Prävention thromboembolischer Komplikationen in der Unfallchirurgie durch Dosisanpassung von niedermolekularem Heparin anhand TAT- und D-Dimer-Werten

Zusammenfassung Bei unfallchirurgischen Patienten tritt in bis zu 40% eine tiefe Beinvenenthrombose auf. Das individuelle Risiko kann kaum kalkuliert werden. 518 unfallchirurgische Patienten mit Prophylaxe durch eine tägliche Einzeldosis eines niedermolekularen Heparins (NMH) wurden präoperativ und bis zu 10 Tage postoperativ in einer prospektiven Untersuchung beobachtet. Sie wurden in 2 Gruppen unterteilt: Gruppe I mit Hüft- und Oberschenkeloperationen sowie Kniegelenkprothesen und Gruppe II mit Knie- und Unterschenkeloperationen. Bestimmt wurden Thrombin-Antithrombin-Komplex und D-Dimer. Eine 2. Dosis NMH wurde bei Überschreiten des D-Dimer-Cut-off-Wertes verabreicht. Bei sonographischem Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) wurde diagnostisch immer eine Phlebographie angeschlossen. Es wurden 5 Thrombosen (Gruppe I: n=4, Gruppe II: n=1) ohne Embolien festgestellt. TAT und D-Dimer waren in Gruppe I signifikant höher als in Gruppe II (p<0,0005); 100 Patienten, davon 79 aus Gruppe I, wurden mit einer 2. Dosis NMH angepasst. Die höchste Sensitivität und Spezifität für einen täglichen Cut-off-Wert wurde für Tag 4 bestimmt. Nach individuellem Monitoring von Gerinnungsparametern zeigt sich das Thromboserisiko im Vergleich mit aktuellen Daten der Literatur niedrig.     

194. Zur Funktion des thorakalen Magens: Pyloroplastik oder nicht?

Zusammenfassung 11 Patienten mit einer distalen Resektion des Oesophagus und einer Oesophagogastrostomie in Höhe der Trachealbifurkation (n = 5) und einer transabdominalen subtotalen Oesophagektomie ohne Thoracotomie (n = 6) wurden untersucht. Es wurden keine Drainageoperationen ausgeführt. 6 Patienten hatten ein Plattenepithel-, 3 ein Adenocarcinom des Oesophagus, 2 ein Kardiacarcinom. Die Patienten wurden endoskopisch bis zu 8mal untersucht, jeder Patient hatte mindestens ein postop. CT, 4 Patienten wurden 24 h pH-metriert. 7 Patienten hatten eine Oesophagitis, 5 eine Gastritis. Obwohl die Mehrzahl der Patienten Speisereste im Magen zeigte, wurde bei keinem tumorfreien Patienten eine Magenausgangsstenose beobachtet. Eine primäre Drainageoperation des Magens halten wir daher für nicht indiziert.     

Moderne Bildgebung bei Lebermetastasen kolorektaler Tumoren

Zusammenfassung Die modernen Schnittbildverfahren Sonographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie sowie die Positronenemissionstomographie wurden in den letzten Jahren kontinuierlich weiterentwickelt und verbessert. Bei Patienten mit kolorektalen Tumoren stellt die Mehrzeilencomputertomographie derzeit das Verfahren der Wahl für die präoperative Diagnostik und die Nachsorge dar. Die Mehrzeilencomputertomographie ist deutlich schneller als die Einzeilencomputertomographie und ermöglicht eine ausgezeichnete dreidimensionale Darstellung der Leberanatomie und der Tumorvolumetrie. Die Magnetresonanztomographie unter Verwendung von modernen Geräten und leberspezifischen Kontrastmitteln ist die genaueste Technik für die Detektion und Charakterisierung fokaler Leberläsionen und sollte für die präoperative Abklärung aller potenziell resektabler Patienten eingesetzt werden. Die Ganzkörperpositronenemissionstomographie bzw. PET/CT ist besonders wertvoll in der Detektion extrahepatischer Tumormanifestationen, wodurch sie in bis zu 20% aller Patienten das therapeutische Konzept ändern kann.     

95. Hiatushernie und Refluxkrankheit — Langzeitergebnisse nach Fundoplicatio und Konsequenzen bei Therapieversagern

Zusammenfassung 257 Patienten mit zwischen 10 und 20 Jahren (median 15,1 J.) zurückliegender Fundoplicatio wegen primärer Refluxkrankheit wurden mittels Fragebogen über ihre Beschwerden befragt. Dabei konnten die Angaben von 163 Patienten ausgewertet werden. Ergebnisse: 21,4% der Patienten haben Refluxbeschwerden, die Hälfte davon (9,8%) benötigt eine medikamentöse Therapie. Nebenwirkungen der Fundoplicatio sind häufig: Dysphagie in 28,2%, gas-bloat bei 50,3% der Patienten. Gemäss den Visick-Kriterien findet sich ein Visick-Grad I und II für 75,5%, III für 17,2% und IV für 7,4% der Patienten. Die diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen bei Therapieversagen werden diskutiert.     

181. Die Wertigkeit postoperativer CEA-Kontrollen für die chirurgische Therapie des rezidivierenden colorectalen Carcinoms

Zusammenfassung Im Rahmen unseres Nachsorgeprogrammes wurde die Sensitivität des neuen Tumormarkers CA19-9, der ein anderes Epitop der Tumorzelle colorectaler Carcinome erfaßt, verglichen mit der des CEA. Die Treffsicherheit (n= 115 Patienten) lag bei der Erkennung von Fernmetastasen mit 57% eindeutig unter der des CEA mit 85%; war jedoch gleich beim Nachweis von Lokalrezidiven mit je 50%. Da unterschiedliche Patienten erfaßt wurden, erhöhte sich die Nachweisrate durch die Simultanbestimmung auf 75%. Um eine endgültige Aussage über den Wert von CA19-9 treffen zu können, ist aber eine größere Patientenzahl erforderlich.     

208. Risikofaktoren in der Behandlung von Tibiakopffrakturen

Zusammenfassung Von 163 Patienten, die zwischen 1976 and 1980 wegen einer Tibiakopfraktur behandelt wurden, konnten 43 Patienten nachuntersucht wurden (18 Operationen und15 konservative Behandlungen). Komplikationen wurden in Relation gesetzt zu Risikofaktoren, wie Fragmentdislokation, Spongiosaplastik and Art der Fraktur. Bei den operierten Patienten mit Fragmentdislokation war dieArthroserate annähernd gleich hoch (4/15) wie nach konservativer Behandlung (5/14). Nach konservativer Behandlung resultierte eine höhere Osteoporoserate (7/14, nach Operation 4/15). Hinsichtlich derAusbildung einer Gelenkstufe profitierten die operierten Patienten eindeutig. Der ausgiebigen Unterfütterung mit Spongiosa kommt eine wesentliche Bedeutung zu. Die Infektrate lag im Gesamtkollektiv (Op.) bei 9% (6/63), davon waren vier Frakturen ursprünglich offen.     

Transanale endoskopische Mikrochirurgie beim pT1-Low-risk-Rektumkarzinom

ZusammenfassungHintergrund Anhand der Langzeitverläufe von Patienten mit einem pT1-Low-risk-Rektumkarzinom wurde das Auftreten von Lokalrezidiven und der mögliche Zusammenhang mit der Tiefe der Submukosainfiltration analysiert.Patienten und Methoden 40 Patienten mit einem pT1-Karzinom des mittleren und oberen Rektumdrittels wurden mittels transanaler endoskopischer Mikrochirurgie (TEM) lokal reseziert. Alle Karzinome entsprachen den Low-risk-Kriterien G1/G2 und wurden R0 reseziert. Die Follow-up-Quote betrug 100%, bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5,4 Jahren.Ergebnisse Zwei Patienten (5%) entwickelten ein Lokalrezidiv nach 14 bzw. 18 Monaten, das, jeweils nach neoadjuvanter Radiochemotherapie, kurativ entfernt werden konnte. In der Primärhistologie lag in beiden Fällen eine tiefe Submukosainfiltration (sm3) vor. Ein Patient, primär sm2, ohne Lokalrezidiv entwickelte eine metachrone, singuläre Lebermetastase, die kurativ reseziert wurde. Das Risiko ein Lokalrezidiv zu entwickeln war für die sm3-Tumoren signifikant erhöht (sm1+sm2 vs. sm3, p=0,046).Schlussfolgerung Die transanale endoskopische Mikrochirurgie ist ein gutes Verfahren für pT1-Low-risk-Rektumkarzinome. Die tiefe Submukosainfiltration (sm3) erscheint als ein weiterer High-risk-Faktor für die Entwicklung eines Lokalrezidivs.     

Minimal-invasive Adrenalektomie beim Phäochromozytom

ZusammenfassungHintergrund Bedingt durch die intraoperative Katecholaminsekretion mit hämodynamischen Veränderungen, einem größeren Tumordurchmesser und einer deutlichen Neovaskularisation ist die Adrenalektomie beim Phäochromozytom im Vergleich zu anderen Nebennierenerkrankungen schwieriger und potenziell komplikationsträchtiger. Ziel unserer Studie war die Frage, ob das Risiko intraoperativer kardiovaskulärer Komplikationen durch das minimal-invasive Vorgehen potenziert wird.Patienten und Methodik Im Zeitraum zwischen Februar 1992 und Mai 2005 wurden in unserer Klinik 82 Eingriffe wegen eines Phäochromozytoms bei 71 Patienten durchgeführt. Davon wurden 8 (1) Patient(en) bi-(tri-)lateral adrenalektomiert und bei 2 Patienten erfolgte eine ipsilaterale Rezidivoperation. Eingeschlossen sind 5 weitere Patienten mit Rezidiv nach Erstoperation vor 1992. Sechsunddreißig Eingriffe erfolgten konventionell (transperitoneal n=35, retroperitoneal n=1) und 46 Operationen endoskopisch (transperitoneal n=28, retroperitoneal n=18), davon keine Konversion zum offenen Vorgehen.Ergebnisse Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Operation betrug 45 (24–75) Jahre bei einer Anamnesedauer von 12 (0–180) Monaten. Die offen operierten Phäochromozytome waren mit 5,5 (1–19) cm vs. 3,5 (0,5–8) cm (endoskopisch) signifikant größer (p=0,0011). Patienten mit endoskopischer, insbesondere mit retroperitoneoskopischer Adrenalektomie hatten im Vergleich zum konventionellen Vorgehen intraoperativ höhere systolische und diastolische maximale Blutdruckwerte sowie Spitzen über 200 mmHg (statistisch nicht signifikant). Faktoren mit möglichem Einfluss auf intraoperative hämodynamische Veränderungen waren in der multivariaten Analyse das Geschlecht (p=0,0107), der operative Zugangsweg (p=0,0153), das Patientenalter (p=0,0364) und die Tumorgröße (p=0,0484). Die postoperative stationäre Verweildauer war nach endoskopischer Operation signifikant kürzer (p<0,0001).Schlussfolgerung Die endoskopische Adrenalektomie beim Phäochromozytom ist in der Routine ohne vermehrtes Risiko kardiovaskulärer Komplikationen die Methode der Wahl. Das offene Vorgehen sollte extraadrenalen Befunden oder sehr großen Tumoren mit Malignitätsverdacht vorbehalten bleiben.      

Prim?re und sekund?re freisetzung von interleukin 6 und 8 bei der gestuften polytraumaversorgung

Zusammenfassung Der polytraumatisierte Patient entwickelt wegen der unfallbedingten Kombination aus Schock, Weichteilschaden, Organverletzungen und Frakturen regelmäßig ein systemisches Entzündungssyndrom mit dem Risiko eines Multiorganversagens. Zur Minimierung der Belastung mit proinflammatorischen Mediatoren hat sich daher ein gestuftes Versorgungskonzept polytraumatisierter Patienten mit Primärstabilisierung aller relevanten Frakturen und Weichteilschäden und einer zeitlichen Aufschiebung sekundärer Rekonstruktionen oder Verfahrenswechsel durchgesetzt.Ziel dieser prospektiven klinischen Studie war die Evaluation der durch Sekundäreingriffe verursachten konsekutiven Entzündungsstimulation in Abhängigkeit vom Zeitpunkt ihrer Durchführung. Hierzu wurden die proinflammatorischen Zytokine Interleukin (IL) 8 und IL-6 am Tag vor und nach einem operativen Eingriff in der vulnerablen Phase bis Tag 5 und danach analysiert.Die Auswertung der Plasmaspiegel der Zytokine IL-8 und IL-6 zeigte, daß operative Eingriffe zwischen Tag 2 und 5 eine wesentlich ausgeprägtere proinflammatorische Antwort als Eingriffe ab dem sechsten Tag verursachen. Zwischen dem zweiten und fünften Tag boten postoperativ 14 von 26 Patienten erhöhte IL-8-Werte und neun von 27 erhöhte IL-6-Werte. Im Vergleich hierzu wurden nach dem sechsten Tag für IL-8 nur noch bei fünf von 28 Patienten (p = 0,017) und für IL-6 bei zehn von 30 Patienten erhöhte postoperative Werte festgestellt. Diejenigen Patienten, die außerhalb des gestuftes Versorgungskonzepts als Notfall großen Eingriffen zwischen Tag 2 und 5 unterzogen wurden mußten, hatten signifikant höhere Werte im Multiorganversagen-Score als Patienten mit geplanten kleineren Eingriffen im gleichen Zeitintervall (p = 0,001).Die beobachteten Veränderungen der proinflammatorischen Zytokine IL-8 und IL-6 bestätigen eindrücklich das Konzept der gestuftes Polytraumaversorgung.