抢救成功率不达标的原因调查

住院过程中病情突变及发生意外事件的急危重或濒临死亡的患者均须进行抢救,无论抢救成功与失败,都应在病案首页相应栏目中明确记录抢救次数及成功次数,并在病程记录中详细书写抢救记录.但在实际工作中,部分科室不能按照文件规定进行填写,致使医院抢救成功率达不到三甲医院所规定的标准.笔者对我院1999年抢救成功率仅为83.1%的原因进行了研究,现报告如下: 一、资料来源和检查标准 从1999年1月1日～1999年12月30日26 590份出院病案中,随机检查5 676份.具有抢救指征有166例,占出院病案的2.93%.内科占52.41%;外科占47.59%;死亡81例,占48.79%;慢性消耗性疾病占25.90%.     

16 210份出院病案质量缺陷分析

目的 通过对16 210份出院病案质量检查,查出病案书写缺陷,分析原因,提高病案书写水平. 方法 对我院2007年1～6月的出院病案共16 210份进行检查. 结果 16 210份出院病案中有缺陷3 395份,缺陷率为20.94%,非手术科室占44.83%,手术科室占55.17%.常见病案缺陷是病案首页错填、病案首页漏填及上级医生查房记录未签字. 结论 加强病案规范化管理,加强病案书写基本功训练及提高法律意识,是提高病案书写质量的有效办法.     

135份病案缺陷情况分析

1　资料与方法 以回顾性的调查方式 ,在依据《广东省病案书写规范》对2 0 0 1年我院各临床科室的出院病案进行随机抽查评分的基础上 ,进一步在不能评满分的病案中随机抽取出 135份有缺陷的病案作重点分析。2　结果2 1病案缺陷情况 :135份病案中 ,首页、住院病历、病程记录、验单及其他均有缺陷的 4 8份 ,占 35 6 % ;3个部分有缺陷的 32份 ,占 2 2 2 % ;2个部分有缺陷的 4 7份 ,占 34 8% ,只有 1个部分有缺陷的仅 10份 ,占 7 4 %。2 2　病案缺陷的内容 :135份病案共有 93个类型缺陷 ,涉及 74 6例次 ,突出表现于缺项、漏记、欠规范及化验…     

手术记录单在病案管理中的重要性

目的提高病案中手术记录单的的质量。方法对我院2005年7月1日~9月30日出院的外科手术患者236份手术记录单按手术记录标准进行统计分析。结果全部符合要求207份,占87·7%。存在问题的29份,占12·3%,其中病理变化描写不规范的17份,缺项5份,主刀手术者未签名4份,轻度涂改记录3份。存在问题反馈外科修改,提高了手术记录单质量,对存在问题进行分析,提出今后提高手术记录的四条措施。     

乙级病案缺陷原因分析及对策

1资料和方法 抽查我院2004年10月至2005年3月部分出院病案及全部死亡病案，共1800份，由我院副高职称医师严格按照《广东省病历书写规范》的具体要求进行逐项检查、评分，共检查出42份乙级病案，占抽查总数2．33％。其中一票否决乙级病案10份，分别为有创检查缺知情同意书4份（纤维胃镜、骨穿、气管插管、安置临时心脏起搏器）；重大手术缺术前讨论2份（本已讨论，但未在病程记录中记录）；病案拷贝行为导致的原则性错误3份（术后病程记录拷贝了术前记录的全部内容2份，昏迷病人病史来源为患者本人且可靠1份）；缺死亡讨论记录1份。评分低于90分的病案32份，主要缺陷归纳为病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、基本要求和医嘱单及知情同意书7个部份，并分别计算其出现率。     

火神山医院首次出院病案书写质量结果分析

目的对火神山医院出院病案质量检查结果进行分析,为COVID-19收容医院的医疗质量管理提供改进参考。方法收集火神山医院2020年2月4—24日290份出院病案,采用医院自制的《火神山医院病历书写质量检查评定表》对所有出院病案进行检查。对整体质量、条目质量、缺陷聚集特征等进行分析。结果290份病案平均得分为95.87±2.35分,甲级病案率为90.69%。普通病区与重症病区病案的等级分布差别显著(χ^2=85.62,P=0.000)。低于90分的病历27份,占9.31%,分布有一定的科室聚集性。要素检查整体合格率为80.44%±6.21%,内涵检查整体合格率为82.79%±13.52%,两部分合格率无显著性差别。病案检查主要扣分项目前几位分别为要素检查中的病历首页完整性和内涵检查的三级检诊制度落实、与家属沟通告知的相关记录,以及出入院诊断的规范性。医嘱记录、定期对患者病情分析评估与病程内容记录的个性化和准确性属于减分最少的几项。此次检查的290份病历中,未出现可推广借鉴的有益做法的相关记录。结论病案的完整性和准确性是COVID-19专病医院救治效果回顾性分析的重要依据,也是治疗技术后续研究的重要参考,对出院病案的阶段检查、深入分析病案质量指标能及时了解医疗过程中的不足,针对检出结果及时调整质量控制方法,是保证医院改进和提升医疗质量的重要手段。     

DRGs支付下呼吸机操作填报错误对入组的影响及对策分析

目的 分析呼吸机操作名称填报错误对DRGs入组的影响,提高该操作名称编码的准确性,为三级公立医院绩效考核和医保DRGs付费提供有效的数据支撑。方法 利用某医院HIS收费系统检索2021年7月1日至2021年12月31日使用呼吸机的患者出院病案,对病案首页的呼吸机操作相关填报内容进行质控,核查临床实际书写情况与病案编码员编码情况,汇总分析后将错误病例进行修正,再次模拟DRGs入组并进行分析对比。结果 使用呼吸机的患者出院病案共936份,检查出问题病案17份。其中,遗漏呼吸机相关操作名称8份,占47.06%,缺陷率0.85%;呼吸机使用时间书写错误5份,占29.41%,缺陷率0.53%;呼吸机类型书写/编码错误2份,占11.76%,缺陷率0.21%;使用医保大类编码2份,占11.76%,缺陷率0.21%。经修正后模拟DRGs入组,填报错误导致DRGs入组差异大,权重降低,全院亏损892 378.87元。结论 呼吸机操作填报错误,主要是由于医师遗漏操作名称或时间填写错误、编码员编码错误造成。应建立病案首页信息化监测系统,加强病案首页规范化填写培训,成立三级质量控制管理小组,提高DRGs入组准...     

4425份质控病案缺陷分析及改进措施

目的探讨出院病案中存在的主要问题,进一步提出改进措施。方法参照《江苏省病历书写规范》和《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准》,对我院2007年8月—2009年3月的4425份病案进行终末质控。结果检查的4425份病案中,共有2369份病．案存在缺陷问题,缺陷率占53．5％。结论加强医护人员的培训,狠抓环节质控,提高病案质量,减少病案缺陷的发生。     

精神科病案质量缺陷与改进措施

根据江苏省《病历书写规范》（第四版）和本院修订的《出院病历质量检查评分表》，作者对2006年8月至2007年11月期间本院精神科6个病区1121份出院病历进行评估考核，从病案首页、出院记录、入院记录、基本规则、知情同意书、病程记录和辅助检查等7个项目、84个指标进行评分、定级，对各考核项目中缺陷出现频次居于前2～5位的指标进行了排序，概括了当前精神科病案从形式到内涵质量方面存在的主要问题，分析了缺陷产生的原因，提出了精神科病案质量持续改进的建议和措施。     

196份乙级病历缺陷分析及管理对策

病历书写是加强临床实践、培养临床技能、强化医学基础理论的重要手段。本文就我院1991年至1995年病历质量检查的196份乙级病历缺陷进行分析，为更好地提高病案质量提供依据，提出管理对策。检查方法1、每月院病案委员会组织检查组对临床各科室的出院病历、现病历随机抽查2－3份；2、各临床科室每月由科室质量小组抽查3－5份，检查结果以月报形式报医务处（科），其结果不列入院统一抽查的质控中；3、评定标准为上级规定《病历书写质量评定标准》逐项评价；4、在检查评定中做到评分有标准、扣分有依据。对检查有分析、结果有通报；5、在系统…     

影响医院ICD编码准确性的因素及针对性处理措施探讨

目的 基于ICD-10编码原理,对已出院病案首页疾病的诊断分类编码进行了分析和统计,分析了目前疾病诊断编码存在的主要问题并采取有力措施提高疾病编码的准确性。方法 对福建医科大学附属协和医院2019年5月—2020年5月的2 000份出院病案进行随机抽查,对每一份出院病案的疾病编码进行复核,并记录错误下编码出错的主要类型。结果 在随机抽样的2 000份出院患者病案中,核实出病案编码错误档案205份,错误率为10.25%。205份编码错误病案的分布,包括主要诊断编码错误构成比为12.19%,损伤、中毒外因填写错误和遗漏的错误占20.97%,对其他诊断的误编漏编和多编错误占42.92%。结论 院方应该制定相关制度,严格规范相关医疗人员病历书写行为。编码人员应不断掌握ICD-10的专业知识和临床医学知识,增强责任感,医院管理层在必要时应该采取奖惩等积极措施,进而来提高疾病编码编写的准确性。     

加强医院病案管理的思考

随着医学科学的发展 ,病案管理工作在医院实行现代化管理中已成为医疗信息的重要组成部分。为了解医院病案管理工作的现状 ,强化病案管理 ,从 1997年开始 ,我们连续 3年对 2 7所医院开展病案管理质量调研 ;1998年 11月 ,又组织有关人员检查了 2 7所医院、疗养院 1995年1月～ 1997年 12月的 5 6 42份住院死亡病人病案 ,检查结果如下 :实际检查率99.14% (应查死亡病人病案 5 6 91份 ,实查 5 6 42份 ) ,病案技术管理合格率 72 .45 % ,病案首页填写合格率 88.2 1% ,录入上报符合率 94.14%。笔者结合医院病案管理工作的实际情况 ,从信息角度出发 …     

泰安市1995～1999年现场卫生监督检查笔录资料分析

现场检查笔录是在日常卫生监督检查中对食品生产经营单位的经营现场卫生状况及存在的问题所作的客观记录 ,是行政诉讼中的重要原始证据之一。为总结过去笔录中存在的问题 ,找出解决问题的方法 ,提高笔录制作质量 ,现对泰安市 1995～ 1999年现场卫生监督检查笔录资料进行分析。1　资料与方法泰安市市直卫生监督机构 1995～ 1999年档案保存的 380份现场检查笔录 ,按存在问题逐份统计 ,填入事先设计的分类表 ,同一份笔录中有 2项以上问题的按 1份统计。2　结果380份现场检查笔录中 ,不合格的 2 34份 ,占6 1 5 8%。其中 ,被查单位的名称填写不全…     

病案检查的可靠性分析

笔者于2004年2月在上海市某医院随机选择了12个科室的出院病人病案各10份(共120份),先后请各科室医疗干事及医院病案检查组成员对病案进行前后2次检查。研究结果显示,个体在病案检查时的心理因素、外部环境、部分指标主观判断时的模糊性及其他偶然因素,可能会影响前后2次评价的一致性;但评价者对病案检查标准与评价记录要求的理解程度、评判的严格程度、检查的认真程度可能是影响前后2次评价一致性的主要原因;此外,由于不同科室的病案特征有所不同,可能也影响了病案检查的一致率。笔者认为医院应从提高病案检查指标及其标准设定的客观性与检查人员的理解程度、从提高检查人员对病案检查重要性的认识以及完善医院病案检查制度与激励机制上下功夫,努力使医院病案科、院二级检查的一致率达到95%。     

43年住院传染病人病死率分析

杭州市第六人民医院是浙江省建立最早的传染病专科医院 ,拥有病床 40 0张。本文对该院 195 7— 1999年出院病人的病案资料进行统计 ,对病死率资料进行简要分析。1　资料来源资料来自该院 195 7— 1999年间出院病案 ,期间共出院912 37人 ,其中病死 44 0 7人 ,总病死率为 4.83%。按各年统计病死率见表 1。2　结果与分析2 1　历年病死率变化。纵观 43年来 ,病死率最高为 195 9年的 14.31% ,最低为 1999年的 1.0 4% ,病死率基本呈明显下降趋势 ,年平均递降 5 .5 3%。若以年代划界计算综合病死率 ,5 0年代 (195 7— 195 9)为 11.88% ,6 0年代为 …     

176份病案缺陷分析

根据《病案质量评定标准》,我院随机抽查了1994年1月～1995年4月份的176份病案。下面就病案中的缺陷进行分析,寻找出病案质量的质控点,提出建议及对策。1 资料来源及方法1.1 资料来源:本院1994年～1995年出院病人病案。1.2 方法:分层随机抽样,共抽取176份病案。其中内、外科各44份,妇、儿科各33份,眼、耳鼻喉科各11份。对照《病案医疗质量评定标准》设计表格进行登记,最后进行分级评定。该项标准包括病案书写、诊断、治疗、抢救、手术、护理及麻     

浅谈二级医院病案缺陷原因及对策

目的 找出住院病案缺陷的常见原因及解决方法。方法 对2003年1月～2005年6月出院归档的27866份病案进行回顾性分析。结果 27866份病案中首页缺陷者共596份，占2．14％；其他缺陷病案返修数共1905份，占6．84％。结论 加强医师的法制观念，强化基本训练，坚持三级质控是确保病案质量的关键。     

云城区生活饮用水质量监测结果分析

为了解云浮市城区生活饮用水质量 ,对 1994～ 1999年的水质进行了检测分析。根据 GB5 749- 1985《生活饮用水卫生标准》中规定的项目 ,按照 GB5 75 0 - 1985《生活饮用水标准检验法》共检测 2 3个项目 ,包括色度、浑浊度、臭和味、肉眼可见物、p H、总硬度、总铁、锰、铜、锌、阴离子合成洗涤剂、硫酸盐、氯化物、溶解性固体、氟化物、氰化物、砷、汞、镉、铬 (六价 )、硝酸盐及细菌总数、总大肠菌群等。1994～ 1999年共检测水样 2 36份 ,其中自来水 86份 (占36 .4% ) ,井水 73份 (占 30 .9% ) ,山泉水 5 6份 (占 2 3.7% ) ,河水 2 1份 (…     

归档病案中潜在性医疗纠纷问题调查分析

目的调查某综合性医院归档病案中潜在性医疗纠纷问题,即病历书写中缺漏病案资料现状.方法选择2002年7月至2003年6月共32881份出院归档病案,抽查质检8175份,抽查率为25％,质检出283份缺漏病案资料病历占质检总数3.46％.对这些缺漏病历进行分析研究.结果缺漏病案资料分别有缺医生签名确认(26.85％),告知同意书(21.55％),疾病诊断(18.02％),病情记录(14.13％),病史和描述"四诊"检查(6.36％),手术记录(4.94％),术前小结(4.59％),病理和重要检查报告单(2.12％),病历书写未完成(0.70％),缺出院记录(0.70％)等.结论加强法制教育，提高病历书写内涵质量,加强病案在形成中的质控工作,成立病区质控小组和加强病案终末质控工作,病案质检信息反馈,让院领导能及时了解病案质量情况,杜绝因病历书写产生隐患的源头.     

4570份出院病案质量检查与分析

我院在三级甲等医院复审周期中,成立了病案质量控制办公室,对出院病案逐一检查,定期通报讲评,有效的控制了病案质量,提高了病案科学管理水平。现将医院1996年1 月～6月份出院的4570份病案的质量检查情况分析如下:1 检查方法