重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗难治性成人斯蒂尔病一例

患者女,45岁.既往成人斯蒂尔病病史2年,最初应用甲泼尼龙、尼美舒利联合甲氨蝶呤控制病情,体温正常、皮疹消退后甲泼尼龙减量,减至20 mg/d时病情复发,遂加量,病情控制后甲泼尼龙再度减量,并口服洛索洛芬、雷公藤多甙等控制病情,当甲泼尼龙减至24 mg/d时病情再度复发.此后病情控制仍不满意,2年间反复住院5次,除糖皮质激素(以下简称激素)、非甾体消炎药外先后应用环磷酰胺、沙利度胺等控制病情.     

糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗重症天疱疮疗效分析

选择皮损面积〉50%的重症天疱疮患者13例,在静脉给予泼尼松60～90 mg/d或甲泼尼龙250～500 mg/d的基础上,联用甲氨蝶呤10～20 mg肌注,1次/周。13例患者病情均在2周内得到控制,2a内12例患者激素顺利减量,1例死亡。认为糖皮质激素与小剂量甲氨蝶呤联合应用是治疗重症天疱疮的有效方法之一。     

双冲击疗法联合鞘内注射治疗重症狼疮脑病伴多系统损害的临床观察

目的:观察双冲击疗法联合鞘内注射治疗重症狼疮脑病(NPSLE)伴多系统损害的临床疗效.方法:对8例NPSLE伴多系统损害患者应用甲泼尼龙和环磷酰胺双冲击疗法联合鞘内注射治疗.甲泼尼龙500mg 5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注冲击治疗,共3～5 d;第6天行环磷酰胺1.0 g 生理盐水250ml静脉滴注冲击治疗;甲氨蝶呤10 mg 地塞米松(DXM)10 mg 生理盐水3 ml鞘内注射.结果:8例患者经治疗后临床症状迅速缓解,其中6例狼疮脑病迅速控制,2例分别在4次和6次鞘内注射后缓解.结论:双冲击联合鞘内注射治疗重症狼疮脑病伴多系统损害的疗效显著.     

利妥昔单抗治疗混合性结缔组织病并发难治性血小板减少症一例

患者女性,36岁.既往雷诺现象13年,9年前诊断双肺间质纤维化,外院给予口服泼尼松40 mg/d治疗,2个月后逐渐减量,约1年后停药.4年前患者开始出现血小板减少,最低5×109/L,外院给予甲泼尼龙40 mg/d及人免疫球蛋白(20 g/d、5 d)治疗,血小板升至102×109/L后甲泼尼龙逐渐减量至l6 mg/d,加环孢素4mg?kg-1 ?d-1维持治疗3个月,此后甲泼尼龙继续减量至8 mg/d、环孢素减量至2 mg?kg-1?d-1维持治疗1年余.2年前患者病情稳定,停用所有药物.此后监测血小板,维持在(20～30)×109/L,未予治疗.入院前2个月,患者出现月经淋漓不尽,复查血小板6×109/L,外院先后给予甲泼尼龙500 mg/d冲击治疗3d,人免疫球蛋白20 g/d、3d,同时加环孢素5mg? kg-1?d-1,维持治疗1个月,效果不明显.再予甲泼尼龙1000mg/d冲击治疗3d,后减量至80 mg/d维持治疗l周,此后逐渐减至40 mg/d维持治疗,期间加环磷酰胺(600 mg/周)、雷公藤多甙(20 mg、3次/d)、长春新碱(2 mg)、达那唑(0.2g、2次/d)等治疗1个月,予去氧孕烯炔雌醇片控制月经,疗效均不明显,为进一步诊治转入我院.入院体检:贫血貌,面具脸;双手指腊肠样肿胀;双肺听诊呼吸音粗,可闻及帛裂音.     

依那西普联合甲氨蝶呤对强直性脊柱炎髋关节病变的诱导与维持治疗初步探讨

目的 初步探讨肿瘤坏死因子(TSF)-a拮抗剂对强直性脊柱炎(AS)髋关节损害的疗效,以及探讨其疗程和维持治疗的方法.方法 研究对象为AS合并髋关节损害的患者86例.治疗方案:①依那西普在开始6个月的用法为:25mg皮下注射,每周2次,持续2个月;以后每周1次再持续2个月;然后每2周1次再持续2个月.②甲氨蝶呤(MTX)15mg,口服或静脉注射,每周1次.③非甾体抗炎药(NSAIDs)和小剂量激素在控制症状后停用.结果 28例(33%)在2周内症状控制良好而停用NSAIDs;在8周内,有43例(50%)停用NSAIDs,其中36例(42%)NSAIDs和小剂量激素均已停用;在第9-16周,每周1次使用依那西普,在第16周的评价中,49例(60%)已经完全停用激素和NSAIDs;在第17-24周,每2周1次使用依那西普,有38例(44%)完全停用激素和NSAIDs,病情保持稳定.治疗后2、4、6个月髋关节功能评分均比治疗前明显提高(P<0.05);BASDAI、BASFI均下降,与治疗前对比差异均有统计学意义(P<0.05).治疗前后髋关节病变的放射学变化:治疗3个月后,19例磁共振成像(MRI)显示髋关节滑膜炎伴积液,而骨盆平片未见髋关节明显损害者中,11例滑膜炎消失,4例显著好转;骨盆平片显示有Ⅱ级或Ⅲ级损害的84个髋关节中,有13个髋关节出现放射学一个级别的改善,16个关节有改善,但未达到一个级别,49个关节没有放射学的改变.结论 依那西普与MTX联合治疗AS的髋关节损害有效,并且病情控制后,可以逐渐减低依那西普的剂量密度.     

甲泼尼龙冲击治疗儿童重症肌无力的疗效观察

目的 观察甲泼尼龙冲击治疗儿童重症肌无力的临床疗效.方法 32例重症肌无力患儿采用甲泼尼龙冲击治疗:使用甲泼尼龙20mg/kg冲击3d,后用泼尼松2mg/kg口服4d,以上为1个疗程.共计2～3疗程.现察临床疗效.结果 肌无力症状改善29例,有效率90.6%.3例改善不明显,口服溴砒定斯的明后症状改善.2年后随访,症状消失28例,4例病情稳定无进展.结论 大剂量甲泼尼龙冲击治疗儿童重症肌无力,疗效肯定.     

依那西普对难治性强直性脊柱炎相关髋关节病变治疗的临床疗效观察

目的 观察肿瘤坏死因子拮抗剂(依那西普)治疗难治性强直性脊柱炎(AS)相关髋关节病变的疗效.方法 35例AS患者同时伴有单侧或舣侧髋关节疼痛及活动受限,既往接受规范非甾体抗炎药及缓解病情抗风湿药治疗病情仍不能控制.我们采用前瞻性开放性临床研究,对35例患者给予依那西普治疗,即依那西普50mg皮下注射,每周1次,疗程12周;同时联合每周甲氨蝶呤(MTX)10 mg治疗.评价指标有Harris髋关节评分、Bath AS髋关节X线指数(BASRI-hip)、Bath AS疾病活动指数(BASDAI)、Bath AS功能指数(BASFI)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋向(CRP),评价治疗前和治疗12周后以上指标的变化.结果 35例患者中15例为单髋关节受累,20例为双侧髋关节受累,共有55个髋关节受累.Harris髋关节评分治疗后明显升高,治疗前和治疗后分别为(51±4)分和(86±5)分(P=0.000);BASDAI治疗前后分别为6.4±1.2和4.4±0.8(P=0.000);BASFI治疗前后分别为6.3±1.1和3.4±0.8(P=0.000);ESR治疗前后平均分别为(68±28)mm/l h和(25±)mm/l h(P=0.001);CRP治疗前后分别为(59.1±22.3)mg/L和(6.9±1.1)mg/L(P=0.000);但BASRI-hip治疗前后改变不明显.本研究治疗和随访过程中患者未出现结核和其他严重感染.结论 依那西普联合MTX治疗难治性AS髋关节病变能明显改善髋关节功能、很好控制疾病活动度,未见明显不良反应.     

环磷酰胺冲击治疗难治性成人斯蒂尔病初探

目的探讨环磷酰胺(CTX)冲击治疗对难治性成人斯蒂尔病(AOSD)的疗效及安全性。方法对浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科1998～2003年收治11例难治性AOSD患者进行CTX冲击治疗,用量为500～750mg/m2。观察治疗前后患者的临床表现和实验室指标的变化。结果11例难治性AOSD患者经首次CTX冲击治疗后,72h内体温恢复正常者9例,其余2例体温于1周内恢复正常;其中5例患者于首次CTX冲击治疗后第9天、第10天、第11天、第13天出现体温再次升高,经第2次CTX冲击治疗后体温恢复正常。与治疗前相比,首次CTX冲击治疗后1周,血C反应蛋白(CRP)即显著下降(P<0.001);首次CTX冲击治疗后2周、4周、3个月时血沉(ESR)、血CRP、血白细胞计数(WBC)均显著下降(P<0.001)。所有患者经治疗后,肾上腺糖皮质激素剂量均能顺利减至较安全范围内。治疗过程中,4例患者出现恶心、呕吐,未见其他严重不良反应。结论CTX冲击疗法对此11例难治性AOSD有效且未见严重不良反应。     

小剂量静注丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗难治性免疫性血小板减少性紫癜的疗效观察

目的探讨小剂量静注丙种球蛋白（LDIVIG）联合甲泼尼龙治疗难治性免疫性血小板减小性紫癜（RTP）的临床疗效。方法选择20例住院病人,经激素或脾切除治疗无效者,应用LDIVIG 0.1 g·kg^-1·d^-1静脉滴注,连用5 d,同时口服甲泼尼龙片32 mg/d,观察治疗前后血小板（BPC）计数和黏膜、内脏等出血的临床表现。结果治疗72 h后无出血症状,显效6例,良效4例,进步2例,无效8例,总有效率为60.0%。结论 LDIVIC联合甲泼尼龙治疗RTP疗效显著,可迅速减轻出血症状,是治疗RITP的有效途径之一。     

依那西普治疗中国接受甲氨蝶呤治疗的活动性类风湿关节炎患者随机双盲多中心对照研究

目的 研究依那西普每周1次皮下注射50 mg对接受甲氨蝶呤(MTX)治疗的中国活动性类风湿关节炎(RA)患者的疗效及安全性.方法 本研究由2部分组成:12周双盲治疗阶段和12周安全性开放研究阶段.双盲期间的随机通过临床操作随机化(CORE)系统完成.在双盲阶段,RA患者被随机分配到依那西普50mg治疗组或安慰剂组,每周1次皮下注射给药,同时坚持一定剂量MTX给药.完成双盲治疗的RA患者在开放治疗中均接受每周1次依那西普50 mg和MTX给药.以美国风湿病学会(ACR)疗效评价指标ACR 20为主要终点疗效指标.次要终点疗效指标包括医生和患者总体评价、晨僵持续时间、疼痛目视模拟测试表(VAS)、健康评估问卷(HAQ)、C反应蛋白(CRP)值、疼痛和肿胀关节数.并且比较2组的安全性结果.采用Fisher精确概率法对主要终点疗效指标第12周ACR 20应答情况及其他次要终点疗效指标进行分析.使用协方差方法分析连续终点相对于基线的变化.结果 双盲治疗期间修正的意向性治疗人群(Mitt)共有156例患者,其中依那西普+MTX组77例.安慰剂+MTX组79例,149例患者完成双盲阶段的治疗.治疗4周时,依那西普+MTX组ACR 20有效率为39%(30/77),安慰剂+MTX组为16%(13/79),差异有统计学意义(P<0.01);12周时,依那西普+MTX组ACR 20有效率为62%(48/77),安慰剂+MTX组为23%(18/79),差异有统计学意义(P<0.01).其他疗效指标包括医生和患者总体评价、晨僵持续时间、疼痛VAS、HAQ、CRP、触痛关节数、肿胀关节数等均从第4周开始,在依那西普+MTX组明显优于安慰剂+MTX组(P<0.01).总的不良反应发生率在2组间差异无统计学意义.结论 与安慰剂治疗活动性RA相比.依那西普治疗活动性RA起效迅速、疗效显著.依那西普50 mg+MTX每周1次给药治疗中国成年活动性RA患者24周,耐受性良好.     

甲泼尼龙冲击联合眶周注射曲安奈德治疗甲状腺相关性眼病临床研究

目的评价甲泼尼龙冲击治疗或联合曲安奈德眶周注射治疗甲状腺相关眼病的临床效果。方法自2013年2月-2016年8月,对28例双眼甲状腺相关眼病患者给予静滴甲泼尼龙每周1次,连续12周,前6周每次0.5g,后6周每次0.25g,同时对每例患者症状较重的一眼联合眶周注射曲安奈德,每次40mg,每3周一次,注射4次。结果患者双眼的炎症活动得到有效控制,眼球突出度和睑裂高度等症状改善,在联合治疗组效果更优,治疗前后差异均有统计学意义(P0.05)。结论甲泼尼龙连续12周冲击法治疗甲状腺相关眼病有较好的疗效,联合眶周注射曲安奈德效果更佳。     

依那西普治疗生育期强直性脊柱炎二例

病例1：女性,25岁,已婚。因“反复双髋疼痛伴渐进性腰背部疼痛、晨僵3年”,在外院诊断为强直性脊柱炎。既往服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、柳氮磺胺吡啶（SSZ）和甲氨蝶呤（MTX）效果不佳,否认肿瘤家族史。2011年4月来我院就诊,骨盆 X 线检查示：双侧骶髂关节炎Ⅲ级;MRI：右髋关节炎性改变伴积液;C 反应蛋白（CRP）15．9 mg／L;血细胞沉降率（ESR）49 mm／h。在排除了病毒性肝炎及结核后,给予依那西普25 mg,2次／周,皮下注射;告知患者采取避孕措施。3个月后患者CRP、ESR、症状体征评分（BASDAI）、躯体功能评分（BASFI）明显好转,并持续缓解。2011年9月发现患者意外怀孕4周,遂停用依那西普治疗。2011年12月26日（孕12周）患者因腰背痛、夜间痛及晨僵加重就诊,查 CRP 65 mg／L,ESR 95 mm／h, BASDAI 评分9．2,BASFI 评分5．5,患者及家属要求重新应用依那西普,在告知风险及填写知情同意书后给予依那西普25 mg,2次／周,皮下注射;3个月后病情达到缓解,依那西普减量为25 mg,1次／周,皮下注射;每月随访 1次,产科胎检监测均正常,依那西普治疗至孕36周,患者症状控制良好,临床评价指标明显改善。2012年6月29日（孕39周）患者顺利产下一健康女婴,新生儿 Apgar 评分10分。     

吉西他滨联合奥沙利铂、甲泼尼龙治疗复发难治性非霍奇金淋巴瘤的疗效

目的 临床观察吉西他滨联合奥沙利铂、甲泼尼龙治疗复发难治性非霍奇金淋巴瘤的近期疗效及毒副作用.方法 32例经正规治疗后复发或难治的非霍奇金淋巴瘤患者,接受吉西他滨1 000 mg/m2,静脉滴注,第1、8天;奥沙利铂100 mg/m2,静脉滴注,第2天;甲泼尼龙80 mg/d,静脉滴注,第1～5天.21 ～28 d为1个周期,化疗2个周期后评价疗效.结果 32例患者均可评价疗效,22例缓解(68.75％),其中完全缓解(CR)7例(21.88％)、部分缓解(PR)15例(46.87％)、稳定(SD)8例(25.00％)、进展(PD)2例(6.25％).常见毒副作用为骨髓抑制、胃肠道反应,无化疗相关性死亡.结论 吉西他滨联合奥沙利铂、甲泼尼龙治疗复发或难治性菲霍奇金淋巴瘤近期疗效较好,毒副作用小,值得临床进一步研究及推广.     

依那西普治疗白塞病的疗效评价

目的 评价依那西普治疗白塞病(BD)的疗效和安全性.方法 26例采用常规治疗无效的活动性BD患者纳入实验.停用所有既往治疗药物,改用依那西普25 mg,皮下注射,每周2次.在基线水平,第2、4、8、12、24周和停用依那西普12周时分别评价临床和实验室指标.结果 依那西普在随访的各时间点对BD多有一定疗效.且以第2周较为显著:包括口腔溃疡、外阴溃疡、结节性红斑、假性毛囊炎和关节肿胀数(P<0.01).4例眼色素膜炎联合局部激素治疗缓解2例;1例回盲部溃疡治疗2个月愈合;4例副睾炎治疗4周全部缓解.红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)在第2周均快速下降(P=0.012,P=0.013).停用依那西普12周时多数患者的评价指标恢复到原有水平.其中,CRP反弹最为显著[(481±312)mg/L与(549±267)mg/L,P=0.013],但关节肿胀数[(0.65±1.09)与(0.31±0.60),P<0.01]无明显复发.结论 依那西酱对BD皮肤黏膜病变疗效确切、快速;对关节炎、眼炎、副睾炎和结肠溃疡也有一定有效.     

糖皮质激素治疗小儿难治性支原体肺炎的疗效观察

目的探讨甲泼尼龙联合阿奇霉素与三代头孢菌素治疗小儿难治性支原体肺炎的临床效果。方法选取2011~2013年我院收治的难治性支原体肺炎患儿200例,随机平均分为两组,对照组以阿奇霉素联合头孢地嗪治疗,观察组加用甲泼尼龙治疗。结果治疗完成后观察组患儿治愈率与有效率均明显高于对照组(P0.05),各项临床症状与体征消失的时间均相比对照组明显缩短(P0.05)。结论甲泼尼龙联合阿奇霉素与第三代头孢菌素能够有效控制小儿难治性支原体肺炎的临床症状,提高治疗有效率。     

第498例——皮疹、发热、肾小球肾炎

患者男性, 50岁。以紫癜样皮疹起病, 继而出现发热、乏力、血尿, 血小板减少(96×109/L), 血肌酐83.7 μmol/L, 补体C3 0.593 g/L, 补体C4 0.072 g/L, 抗核抗体胞浆型1∶80, 抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子阳性, 血培养阴性, 超声心动图未见赘生物, 胸部CT未见感染提示。病初诊断结缔组织病, 予泼尼松60 mg每日1次、环磷酰胺100 mg每日1次治疗, 最高体温降至38.5 ℃, 复查血肌酐升高至113 μmol/L, 予甲泼尼龙40 mg每12小时1次静脉输液、环磷酰胺0.6 g每周1次静脉输液强化治疗, 体温正常(37.3 ℃以下), 血肌酐降至73.7 μmol/L, 序贯口服甲泼尼龙并减量, 减至每日早16 mg晚8 mg后病情多次反复, 遂入北京协和医院进一步治疗。入院后完善病因筛查, 血培养多次回报微小单胞菌, 经食管超声心动图检查见瓣膜赘生物及瓣周漏, 确诊感染性心内膜炎, 予阿莫西林-克拉维酸钾2.4 g每8小时1次静脉输液, 患者体温恢复正常(37.3 ℃以下), 出院观察, 后外院行瓣膜置换术后病情好转。     

甲泼尼龙冲击联合丙戊酸钠治疗儿童睡眠期癫痫性电持续状态的临床研究

目的探讨甲泼尼龙冲击联合丙戊酸钠(VPA)治疗儿童睡眠期癫痫性电持续状态(ESES)的临床疗效及对患儿认知功能和脑电图的影响。方法选取我院2015年2月—2017年2月收治的86例ESES患儿,采用随机数字表法分为对照组和观察组,各43例。对照组采取VPA治疗,观察组在对照组基础上加用甲泼尼龙冲击治疗。记录并比较两组临床疗效,治疗前后认知功能、脑电图疗效及不良反应发生情况。结果治疗6个月后,观察组临床总有效率与脑电图总有效率分别为95.3%与90.7%,较对照组(72.1%与69.8%)均明显升高(P0.05或P0.01)。治疗6个月后,两组操作智商(PIQ)、言语智商(VIQ)、全量表智商(FIQ)分值较治疗前均显著升高(P0.01),且观察组升高程度较对照组更显著(P0.01)。结论甲泼尼龙冲击联合丙戊酸钠治疗儿童睡眠期癫痫性电持续状态能有效改善患儿认知功能和脑电图,疗效显著且安全可靠。     

霉酚酸酯联合激素及拉米夫定治疗乙肝相关性肾炎的观察

目的观察霉酚酸酯(MMF)联合甲泼尼龙、拉米夫定治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的疗效及安全性。方法选出1999-01～2004-01中山大学附属第三医院24例乙型肝炎病毒相关性肾炎达到肾病综合征诊断标准的患者,给予霉酚酸酯1.0～1.5g/d联合甲泼尼龙0.4mg/(kg·d)及拉米夫定0.1g/d治疗6个月,每2周复查尿常规、尿蛋白定量、血常规、血清白蛋白、肝肾功能、HBV-DNA定量。结果治疗后9例完全缓解,11例部分缓解,4例无效。所有患者治疗后未出现明显肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应,未发现病毒复制增加。结论MMF联合甲泼尼龙、拉米夫定治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎有效。     

英夫利西单抗治疗韦格纳肉芽肿气道受累一例

患者女,37岁,因"咯血8年,咳嗽、气急1年,加重1周"于2009年7月15日入院.患者8年前因"大咯血"在当地医院行肺部CT检查示双肺多发结节,后相继出现眼睑肿胀、听力下降、鼻塞及嗅觉丧失,头颅磁共振检查示眶内及鼻腔多发软组织肿块,先后行"眶内肿块、鼻腔肿块活检术"共8次,均提示"肉芽肿性炎".7年前出现四肢多发性紫癜样皮疹伴关节伸面皮肤溃破,皮肤活检病理符合韦格纳肉芽肿,给予"甲泼尼龙+环磷酰胺"治疗,期间因病情反复曾给予甲泼尼龙500 mg冲击治疗2次,环磷酰胺1.0 g冲击治疗数次,后给予"泼尼松10 mg/d"维持.入院体检:生命体征稳定,右侧眼睑肿胀,可触及一蚕豆大小硬结,质硬,无压痛,鞍鼻,嗅觉丧失.     

类风湿关节炎患者甲氨蝶呤治疗失败后的用药策略

甲氨蝶呤(MTX)是目前类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)的一线治疗药物.自20世纪90年代末全球达成共识,甲氨蝶呤是RA联合治疗的基石,强调应早期联合治疗以控制病情进展,防止不可逆的骨破坏.无论是欧洲抗风湿联盟(EULAR)的推荐意见还是近期发布的甲氨蝶呤用药推荐、均提倡将甲氨蝶呤单药而不是甲氨蝶呤联合其他的传统改善病情抗风湿药( DMARDs)作为RA治疗的首选.然而,美国风湿病学会(ACR)指出:根据患者病程和疾病活动度的情况,推荐使用甲氨蝶呤或其他DMARDs单药或者甲氨蝶呤联合其他DMARDs进行治疗.对于甲氨蝶呤治疗疗效不佳的患者,使用肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)联合甲氨蝶呤治疗的有效性是明确的;但对于甲氨蝶呤治疗疗效不佳患者,联合使用DMARDs和甲氨蝶呤的有效性证据还不是很强.迄今为止,美国、欧盟和世界许多国家要求:除非2种或多种DMARDs治疗RA失败后再开始考虑TNFi治疗.挪威通常要求那些有中、高度疾病活动度的患者以及对甲氨蝶呤治疗反应不佳的患者在接受DMARDs治疗失败后再行TNFi治疗.