护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，护理记录中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题，稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。因此，临床护士必须明确自己的责任，规范护理记录书写，避免潜在性法律问题发生，维护自己和他人的合法权益。     

表格式焦点记录法的护理书写方式

1998年～2000年，我在新加坡樟宜综合医院进修2年，深深体会到其护理书写方式一表格式焦点记录法(Focus Charting)的简明扼要，值得推广。现介绍如下。     

护理焦点记录法

护理记录是护理书写中的重要组成部分。为了与护理同行共同探索符合我国实情的护理记录模式,达到：记录可靠、及时、准确、用护理术语;病情描述确切、简要、重点突出;体现护理诊断和护理过程,层次分明之要求,笔者将赴香港学习收集的护理记录方式之一“护理焦点记录法”进行综合整理,以供借鉴。试图解决整体护理模式书写的几个问题：护理人员能减少书写时间且避免重复;符合护理程序,使护理过程中有价值的部分呈现出来,即能记录护理诊断（１２８种）及其以外的病人之护理问题、实际护理过程和对病人重要的健康教育内容;体现病人个体动态变化情况和护理的连续性;适用于各个护理专科甚至任何护理机构,节省印刷护理计划的开支。当前我国护理界正为寻求一个好的护理记录方法而困扰,“护理焦点记录法”,不失为一种可参考的选择。     

临床护理记录中存在的问题分析与对策

本文就近年我科在临床护理记录中存在的问题进行分析提出防范对策，保正护理记录的书写质量。降低护士的职业风险。     

护理记录缺陷中潜在的法律问题探讨

目的 提高护理记录书写质量和法律效应，有效维护护患双方的合法权益。方法随机抽取106例死亡患者病历中的护理记录，按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》等相关法规进行分析评价。结果护理记录涂改6例、代替签名2例、整页重抄4例、相符性缺陷9例、有病情记录无针对性护理措施及告知记录21例、执行错误或不合法的医嘱5例、执行医嘱签名时间与具体执行时间不一致5例、单位时间内输入液量与医嘱滴速不符18例。结论加强书写基本功训练，规范护理书写行为，严格质控管理，才能使护理记录更为规范、合法和适应法律的要求。     

护理记录书写中的问题分析及对策

新的《医疗事故处理条例》的实施，明确规定了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理质量，加强自我防护意识，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，是护理部面临的一项迫切的工作。我院自2004年7月，开始实行新的护理记录书写，结合出院护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策，以达到提高护理记录质量，防范医疗纠纷的目的。     

护理记录书写中存在的问题及其对策

目的 探讨提高护理记录书写质量的方法。方法 对我院2002年12月～2003年4月2931份病历中护理记录部分的内容进行评审和分析。结果 有2681份护理记录存在问题被扣分，扣分率达91．47％。结论 提高护理记录书写质量迫在眉睫，增强护理人员的责任感和法律意识，规范书写标准，是提高护理记录质量的根本保证。     

护理记录中潜在的法律问题及防范措施

探讨现阶段护理记录中存在的缺陷，从医院病案室随机抽取住院7d以上的各科出院病人护理记录720份，由护理部组织质控检查组进行终末质量评价。结果720份护理记录存在缺陷的有101份，占14．03％，存在缺陷135处，针对潜在的法律问题，提出相应的防范措施。     

护理记录中存在的潜在法律问题

护理记录反映了护士在观察、处置患者过程中的行为，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载。是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，因此护理记录不仅要求文字清晰，表达准确，还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。同时，也要反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。护理记录作为客观资料必须客观、真实、准确、及时、完整。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

表格式护理记录存在的问题及整改措施

护理记录是护士对护理对象进行护理观察和护理操作的真实记录,是病历的主要组成部分,记载了患者治疗及护理的过程,反映了患者病情变化,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据[1].为适应《医疗事故处理条例》中“患者有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷,我院护理部狠抓护理记录书写质量,成立了护理记录书写督导组,每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查,以提高质量.现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出整改措施.     

直接记录法在护理记录中的运用体会

护理文件是护士对病人所进行的一系列护理活动的真实反映。从2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以后，护理工作也面临了新的挑战，体温单、医嘱单、护理记录单已成为病例的重要组成部分，具有一定的法律效力，是护方举证的重要资料，所以必须做到护理文书的记录证据化。     

焦点记录法在护理记录中的运用体会

通过采用焦点记录法，改变了原有的护理记录模式。既节省了护理书写的时间，减少了护理记录的页数，又能反映护理程序思维和全面真实体现护理活动，同时使护理记录更具有法律效力．     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

护理记录是医疗文书的重要组成部分，也是有效的法律依据。通过对我院183份护理记录单进行分析，找出存在问题，并总结出应对措施。以提高护理人员的书写能力，提高护理记录质量。减少因护理记录引起的纠纷。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

通过对护理记录书写中存在问题的客观分析，提出相应对策。认为强化护理人员法律意识，加强护理人员综合素质的培养，增加护士配置，加大质量监控力度，可有效提高护理记录书写质量，保证护患双方的权益。     

当前护理记录存在的问题与对策

随着国家法制的日趋完善,医疗卫生环境发生了重大变化.2001年12月6日最高人民法院颁布了"举证责任倒置",2002年9月1日<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)正式实施.     

儿科护理记录存在的问题及对策

儿科护理记录是儿科护士在护理活动过程中记载患儿接受治疗护理的全过程，体现了患儿病情的变化，具有重要的法律意义。对解决医疗护理纠纷有不容质疑的举证作用，所以规范儿科护理记录的书写，对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高儿科护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义。     

护理记录中潜在的法律责任问题及防范对策

根据对目前护理记录书写质量检查结果及分析，指出护理记录中存在着记录不能反映病人真实情况、护理人员法律意识淡薄等问题。提出了要加强专科知识培训、建立专科疾病观察指引、开展护理记录书写研讨与点评，强化法律意识等对策。     

1476份护理记录的存在问题及对策

目的 了解护理记录状况,找出存在问题,采取有效对策,提高护士书写水平.方法 随机抽查各科出院存档病历1476份,由专人进行质量检查分析.结果 护理记录中存在较多问题,包括:未体现护理措施的实施,特殊检查及用药后未反映,缺乏连续动态追踪记录,相同过程重复记录,出院指导内容较模糊.结论 必须采取多种措施提高护理记录的质量.