 6d ,于 2 0 0 2年 2月 9日入中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院。2 0 0 2年 1月 2 4日 ,患者无诱因出现双耳疼痛 ,外耳道流黄色液体 ,外院予头孢菌素治疗 (具体不详 ) ,上述症状缓解。用药 10d后 ,全身出现充血性皮疹 ,瘙痒明显 ,来我院急诊 ,以“药疹”收入院。患者既往身体健康 ,否认心脏病史、过敏史。体格检查 :全身满布红色斑丘疹 ,压之褪色 ,余无异常发现。入院诊断 :药疹。诊治经过 :入院后 ,予琥珀酸氢化可的松 4 0 0mg/d静脉滴注 ,皮疹逐渐消退。入院 4d后 ,反复出现阵发性…     

疑难病例析评 第41例 妊娠—胸闷—气短—咯血

患者女，28岁。因妊娠34^ 1周，胸闷、憋气20d于2002年1月6日入院。患者孕3产0，平时月经规律7／40d，末次月经2001年5月12日，预产期2002年2月17日。孕5月自觉胎动，孕4月外院B超检查胎儿大小与孕周相符，估计预产期准确。一直于当地医院作产前检查，无明显异常。孕28周时体格检查示：血压160／110mmHg(1mmHg≈0．133     

疑难病例析评 第3例 重度贫血—血小板减少—发热—癫痫(Ⅰ)

病历摘要患者女性 ,44岁 ,因低热、关节肿痛 7个月 ,伴耳鸣、黄疸、出血 2周 ,于 2 0 0 0年 11月 14日入院。同年 4月 ,患者无诱因出现低热 ,双肩、膝、腕、踝、双手掌指关节、近端指间关节疼痛 ,右膝、双腕、左 2、3指掌指关节肿胀 ,晨僵 >1ｈ ,血沉6 6ｍｍ/ 1ｈ ,类风湿因子、抗核抗体、双链ＤＮＡ抗体、可提取的核抗原抗体均阴性 ,我院门诊疑诊为“类风湿关节炎” ,口服双氯芬酸钠治疗 1个月后 ,关节痛好转 ,但仍有低热。 10月初体温高于 38℃ ,血白细胞 3.5× 10 9/Ｌ ,血小板 87× 10 9/Ｌ ,血红蛋白 5 5ｇ/Ｌ ,服中药 1周后体温降为 3…     

疑难病例析评 第2例 慢性阻塞性肺疾病—代谢性碱中毒—应用肝素—机械通气(Ⅱ)

本例的病历摘要见本刊 2 0 0 1年第 3期第 189页分析与讨论本例为典型的慢性阻塞性肺疾病 (ＣＯＰＤ)所致的肺心病合并严重心肺功能不全的病例。初看起来 ,此例似无特殊或“疑难”之处 ,属于“常规”病例 ,而实际上 ,对于ＣＯＰＤ、慢性肺心病尚有许多值得我们作进一步思考和探索的病理、病理生理问题及相应的临床处理方法。一、对ＣＯＰＤ所致肺心病急性发作期病例 ,头脑中宜有“四大阶梯治疗”的框架思路ＣＯＰＤ所致肺心病是主要涉及呼吸、循环系统并累及全身多系统的复杂疾病 ,其治疗手段繁杂 ,以至于要在临床上开出一个周全的医嘱都不…