小肝移植物与小肝综合征

小肝移植物和小肝综合征是限制成人活体肝移植进一步应用的重要因素。小肝移植物是指移植物与受者质量比小于0.8%或移植物体积与受者标准肝体积比小于40%。小肝综合征是指移植物不能满足受者的功能需要,引起肝功能障碍,包括凝血病、腹水、长期胆汁淤积和脑病,甚至伴有肺功能衰竭和肾功能衰竭,如果不行再次肝移植常会导致受者死亡。小肝综合征的发生与多种因素有关,如移植物大小、潜在病变、再生能力、流入道、流出道情况,受者病情轻重等。门静脉过度灌注、静脉病变、肝动脉缓冲效应在小肝综合征早期和晚期的临床和组织病理学表现中起重要作用。小肝综合征的防治措施,主要集中在两个方面:选择更大的移植物和进行门静脉压力和血流的调控。门静脉压力和血流的调控,可能是成功采用更小移植物进行成人活体肝移植的关键所在。     

应用尸体静脉移植物重建成人右半肝活体肝移植肝静脉

目的:探讨尸体静脉移植物在成人间右半肝活体肝移植肝静脉重建中的应用价值。方法:对我院器官移植研究所2007年6月至2008年1月收治的9例成人间右半肝活体肝移植病例,采用在4℃UW液中保存7 d 以内的尸体静脉移植物重建供肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉粗大属支以及右肝下静脉,回顾分析相关资料,总结处理经验。结果:利用尸体静脉移植物重建肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉以及右肝下静脉流出道的例数占同期实施的成人间活体肝移植的81.8%(9/11),其中架桥重建1支肝静脉6例,架桥重建2支肝静脉2例,架桥重建3支肝静脉1例。9例患者中,1例患者术后14 d死于肾功能衰竭和肺部感染,超声检查血流通畅,未发现架桥静脉血栓,余8例患者术后随访9～15个月,架桥肝静脉累计通畅率为:3个月72.7%(8/11)、6个月54.5%(6/11) 和9个月36.5%(4/11),移植肝脏再生均衡,右肝端面Ⅴ或Ⅷ段无明显充血和肝萎缩坏死,肝功能正常。结论:采用在4℃ UW液中保存7 d以内的尸体静脉移植物重建肝Ⅴ、Ⅷ段肝静脉粗大属支以及右肝下静脉是一种简单、安全和有效的成人间右半肝活体肝移植肝静脉重建方法。     

活体肝移植肝中静脉的重建

活体肝移植是由健康人切取部分肝组织做为供肝进行肝移植的一种方法。近年来研究发现,采用不包括肝中静脉干的右半肝移植,如果不重建肝中静脉,移植后会引起肝中线右侧附近的肝段（V5和V8）淤血。反过来,重建肝中静脉就能有效减少肝静脉淤血的区域。如果含肝中静脉右半肝供肝,特别是供体残肝体积〈35%时术后发生肝功能衰竭的可能性很大。因此,既要避免小肝综合征和移植物失功,又要确保供体的安全,是成人活体肝移植能否推广的关键。肝中静脉重建是解决这一难题的最好方法之一。     

儿童活体肝部分移植的进展

十年前 ,Strong成功地开展临床首例活体肝部份移植 ,从而开启了儿童活体肝部分移植的新篇章 ,移植数已超过 1 0 0 0例 ,其中发展最迅猛的是日本 ,现其总数已占世界总数的一半 ,居全球领先水平。随着经验的积累 ,儿童活体肝部分移植取得了良好效果的基础上近十年来逐步发展起一种新的肝移植方法 ( 1～ 6) 。现就其现状综述如下。1　儿童活体肝部分移植的现状儿童活体肝部分移植主要在日本、澳大利亚、美国 ,德国、香港等数十家医院开展 ,其中美国和欧洲约占肝移植总数 3%。在日本 ,由于是葛西式肛门空肠吻合术的发源地 ,许多胆道闭锁症患儿…     

超声刀技术在肝肿瘤切除术及活体肝移植术中的应用

目的:观察超声刀技术在肝肿瘤切除术及活体肝移植术中应用的临床效果。方法:回顾性对比采用超声刀技术和未采用超声刀技术在肝肿瘤切除术及活体肝移植术中临床效果差异。结果:采用超声刀技术的肝部分切除术患者组与未采用超声刀技术组的患者相比术中出血量、术后24h引流量明显减少,术后1周天冬氨酸氨基转移酶(ALT)明显降低。结论:超声刀技术在肝肿瘤切除术及活体肝移植术中是一种安全、有效的工具,可进一步推广及运用。     

成人间活体肝移植研究

目的探讨提高成人间活体肝移植存活率的手术方法。方法2005年3月至6月,我院施行了13例成人间右半肝活体肝移植,术中采用了改良的手术技术包括右肝静脉的重建,肝中静脉分支的搭桥,肝动脉搭桥及改进的胆道重建技术。结果全组供体无严重并发症及死亡;受体发生并发症4例．其中包括肝动脉栓塞、胆漏、右膈下脓肿及肺部感染各1例。1例再移植因术后肺部感染,并发多器官功能衰竭（MOF）死亡。13例行右肝静脉与下腔静脉（IVC）直接吻合,其中5例加行右肝下静脉重建．另5例采用自体大隐静脉搭桥行肝中静脉分支与IVC重建,保证了右肝的流出道通畅。移植物与受体重量比（GRWR）为0．72％～1．24％,其中9例〈1．0％,2例〈0．8％,无小肝综合症发生。结论采用改进的手术技术,特别是肝静脉流出道的充分重建可有效的避免小肝综合症,从而使活体右半肝移植成为比较安全的手术。     

肝中静脉解剖在活体肝移植中的应用

目的通过观测20例随即尸肝内肝中静脉的主要形态结构及及其属支在肝内的分布,为活体肝移植提供解剖依据。方法随即选取20例成人尸肝标本,解剖肝中静脉,并进行有关肝中静脉数据的测量,并进行统计学分析。结果20例尸体肝脏中肝中静脉主干为1支型占80%（16/20）,2支型占20%（4/20）。肝中静脉的主干长度：（61.3±17.4）mm,汇入下腔静脉处血管内径：（8.3±1.9）mm,肝外段长度：（6.6±2.1）mm。13例肝中静脉收集肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段静脉血,2例收集肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段静脉血;1例肝中静脉收集肝Ⅳ、Ⅴ段静脉血。结论对肝中静脉清晰的解剖学认识对于包括或不包括肝中静脉的活体肝移植有着重要意义。     

肝中静脉分支重建对活体肝移植中最小供肝质量与受体体质量比的影响

  目的  分析不伴肝中静脉分支(MHVT)重建的活体肝移植(LDLT)患者所需最小供肝质量与受体体质量比(GRWR)。  方法  回顾性分析四川大学华西医院2001年1月至2017年11月完成303例LDLT患者临床资料。应用倾向性评分匹配法(PSM)分析伴或不伴MHVT重建LDLT患者所需最小GRWR。  结果  通过PSM匹配后,MHVT重建和非重建组在术后并发症,小肝综合征,住院时间,肝功能和凝血功能差异无统计学意义,两组间的1年,3年和5年生存率差异有统计学意义,MHVT重建组患者的短期和长期生存率优于未重建组。  结论  对非MHVT重建患者,GRWR应大于0.86%;对MHVT重建患者,GRWR在0.5%~0.6%之间是可接受的。     

活体右半肝移植静脉流出道重建技术的改进

目的 探讨在不包含肝中静脉(middle hepatic vein,MHV)的成人间活体右半肝移植(living donor liver transplantation,LDLT)流出道的重建模式.方法 对我院肝移植中心47例不含MHV成人间活体右半肝移植,其受体流出道重建的临床资料进行回顾性分析.移植肝右肝静脉(RHV)与受体下腔静脉的吻合口成形为"三角形";右肝下静脉(IRHV)与下腔静脉直接吻合,MHV粗大属支即肝Ⅴ段(V5)、Ⅷ段(V8)静脉用大隐静脉搭桥后,分别开口与下腔静脉垂直式吻合.结果 本组供体术后无严重并发症和死亡.受体47例发生并发症9例,其中肝静脉狭窄1例,小肝综合征1例,肝动脉栓塞1例,肠肠吻合口出血1例,胆漏2例,隔下脓肿1例,肺部感染2例.死亡3例,死因为小肝综合征1例,多器官功能衰竭 2例.47有31例重建V5、V8和(或)右肝下静脉,其流出道重建率65.96%(31/47),其中重建1支静脉为36.17%(17/47),重建2只静脉为21.28%(10/47),重建3只静脉为8.51%(4/47).所有病例术后随访2～48月,CT和超声检查1例肝静脉狭窄,4例在7～25d发现血栓,但侧枝循环已建立.结论 采用"多口垂直式吻合" 的方式重建流出道,可保证移植肝的有效静脉回流,预防小肝综合征,减少供体的手术风险.     

大鼠小体积肝移植肝动脉重建的意义探讨

目的:探讨肝动脉重建在大鼠小体积肝移植中的意义?方法:采用改良二袖套法建立大鼠40%小体积肝移植模型,实验分动脉重建组和动脉未重建组,观察1周生存率,并于术后1?2?4?7天检测肝功能?移植肝组织学变化和免疫组化法检测肝细胞的增殖细胞核抗原(PCNA)?结果:动脉重建组1周生存率为66.7%,动脉未重建组1周生存率为50.0% (P > 0.05)?丙氨酸氨基转移酶(ALT)和总胆红素(TB)术后第1天即开始明显增高,第2天达高峰,以后逐渐降低,动脉未重建组和动脉重建组各时间点相比较,TB第2?7天高于动脉重建组,ALT第2?4天高于动脉重建组,差异有显著性(P < 0.05)?动脉重建组术后中央静脉及肝窦扩张程度相对较轻,可见较多二倍体和多倍体肝细胞?PCNA表达于术后第2天最高,动脉重建组术后第1天的移植肝细胞PCNA阳性表达率高于动脉未重建组,而术后第7天移植肝细胞PCNA阳性表达率低于动脉未重建组,差异有显著性(P < 0.05)?结论:肝动脉重建可明显改善大鼠小体积移植肝的功能,促进移植肝的再生,有效地保护移植肝的组织学结构,减轻术后移植肝的组织学改变,动脉化模型术后早期增殖较静脉化模型活跃?     

Current status of adult-to-adult living donor liver transplantation: surgical techniques and innovations

In response to critical organ shortage, transplant surgeons have utilized living donors in an attempt to decrease the mortality rate associated with waiting on the liver transplant list. Although the surgical techniques were first utilized clinically 15 years ago, the application of living donor liver transplantation （LDLT） has been somewhat limited by the steep learning curve associated with developing a program. Clinical success with LDLT in children was realized early, but the application of the techniques to adult patients has only occurred more recently. This procedure is now widely applied to adult recipients, with many technical improvements.     

Hepatic venous outflow reconstruction in adult right lobe living donor liver transplantation without middle hepatic vein

Background It is difficult and challenging to reconstruct hepatic venous outflow in adult right lobe living donor liver transplantation (LDLT) without the middle hepatic vein (MHV). Excessive perfusion of the portal vein and venous outflow obstruction will lead to acute congestion of the graft, ultimately resulting in primary nonfunction. Although various reconstruction patterns have been explored in many countries, there is currently no clear consensus. In this study we describe a technique to prevent “chocking” of the graft at the outflow anastomosis with the inferior vena cava (IVC) in LDLT using right lobe graft without the MHV. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data from 55 recipients undergoing LDLT using right lobe grafts without the MHV or reconstruction of hepatic venous outflow. The donor’s right hepatic vein (RHV) was anastomosed with a triangular opening of the recipient IVC; the inferior right hepatic vein (IRHV), if large enough, was anastomosed directly to the IVC. The great saphenous vein (GSV) was used for reconstruction of significant MHV tributaries.Results No deaths occurred in any of the donors. Of the 55 recipients, complications occurred in 6, including hepatic vein stricture (1 case), small-for-size syndrome (1), hepatic artery thrombosis (1), intestinal bleeding (1), bile leakage (1), left subphrenic abscess and pulmonary infection (1). A total of three patients died, one from small-for-size syndrome and two from multiple system organ failure. Conclusions The multiple-opening vertical anastomosis was reconstructed with hepatic vein outflow. This technique alleviates surgical risk of living donors, ensures excellent venous drainage, and prevents vascular thromboses and primary nonfunction.     

术中超声在活体肝移植术中的应用价值

目的探讨术中超声(IOUS)监测在活体肝移植术(LDLT)中的应用价值。方法在活体肝移植手术过程中,运用IOUS技术(灰阶超声和彩色多普勒血流显像)检查26例供体和受体的肝脏实质及血管状况,观察肝内异常回声的大小、轮廓和血供,纪录肝静脉的解剖信息。手术结束前,对所有重新吻合的血管进行灰阶超声和彩色多普勒血流显像检查。结果经IOUS检查,术中明确1例供体肝内实质性占位;确认13例供肝肝中静脉及5例术前CT发现的直径0.5cm以上的供体副肝静脉;为1例改变术前确定的手术方式提供依据;诊断1例受体肝动脉狭窄。结论在LDLT术中运用IOUS可有效评估移植供、受体肝脏实质和血管解剖状况,对选择最佳肝脏切面具有指导作用,并可为改变手术方式提供一定的参考依据。     

犬活体肝移植的应用解剖学研究

目的 观察家犬肝脏的解剖学特点,为犬活体肝脏移植实验研究奠定基础.方法 健康本地家犬12例,活体和离体进行肝脏解剖学观测.结果 家犬肝脏重量、体积与体重成正相关,根据体重(kg)可较准确估计肝脏重量(g)和体积(cm3),回归方程式分别为:①Y =231.73+ 16.67X,R2=0.87,②Y=56.52+0.91X,R2=0.94;家犬肝脏分为七叶,其中左外侧叶、左中叶和乳状突各占全肝比例分别为(30.02±1.07)％、(15.05±0.59)％和(2.84±0.14)％.结论 犬与人肝脏管道系统大致相近,变异较少见,是建立大动物活体肝移植模型较理想的动物之一.     

含肝中静脉的成人间右半肝活体肝移植

目的探讨成人间含肝中静脉右半肝活体肝移植的可行性及临床效果。方法回顾性分析我院2007年2~11月完成的30例含肝中静脉的成人活体右半肝移植的资料,观察临床效果。结果右半肝供肝重量为540~1 058 g(中位数708 g),供者残肝体积均大于全肝体积的30%。供、受者围手术期无死亡。供者发生并发症4例(13.3%),受者发生并发症7例(23.3%),均治愈。术后对供、受者随访2~8月(中位数5月),随访期间供者无死亡,1例(3.3%)受者术后4月死于曲霉菌感染。结论含肝中静脉的成人间活体右半肝移植供者是安全的,受者临床效果满意。     

钆贝葡胺增强胆道成像和磁共振胆道水成像对活体肝移植术后胆道并发症的诊断价值

目的对比钆贝葡胺增强胆道成像(CE-MRC)和磁共振胆道水成像(T2WI-MRC)对活体肝移植术后胆道并发症的诊断价值。方法 56例活体肝移植术后,均行CE-MRC和T2WI-MRC,对比其对活体肝移植术后胆道显示及胆道并发症的诊断价值,所有诊断均经临床证实。结果 56例患者,MRC水成像53例(94.64%)胆道显示良好,增强胆道成像46例(82.14%)胆道显示良好,胆道显示水成像优于增强胆道成像,差别具有统计学意义(χ2=4.264,P<0.05)。胆道狭窄27例,MRC水成像准确诊断21例(77.78%),增强胆道成像准确诊断26例(96.30%),胆道狭窄诊断增强胆道成像优于水成像,差别有统计学意义(χ2=4.103,P<0.05)。结论 T2WI-MRC和CE-MRC诊断活体肝移植术后并发症联合应用效果更佳。     

内镜下多塑料支架置入治疗活体肝移植术后胆管狭窄

目的探讨内镜下多塑料支架置入治疗活体肝移植术后胆管狭窄的安全性与长期疗效。方法 2005年6月至2012年6月,共31例活体肝移植术后胆管狭窄患者接受内镜逆行胆胰管造影(ERCP)及多塑料支架置入治疗,记录内镜治疗技术成功率和ERCP相关并发症,对患者进行随访并观察支架维持时间、狭窄消除率和狭窄持续消除率。结果 ERCP证实单纯胆管吻合口狭窄22例,胆管吻合口狭窄合并胆漏9例。27例成功置入塑料支架,内镜治疗技术成功率为87.1%(27/31)。ERCP并发症包括急性胰腺炎1例,急性胆管炎2例,支架部分移位2例,无操作相关死亡发生,支架中位维持时间为9.6个月,狭窄消除率为95%(19/20),狭窄持续消除率为88.2%(15/17;随访5～43个月,中位随访期38个月)。结论内镜下多塑料支架置入治疗活体肝移植术后胆管狭窄是安全、有效的方法,其长期疗效满意,可成为活体肝移植术后胆管狭窄的一线治疗方法。