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一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后,特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查,从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题,现就其问题提出相应的对策,具体办法如下。 相似文献
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我院自2002年开始书写一般患者护理记录,在书写过程中,曾遇到过不少问题,通过不断总结经验,认真改进,护理记录书写质量有了很大提高。现将我们的书写体会介绍如下。认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件,转变观念,提高认识《医疗事故处理条例》及配套文件规定了“一般患者护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对一般患着住院期间护理过程的客观记录”,“护理记录是作为住院病历的部分……”。通过学习和讨论,我们认识到,护理记录的客观性反映患者病情变化的动态过程,护士在书写记录时,要认真观察病情,分析护理措施的效果,注意观察病情的… 相似文献
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护理记录是指护士根据医嘱与病情对患者住院期间护理过程的客观记录,包括一般性项目资料与病情观察情况,护理措施和效果,是住院病历的客观资料。为了更全面的记录病人治疗护理过程和动态反应病情变化,在临床工作中,护理人员要用较多的时间和精力书写护理记录,耗费大量护士为病 相似文献
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一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求. 相似文献
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护理记录中存在的问题及对策 总被引:5,自引:0,他引:5
20 0 2年 8月 ,卫生部护理中心在《医疗事故处理条例》学习班中 ,对规范护理文书书写进行了专题讲座 ,特别讲解了护理记录在法律举证中的重要性 ,将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录只是针对危重和抢救病人 ,它只涉及少数患者。而新增的一般患者护理纪录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。其对象是除危重和抢救以外所有的一般住院病人。危重患者护理记录多年来长期应用于临床 ,每个护理人员都熟知它的重要性及书写方法 ,而一般患者护理记录是针对《医疗事故处理条例》中的反举证… 相似文献
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一般患者护理记录存在问题及改进对策 总被引:1,自引:0,他引:1
梁月华 《右江民族医学院学报》2005,27(3):424-425
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1]。书写记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。我院为适应新的《医疗事故处理条例》实施,于2003年4月新增加“一般患者护理记录”,并制定书写具体的要求和检查标准,实行院科二级质量监 相似文献
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2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写规范(试行)》对护理记录提出了新的要求。明确规定:护理记录是指护士根据医嘱和病情观察对患者住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察情况,护理措施和效果。对这一新的要求,我院护理部对精神科护理记录书写内容作了具体规定,使护理记录的内容符合新的要求。 相似文献
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<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录 相似文献
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急诊留观病人的急、重和周转快,给护理记录增加难度,稍有不慎,极易引起法律纠纷,因此,提高护理人员的法律意识,重视护理文件的书写至关重要。本文就我科从2005年7月至今对急诊留观病人一般护理记录和危重患者护理记录中存在的问题及书写体会总结如下:1存在问题1.1内容记录不全或无记载新入院患者的生命体征、入院方式未记录;记录完毕护士未签名;留观患者输液完毕未记录时间而予出院等。1.2护理记录不准确由于急诊留观病人在观察室停留时间短而护士又忙于治疗或抢救时,对期间患者出现的病情变化和采取的护理措施未能及时记录,以至病人出院或… 相似文献
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护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,分为一般护理记录和危重护理记录.[1]自2002年9月1日<医疗事故处理条件>实施后,护理记录作为病历的一个重要组成部分和法律依据和护患双方举证的依据.但在实际工作中,护理人员对护理文件记录书写的重视程度不够,现将其存在问题进行分析,报告如下. 相似文献
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随着社会的进步,人们的法律意识和自我保护意识不断增强,病人有复印病历的权利。护理记录是病历中的重要组成部分,是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间过程的客观真实记录。随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)实施之后,护理记录从内容到形式面临着许多新问题,为适应新形势,结合现阶段护理记录中的问题谈谈护理管理。1现阶段护理记录中存在的问题1.1对护理记录质量的重要性认识不足:《广东省医疗机构有关护理文书书写内容及要求》规定:只要是住院、留观病人,不管病情轻重都要有护理记录记载。病人在住院、留观期间护士必须根据… 相似文献
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护理记录是护理人员对患者病情的观察和实施护理措施的原始文字记录,它是临床护理工作的重要组成部分,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。住院病案首次护理记录是护理病历的一部分,是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者人院后4小时内完成。住院病案首次护理记录提供了患者的基本情况,是制定护理计划的依据,同时要求护士履行告知义务。包括病区环境、有关规章制度、注意事项、经管医生及护士,帮助病人熟悉环境和促进护患沟通有积极的作用。 相似文献
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住院病案首次护理记录是护理病历的一部分,是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成[1]。住院病案首次护理记录提供了病人的基本情况,是制定护理计划的依据,同时要求护士履行告知义务,包括病区环境、有关规章制度、注意事项、经管医生及护士,帮助病人熟悉环境和促进护患沟通都有积极的作用。住院病案首次护理记录单为表格式,主要包括科室、床号、病案号、病人姓名、年龄、门(急)诊诊断、既往史、药物过敏、皮肤状况、饮食、睡眠、大小便、专科情况、告知内容、护士签名、时间。有药物过… 相似文献
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护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时,护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实,准确,及时,完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项: 相似文献
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郑福芹 《菏泽医学专科学校学报》2006,18(1):74-75
护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重… 相似文献
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护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.主要内容是病情观察情况、护理措施和效果,作为一项客观资料纳入病历,是重要的法律文书.然而,由于患者护理记录的书写在目前没有规范的格式,因此,如何提高护理记录质量,使护理记录更客观、真实、及时、准确、完整,这无疑对我们护理人员提出了更高的要求.然而,在实际工作中还存在着许多问题,需要我们不断的完善.现结合我们科护理记录中存在的问题进行分析并提出相应的对策. 相似文献