Die operative Korrektur des Hallux valgus bei Jugendlichen mit proximaler Metatarsale-Osteotomie und distaler Weichteilrekonstruktion

Zusammenfassung Operationsziel Operative Korrektur des Hallux valgus durch eine laterale Weichteilentspannung, Resektion der Pseudoexostose und proximale Korrekturosteotomie des Os metatarsale I. Indikationen Hallux valgus mit Subluxation des Gro?zehengrundgelenkes. Signifikante Steifigkeit zwischen dem Os metatarsale I und II. Die proximale Osteotomie des Os metatarsale I kann unterlassen werden, wenn der Intermetatarsale-Winkel weniger als 12^o betr?gt. Kontraindikationen Hallux-valgus-Winkel über 50°. Arthrose des Gro?zehengrundgelenkes. Spastisch bedingte Fehlstellung. Operationstechnik Dorsale, interdigitale L?ngsinzision. Weichteildurchtrennung zwischen dem lateralen Sesambein und dem Metatarsale-K?pfchen. Durchtrennung des Ligamentum metatarseum profundum. Inzision der lateralen Gelenkkapsel. L?ngsinzision über der medial gelegenen Pseudoexostose. L-f?rmige Abl?sung der medialen Gelenkkapsel und Resektion der Pseudoexostose. Kapselraffnaht. L?ngsinzision über der Basis des Os metatarsale I. Bogenf?rmige Osteotomie, Stellungskorrektur und Schraubenfixation der Fragmente. Ergebnisse 27 jugendliche Patienten (33 Fü?e) mit einem Durchschnittsalter von 15,9 Jahren wurden im Durchschnitt nach fünf Jahren nachuntersucht. Die subjektive Bewertung ergab bei 30 Fü?en sehr gute, bei zwei Fü?en gute Ergebnisse und bei einem Fu? ein durchschnittliches Resultat. An Komplikationen waren festzustellen: viermal Hallux-varus-Fehlstellung, einmal Bruch des Kirschner-Drahtes und einmal unzureichende Korrektur.     

Hallux valgus

Zusammenfassung Operationsziel Beseitigung der Valgusfehlstellung der Gro?zehe und der dadurch bedingten Beschwerden und Funktionsst?rungen sowie Verbesserung des Aussehens. Indikationen Hallux valgus von mehr als 25° mit Inkongruenz des Metatarsophalangeal-und Tarsometatarsalgelenks ohne degenerative Ver?nderungen, Pseudoexostose am K?pfchen des Os metatarsale I mit lokalen Reizerscheinungen und Schmerzen. Kontraindikationen Arthrose, im Gro?zehengrundgelenk, Durchblutungsst?rungen, akute Entzündungser-scheinungen im Operationsgebiet. Operationstechnik Von einem dorsalen Hautschnitt Durchtrennung der Adduktorsehne am lateralen Sesambein, Durchtrennung des Ligamentum metatarseum transversum profundum, multiple L?ngsinzisionen (Stichelungen) durch die laterale Grundgelenkkapsel und manuelle überkorrektur der Gro?zehe. Mediale L?ngsinzision zur L-f?rmigen Er?ffung des Grundgelenks, Bildung eines proximal gestielten Kapsellappens und Resektion der Pseudoexostose. Bei gleichzeitigem Metatarsus primus varus dritte Inzision und bogenf?rmige Korrekturosteotomie des Os metatarsale I. Retention der Gro?zehe mit einem elastischen Verband nach Naht des verkürzten Kapsellappens. Ergebnisse Von Dezember 1992bis April 1996 wurden 103 Operationen, 66mal, gleichzeitig mit Korrekturosteotomie, durchgeführt. Durchschnittsalter in Gruppe 1 (mit Basisosteotomie) 49 (26 bis 64) Jahre, in Gruppe 2 (ohne Basisosteotomie) 46 (16 bis 65) Jahre, überwiegend, Frauen. Kontrolluntersuchung zw?lf bis 54 Monate, im Mittel 31 Monate postoperativ von 45 Patienten der Gruppe 1 und 18 der Gruppe 2: Hallux-valgus-Winkel in Gruppe 1 von 37,3° auf 15° korrigiert, in Gruppe 2 von 36,4° auf 17,5°; Intermetatarsalwinkel analog von 16,8° auf 7,5°. Komplikationen: zwei tiefe, drei oberfl?chliche Infektionen, zwei Rezidive, eine Gelenkkontraktur. Etwa vier Fünftel der Patienten der Gruppe 1 und etwa zwei Drittel der Gruppe 2 waren sehr oder weitgehend zufrieden.     

Neue Osteosynthesetechnik zur subkapitalen Metatarsal-osteotomie beim Hallux valgus

Zusammenfassung Operationsziel Korrektur der Achsenfehlstellung des Os metatarsale I in allen Ebenen mit einem Osteosyntheseimplantat. Belastungsstabile Osteosynthese. Indikationen Hallux-valgus-Fehlstellung. Kontraindikationen Arthrose im Gro?zehengrundgelenk. Ausgepr?gte Osteoporose. Prim?r chronische Polyarthritis. Operationstechnik Subkapitale modifizierte Chevron-Osteotomie. Stellungskorrektur erst nach der Osteotomie und nicht durch die Osteotomie. Einsetzen einer DC-Halluxspange (dynamische Kompressionsspange) in den Markraum des Os metatarsale I und Verschraubung des Metatarsalk?pfchens mit dem Implantat. Ergebnisse Von 1993 bis 1996 wurden 75 Korrekturosteotomien an 68 Patienten durchgeführt. 72 operierte Fü?e konnten im Zeitraum von einem Jahr und vier Jahren nachuntersucht werden. Der Halluxvalgus-Winkel wurde um durchsnittlich 18° und der Intermetatarsalwinkel um durchschnittlich 6° verbessert. 95% der Patienten waren zurfrieden. über 50% der Patienten konnten bereits nach zwei Wochen Komfortschuhe tragen.     

Spaltfüße mit Hallux varus und Transversalknochen

Zusammenfassung Das Problem 5 5/12 Jahre alter Junge mit Spaltfü?en beidseitig vom Typ II und dadurrch bedingten Problemen beim Kauf und Tragen von Konfektionsschuhen. Die L?sung Am rechten Fu? Resektion eines Transversalknochens und eines Teiles eines Mittelfu?knochens. Fesselung der einander angen?herten Mittelfu?knochen I und III, die den Spalt begrenzen, mit einer überflüssigen Sehnenschlinge. Verschm?lerung des Fu?es nach keilf?rmiger Resektion der Haut und Subkutis. Am linken Fu? keilf?rmige Weichteilresektion aus dem Spalt. Kapselplastik des Gro?zehengrundgelenkes zur Beseitung der Instabilit?t Operationstechnik Am rechten Fu? Resektion des Transversalknochens nach keilf?rmiger Exzision der darüberliegenden Haut und Subkutis. Entnahme einer über die Streck- und Beugeseite des Transversalknochens ziehenden Sehne. Diese Sehne wird subperiostal um den Mittelfu?knochen I und III geschlungen und dient der Sicherung der erreichten Verschm?lerung des Vorfu?es. Am linken Fu? lediglich keilf?rmige Weichteilresektion über dem Spalt. Keilf?rmige Exzision aus der Gro?zehengrundgelenkkapsel zur Beseitigung der Varusposition und Instabilit?t. Ergebnisse Kontrolluntersuchungen nach etwa elf und 13 Jahren zeigten gute funktionelle und ?sthetische Resultate mit normaler Belastbarkeit beider Fü?e.     

Die Deltoideus-Lappenplastik bei der Massenruptur der Rotatorenmanschette

Zusammenfassung Operationsziel Schmerzfreiheit und Wiederherstellung der Schultergelenkfunktion. Indikationen Massenrupturen der Rotatorenmanschette beim jüngeren, k?rperlich aktiven Patienten. Kontraindikationen Omarthrose, Arthritis, Rotatorenmanschetten-Defektarthropathie, L?hmungen oder Funktionsst?rungen des Musculus deltoideus. Operationstechnik Pr?paration eines distal gestielten Muskellappens aus dem anterolateralen Anteil des Musculus deltoideus auf eine L?ge von 5 bis 6 cm. Akromioplastik und Resektion des lateralen Klavikulaendes. Ausgiebige Mobilisation der retrahierten Enden der restlichen Rotatorenmanschette, Tenotomie und Tenodese der langen Bizepssehne. Einschwenken des Muskellappens nach dorsal über den Defektbereich des Humeruskopfes und Vern?hen bis in gesundes Gewebe der Restmanschette. Weiterbehandlung Anlegen einer Thorax-Arm-Abduktionsschiene für vier Wochen mit 60° Abduktion des Armes im Schultergelenk. Geführte Krankengymnastik mit limitierter Flexion bis 90° und Abduktion bis 60° aus der Schiene heraus. Aktive Bewegungen frühestens nach der sechsten Woche. Ergebnisse Nach einem durchschnittlichen Zeitraum von zwei Jahren wurden alle 36 von Oktober 1992 bis November 1996 operierten Patienten nachuntersucht. Es handelte sich um vier Frauen und 32 M?nner im Durchschnittsalter von 52,9 Jahren (39 bis 65 Jahre). Es zeigte sich eine deutliche Schmerzreduktion (siehe Tabelle 3) und eine Verbesserung der aktiven Schultergelenkfunktion. Der Constant Score betrug pr?operativ 30,5 und postoperativ 66 Punkte. Als Frühkomplikationen fanden sich bei zwei Patienten Muskellappennekrosen, die eine Revisionsoperation erforderlich machten. Bei drei Patienten wurde im Verlauf eine Ruptur oder Insuffizienz des Deltoideus-Lappens diagnostiziert. Bei einem Patienten wurde aufgrund persistierender Beschwerden sekund?r eine Schulterendoprothese implantiert. (Komplikationen von sieben Patienten siehe Tabelle 4.)      

Ein nichtbeachtetes Krankheitsbild „Pollex rigidus“

Zusammenfassung Es gibt ein dem Hallux rigidus entsprechendes Krankheitsbild am Daumengrundgelenk, das in der ?tiologie und im Verlauf sich nicht wesentlich von der Erkrankung des Gro?zehengrundgelenks unterscheiden dürfte. Wir m?chten Reizzust?nde der kurzen Muskulatur des Daumenballens, bedingt durch chronische Traumatisierung desselben bei Handarbeitern, als prim?re Ursache anschuldigen; diese Reizzust?nde ?u?ern sich in Kontraktur der Muskeln mit nachfolgender Schrumpfung der ligament?ren und Kapselanteile. Die Kontraktur plus Schrumpfung ist die eigentliche Ursache der Streckhemmung. Die r?ntgenologisch nachweisbaren Ver?nderungen, insbesondere auch die Exostosen, sind sekund?r; sie entstehen infolge der ver?nderten Stellung im Gelenk, und zwar haupts?chlich an den nicht mehr artikulierenden Stellen. Die Stadieneinteilung von Mau für den Hallux rigidus glauben wir für das in Rede stehende Krankheitsbild ohne weiteres übernehmen zu k?nnen, und unter Anlehung an die Namengebung beim entsprechenden Krankheitsbild der Gro?zehe schlagen wir für das oben umrissene Krankheitsbild den Namen „Pollex rigidus“ vor.     

Das Coecumreservoir

Zusammenfassung. Die Rekonstruktionsmethodik nach Resektion intestinaler Hohlorgane gibt noch immer Anlass zu Diskussionen. W?hrend Darmabschnitte ohne Reservoirfunktion problemlos ersetzt oder überbrückt werden k?nnen, bestehen für den Ersatz des Magens und des Rectums verschiedene Operationsverfahren, die funktionell deutliche Unterschiede aufweisen. Das ileocoecale Segment bietet eine ausgezeichnete Reservoirfunktion und eine Antirefluxbarriere, womit es sich als Magenersatz geradezu anbietet. Dieselbe Reservoirfunktion steht auch als Rectumersatz zur Verfügung. Methode: Bei 20 Patienten wurde nach totaler Gastrektomie und Lymphadenektomie zur Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t das ileocoecale Segment zwischen Oesophagusstumpf und Duodenalstumpf interponiert. Bei 44 Patienten wurde nach Resektion eines tiefsitzenden Rectumcarcinoms die intestinale Kontinuit?t mit einem ileocoecalen Interponat zwischen Colon descendens und Analschleimhaut wiederhergestellt. Letalit?t und Morbidit?t wurden bei beiden Operationen untersucht. Beim Magenersatz wurden Lebensqualit?t, Gewichtsverlauf, Dumping- und Refluxsymptome evaluiert. Beim Rectumersatz wurden Grob- und Feinkontinenz, Diskrimination, Evakuationsqualit?t, „urge“ und subjektive Zufriedenheit der Patienten ausgewertet. Alle Daten wurden prospektiv erhoben. Ergebnisse: Früh- und Sp?tletalit?t bei beiden Operationen sind vergleichbar mit anderen Rekonstruktionstypen. Je ein Patient verstarb innerhalb der 60-Tages-Grenze an einem Myokardinfarkt. Die Morbidit?t nach Magenersatz betrug 20 %, nach Rectumersatz in der Frühphase 4,6 %, im Verlauf 13,8 %. Subjektive Refluxsymptome wurden bei einem Patienten nach Magenersatz eruiert, endoskopisch waren alle Patienten unauff?llig. Das Gewicht blieb nach 3 Monaten konstant oder stieg an. Beim Rectumersatz waren nach 3 Monaten 87 % der Patienten kontinent mit einer weiteren Besserung der Grobkontinenz über 2 Jahre. Die Feinkontinenz war nach 2 Jahren bei 56 % gut. 88 % der Patienten waren nach 2 Jahren mit dem Resultat zufrieden. Schlussfolgerung: Die Interposition eines ileocoecalen Segmentes zum Magen- oder Rectumersatz ist bei geeigneter chirurgischer Technik eine sichere Operation mit guten funktionellen Resultaten, sowohl was die Rekonstruktion der intestinalen Kontinuit?t als auch die Wiederherstellung der Reservoirfunktion des Prim?rorganes angeht. Beim Magenersatz ist au?erdem durch die Erhaltung der duodenalen Passage die exo- und endokrine Hormonregulation des Pankreas gew?hrleistet.      

Leydig Cell Differentiation Induced by Stimulation with HCG and HMG in Two Patients Affected with Hypogonadotropic Hypogonadism

Die Differenzierung von Leydigschen Zellen nach Stimulation mit HCG und HMG bei zwei Patienten mit Hypogonadotropen Hypogonadismus
Um die ultrastrukturellen Charakteristika der Vorläufer der Leydigzellen und ihrer Differenzierung aufzuklären, wurden zwei Hodenbiopsien von Patienten mit hypogonadotropem Hypogonadismus vor und nach der Behandlung mit HMG und HCG untersucht im Vergleich mit präpubertären, pubertären und postpubertären Hoden. Vor der Stimulation zeigte das Interstitium von beiden Patienten folgende Spindelzelltypen: Fibroblasten, Myofibroblasten und einen Zelltyp, der den Myofibroblasten ähnlich ist, aber unterschiedlich in der Anordnung der Mikrofilamente, der Entwicklung des ribosomfreien endoplasmatischen Retikulums und der Fett-Tröpfchen, sie können als Vorläufer der Leydigschen Zellen betrachtet werden. In den folgenden Differenzierungsstadien, die bei den Biopsien nach der Behandlung beobachtet wurden, erfolgte eine progressive Involution der Mikrofilamente und des rauhen endoplasmatischen Retikulums, eine Hyperplasie des Golgiapparates und die endgültige Entwicklung von Zellkomponenten, die an der Steroidbiosynthese beteiligt sind, solche wie das ribosomfreie endoplasmatische Retikulum, polymorphe Mitochondrien vom tubulären Christaetyp, Fettröpfchen und diverse lysosomale Körper. In den Frühstadien der Differenzierung zeigten sich Verbindungsöffnungen zwischen den Zellen. Zahlreiche Axonfilamente waren auch zwischen den Zellen präsent. Nur an einem kleinen Prozentsatz der Zellen lagerten sich vesikeltragende Axone nahe an die Leydigschen Zellen.     

Fußkorrekturen beim Apert-Syndrom

Zusammenfassung Operationsziel Schmerzfrei belastungsf?hige Fü?e. Indikationen Gehen und Stehen schmerzhaft. Unbefriedigende Einlagen- und Schuhversorgung. Unbefriedigende ?sthetik. Kontraindikationen Schlechte Hautverh?ltnisse. Operationstechnik Dorsaler Zugang beiderseits. Resektion von intermetatarsalen Knochenbrücken. Korrekturosteotomien fehlstehender Mittelfu?knochen. Beseitigung des Hallux varus durch Reposition der Gro?zehe im Grundgelenk und tempor?re Kirschner-Drahtfixation des Gro?zehenstrahls und der Mittelfu?fragmente. Ergebnisse Zw?lf Jahre nach den Eingriffen an beiden Fü?en lag ein ?sthetisch und funktionell sehr gutes Resultat vor. Die Patientin trug normale Kaufschuhe und belastete beide Fü?e tadellos. Die Fü?e konnten allerdings wegen ausgedehnter angeborener Synostosen der Fu?wurzel- und Tarsometatarsalgelenke nicht befriedigend abgerollt werden.     

Intraluminale Therapie des Zenker-Divertikels

Ein Zenker-Divertikel (ZD) ist ein posteriores Divertikel, seine Basis liegt oberhalb des cricopharyngealen Muskels. Die Patienten sind bei Diagnosestellung in der Regel über 60 Jahre alt, die Symptome sind seit Wochen oder gar Jahren bekannt. Die klassische Behandlungsweise in der Vergangenheit war die Chirurgie, welche nach wie vor in den Vereinigten Staaten angewandt wird. Die Behandlung der Patienten erfolgt generell durch offene Myotomy oder Diverticulotomie. Seit den 50 er Jahren behandeln HNO-?rzte die Patienten, indem sie über ein starres Endoskop die Brücke zwischen Divertikel und Oesophagus durchtrennen. Diese Methode wird h?ufig in Westeuropa angewandt. Dennoch sind viele ?ltere Patienten nicht für die chirurgische oder HNO-?rztliche Therapie geeignet. 1995 haben zwei Gruppen aus Brasilien und den Niederlanden ihre ersten Ergebnisse mit der gastroskopischen Behandlung vorgestellt, bei der sie mit Hilfe von „Precut-Nadeln“ und monopolaren Pinzetten die Brücke des Divertikels durchtrennten. Die Argon-Plasma-Coagulation wurde vor kurzem ebenfalls auf diesem Gebiet eingeführt. Alle Vorgehensweisen scheinen erfolgreich zu sein. Vergleichende Studien zwischen diesen Behandlungsmodalit?ten sind dringend erforderlich, da alle diese Vorgehensweisen bisher nur von erfahrenen „Zenker-Spezialisten“ erfolgreich ausgeführt wurden.     

Der Einfluß der Operationstechnik auf Meniskustransplantate Eine histologische, tierexperimentelle Studie *

Die Abh?ngigkeit der histologischen und morphologischen Ver?nderungen eines medialen Meniskustransplantats von der Operationstechnik und die daraus resultierende tibiale Arthrose wurde in 3 Gruppen von je 5 Schafen untersucht und quantifiziert. Bei der Kontrollgruppe (Gruppe 1) wurde eine vollst?ndige Abtrennung des medialen Meniskus von der Gelenkkapsel mit anschlie?ender Refixation durchgeführt. In Gruppe 2 wurde der mediale Meniskus der Gegenseite isometrisch, aber mit Umkehrung von Ober- und Unterfl?che transplantiert, bei Gruppe 3 erfolgte die Autotransplantation des rechten Innenmeniskus mit anisometrischer Refixation der Meniskush?rner. Die st?rkste Degeneration fand sich bei den anisometrisch inserierten Transplantaten, aber auch die isometrisch fixierten, jedoch gelenkinkongruenten Transplantate waren ver?ndert. Ebenso bildete sich durch die anisometrische Transplantationstechnik eine st?rkere Arthrose als durch ein inkongruentes Transplantat. Sowohl Isometrie als auch Kongruenz des Meniskusersatzes sind offensichtlich von entscheidender Bedeutung für den Erhalt des Transplantats.      

Die Ersatzplastik des Os lunatum durch Interposition des Os capitatum: Operation nach Graner II

Operationsprinzip Das nekrotische, kollabierte Os lunatum wird exstirpiert. Die Lücke in der proximalen Handwurzelreihe wird nach Osteotomie des Os capitatum mit der proximalen H?lfte des Os capitatum geschlossen. Der Defekt zwischen proximaler und distaler H?lfte des Os capitatum wird mit einem kortikospongi?sen Span aus dem Beckenkamm aufgefüllt; die interkarpale Stabilit?t wird durch Fusion s?mtlicher Handwurzelknochen mit Ausnahme der Gelenke zwischen Os scaphoideum und Os trapezium wiederhergestellt. Die Interposition des Os capitatum nach Lunatumexstirpation im Sinne der Graner-II-Operation schafft einen ziemlich guten, kongruenten karpalen Gelenkk?rper [2, 3, 5] (Abbildung 1). Bei der Operation nach Graner I werden proximale und distale Handwurzelreihe ohne Exstirpation des Os lunatum fusioniert. Graner et al. [5] empfehlen dieses Verfahren bei Malazie ohne Formver?nderung des Os lunatum und bei Pseudarthrose des Os scaphoideum mit Nekrose des proximalen Fragments. In beiden F?llen soll über die Fusion die Vaskularisation der betroffenen Knochen verbessert werden [5].      

Erfahrungen mit dem Einsatz eines potentiell temporären Vena cava-Filters beim mehrfachverletzten Patienten

Zusammenfassung. Einleitung: In Europa existieren nur wenig Erfahrungen mit der Einlage von Cava-Filtern bei schwerverletzten Patienten. Besonders nach Verletzungen des Beckens, der Wirbels?ule und nach Frakturen der unteren Extremit?t weisen mehrfachverletzte Patienten ein erh?htes Thromboserisiko mit Gefahr einer Lungenembolie (LE) auf. Eine zus?tzliche Problematik findet sich bei Patienten mit schwerem Sch?del-Hirn-Trauma (SHT), bei denen eine Kontraindikation zur Anticoagulation besteht. Die vorliegende Arbeit zeigt unsere Erfahrungen mit einem tempor?ren Cava-Filter (Günter-Tulip) bei polytraumatisierten Patienten mit hohem Thrombose- bzw. Embolierisiko und gleichzeitiger Kontraindikation zur Anticoagulation. Methode: 24 konsekutive Patienten mit Mehrfachverletztung die zwischen September 1996 und M?rz 2000 einen Cava-Filter erhalten haben wurden im Sinne einer konsekutiven Beobachtungsstudie analysiert. Die Einlage des Filters erfolgte percutan über die V. femoralis (n = 20) und V. jugularis (n = 4). Die 24 Patienten wiesen einen durchschnittlichen Injury Severity Score (ISS) von 35,1 ± 2,01 auf und waren im Schnitt 41,4 ± 2,89 Jahre alt. Die h?ufigsten Begleitverletzungen waren ein schweres SHT (n = 17) bzw. eine Beckenringverletzung (n = 19). Die Einlage erfolgte bei 17 Patienten prophylaktisch, bei 3 Patienten nach der Diagnose von Lungenembolien und bei 4 Patienten nach der Diagnose einer tiefen Beinvenenthrombose. Ergebnisse: Die Einlage des Filters war bei allen Patienten komplikationslos. Nach der Schirmeinlage wurde klinisch bei keinem Patienten eine Lungenembolie diagnostiziert. Als Komplikation trat bei einem Patienten (1/24 = 4,2 %) eine Cavathrombose auf. Schlussfolgerung: Die Einlage eines Cava-Schirms zur Prophylaxe von Lungenembolien ist bei polytraumatisierten Patienten, die u. a. wegen eines SHT nicht anticoaguliert werden k?nnen, ein sicheres und effizientes Verfahren mit geringer Komplikationsrate.      

Erfahrungen mit dem Einsatz eines potentiell tempor?ren Vena cava-Filters beim mehrfachverletzten Patienten

Einleitung: In Europa existieren nur wenig Erfahrungen mit der Einlage von Cava-Filtern bei schwerverletzten Patienten. Besonders nach Verletzungen des Beckens, der Wirbels?ule und nach Frakturen der unteren Extremit?t weisen mehrfachverletzte Patienten ein erh?htes Thromboserisiko mit Gefahr einer Lungenembolie (LE) auf. Eine zus?tzliche Problematik findet sich bei Patienten mit schwerem Sch?del-Hirn-Trauma (SHT), bei denen eine Kontraindikation zur Anticoagulation besteht. Die vorliegende Arbeit zeigt unsere Erfahrungen mit einem tempor?ren Cava-Filter (Günter-Tulip) bei polytraumatisierten Patienten mit hohem Thrombose- bzw. Embolierisiko und gleichzeitiger Kontraindikation zur Anticoagulation. Methode: 24 konsekutive Patienten mit Mehrfachverletztung die zwischen September 1996 und M?rz 2000 einen Cava-Filter erhalten haben wurden im Sinne einer konsekutiven Beobachtungsstudie analysiert. Die Einlage des Filters erfolgte percutan über die V. femoralis (n = 20) und V. jugularis (n = 4). Die 24 Patienten wiesen einen durchschnittlichen Injury Severity Score (ISS) von 35,1 ± 2,01 auf und waren im Schnitt 41,4 ± 2,89 Jahre alt. Die h?ufigsten Begleitverletzungen waren ein schweres SHT (n = 17) bzw. eine Beckenringverletzung (n = 19). Die Einlage erfolgte bei 17 Patienten prophylaktisch, bei 3 Patienten nach der Diagnose von Lungenembolien und bei 4 Patienten nach der Diagnose einer tiefen Beinvenenthrombose. Ergebnisse: Die Einlage des Filters war bei allen Patienten komplikationslos. Nach der Schirmeinlage wurde klinisch bei keinem Patienten eine Lungenembolie diagnostiziert. Als Komplikation trat bei einem Patienten (1/24 = 4,2 %) eine Cavathrombose auf. Schlussfolgerung: Die Einlage eines Cava-Schirms zur Prophylaxe von Lungenembolien ist bei polytraumatisierten Patienten, die u. a. wegen eines SHT nicht anticoaguliert werden k?nnen, ein sicheres und effizientes Verfahren mit geringer Komplikationsrate.     

Die Wertigkeit der pyloruserhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie beim duktalen Pankreascarcinom

Zusammenfassung. Anhand einer Studie mit prospektiv erhobenen Daten wurde die Wertigkeit der pyloruserhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie (PPPD) im Vergleich zur partiellen Duodenopankreatektomie nach Whipple (PD) bei Patienten mit einem duktalen Pankreascarcinom bzgl. postoperativer Morbidit?t, Letalit?t und Prognose verglichen. Von Mai 1990 bis April 1995 gingen 130 Patienten in die Studie ein, wobei 61 eine PD bzw. 69 Patienten eine PPPD erhielten. Alle Patienten wurden in 6monatigen Abst?nden im Rahmen der Tumornachsorge nachuntersucht. Das mediane Nachuntersuchungsintervall lag bei den Patienten bei 36 Monaten; die überlebenskurven wurden nach Kaplan-Meier errechnet. Es zeigte sich, da? die PPPD bei Patienten mit duktalem Pankreaskopfcarcinom ohne Infiltration des Duodenums die technisch einfachere, blutsparendere, schnellere Operationsmethode ist, die zu keinen erh?hten perioperativen Komplikationen führt. Magenentleerungsst?rungen waren allenfalls tempor?r und unterschieden sich nicht signifikant von der Standardoperation nach Whipple (PD). Die mediane überlebenszeit der Patienten in der PD-Gruppe lag in bezug auf alle Stadien bei 10,8 Monaten, in der PPPD-Gruppe bei 21 Monaten. Dieser an sich signifikante Unterschied erkl?rt sich jedoch aus der etwas unterschiedlichen Verteilung der UICC-Stadien in beiden Behandlungsgruppen. Betrachtet man das h?ufigste Stadium (UICC-Stadium III), so konnte kein Unterschied in den medianen überlebenszeiten zwischen den Gruppen festgestellt werden: Sie liegen bei 10,1 bzw. 11,2 Monaten. Die PPPD stellt somit eine radikale Operationsmethode dar, die die Prognose der Erkrankung nicht verschlechtert.      

Endosonographie bei epithelialen Rectumtumoren Stellenwert in einem differenzierten Therapiekonzept

Zusammenfassung. Einleitung: Die rectale Endosonographie (rES) stellt zur Zeit die entscheidende Untersuchung zur pr?therapeutischen Stratifizierung prim?rer epithelialer Rectumtumore dar. Anhand der Kriterien Infiltrationstiefe (uT) und Lymphknotenstatus (uN) determiniert sie zusammen mit der pr?operativen Biopsathistologie, einschlie?lich des Gradings, die weitere therapeutische Strategie. Methoden: In einer retrospektiven Studie wurde bei 284 Patienten überprüft, inwiefern die rectale Endosonographie die Differenzierung zwischen lokal begrenzten epithelialen Tumoren (Adenome und „low-risk“-Adenocarcinome (uT0/1, G1–2)) und fortgeschrittenen Adenocarcinomen des Rectums (≥uT3) erm?glicht. Im Untersuchungszeitraum (UZ) von 3/94–12/97 (UZ I) wurden 104 Patienten (Gruppe 1) mit einem 7 MHz-Schallkopf und von 1/98–12/99 (UZ II) 116 Patienten (Gruppe 2) mit einem 10 MHz-Schallkopf endosonographiert. Zus?tzlich wurden bei weiteren 64 Patienten (Gruppe 3) mit einem lokal fortgeschrittenen Rectumcarcinom (≥uT3 oder uN + ) die endosonographischen Ergebnisse mit der Computertomographie (CT) verglichen. 32 dieser Patienten erhielten im Rahmen einer Therapiestudie eine pr?operative Radiochemotherapie (RT/CT), der im Restaging rES und CT folgten. S?mtliche Befunde wurden mit den postoperativen histologischen Daten korreliert. Ergebnisse: Im Gesamtzeitraum (UZ I und II) fand sich für die rES in der Gruppe der Adenome und „low-risk“-Carcinome (uT1,G1–2) eine Trefferquote von 83,6 % (UZ I 79,8 %, UZ II 87,1 %). Für die fortgeschrittenen Rectumcarcinome (≥uT3) ergab sich eine Gesamttrefferquote von 87,3 % (UZ I 82,7 %, UZ II 91,4 %). Die endosonographische Lymphknotenstatus-Einsch?tzung korrelierte bei 62 F?llen (UZ II) in 64,5 % mit der postoperativen Histologie. In der Gruppe 3 (n = 64) betrug bei 32 Patienten ohne pr?operative RT/CT die Trefferquote für die Tiefeninfiltration des Prim?rtumors 93 % (rES) und 82 % (CT). Bezüglich des Lymphknotenstatus wurde eine Korrelation von 57 % (rES) bzw. 64 % (CT) gefunden. Nach neoadjuvanter RT/CT stimmte bei den anderen 32 Patienten die Tumorinfiltration in 91 % (rES) und in 73 % (CT) überein. Der Lymphknotenstatus wurde endosonographisch in 70 % und im CT in 82 % richtig eingesch?tzt. Schlussfolgerung: Die Endosonographie erm?glicht mit hoher Pr?zision eine Stratifizierung prim?rer Rectumtumore innerhalb eines differenzierten Behandlungskonzepts. In der Beurteilung der Tumorinfiltrationstiefe ist die rES der CT sowohl vor als auch nach RT/CT deutlich überlegen. Diese überlegenheit der rES kann bezüglich des LK-Status nicht nachvollzogen werden.      

Die Kramer-Osteotomie zur Behandlung des Hallux valgus und des Digitus quintus varus

Operationsprinzip Durch Osteotomie proximal vom Metatarsalk?pfchen wird mit Hilfe einer Keilresektion und Verschiebung des Metatarsalk?pfchens in Richtung auf den zentralen III. Strahl zu sowohl die Achsenabweichung der I. und V. Zehe korrigiert als auch der Vorfu? verschm?lert. Dadurch kann das “Vorfu?gleichgewicht” wieder zurückgewonnen, der Spreizfu? verringert und eine erneute Deformierung vermieden werden. (Die Technik wurde erstmals 1972 von Kramer angewandt.)      

Spektrum und Ergebnisse operativer Eingriffe bei HIV-infizierten Patienten

Durch ihre Anzahl, Multimorbidit?t und eine auf Grund der verbesserten antiretrovira-len Therapie verl?ngerte Lebensdauer stellen HIV-infizierte Personen einen wichtigen Teil der behandlungsbedürftigen chirurgischen Patienten. Das Spektrum der bei diesen Personen durchgeführten operativen Ma?nahmen umfasst neben charakteristischen diagnostischen, palliativen und therapeutischen Eingriffen alle chirurgischen Indikationen einer altersgleichen nicht HIV-infizierten Patientengruppe. Die publizierten Daten zu den bei diesen Patienten mit operativen Ma?nahmen erzielten Erfolgen sind eher sp?rlich. Für therapeutische Elektiveingriffe liegt die chirurgische Erfolgsrate zwischen 68–90 %. In 21–94 % der HIV-infizierten Patienten werden intraoperativ Befunde einer HIV-assoziierten opportunistischen Erkrankung erhoben. Die perioperative Morbidit?t dieser Personen liegt abh?ngig von der jeweiligen Patienten- und Operationsauswahl zwischen 9 und 87 % (Median 33,5 %), die postoperative Letalit?t wird mit 0–71 % (Median 8 %) angegeben. Determinanten der perioperativen Morbidit?t und Letalit?t sind insbesondere der Grad der individuellen Immunschw?che und die Dringlichkeit des chirurgischen Eingriffs. Operationsassoziierte Morbidit?t und Letalit?t HIV-infizierter Patienten scheinen insgesamt nicht signifikant erh?ht verglichen mit nicht HIV-infizierten Patienten in ?hnlichem pr?operativem Gesundheitszustand. Die vorliegende Auswertung spricht dafür, dass sich die Operationsergebnisse bei HIV-infizierten Personen im Laufe der letzten 20 Jahre deutlich gebessert haben.     

Spektrum und Ergebnisse operativer Eingriffe bei HIV-infizierten Patienten

Zusammenfassung. Durch ihre Anzahl, Multimorbidit?t und eine auf Grund der verbesserten antiretrovira-len Therapie verl?ngerte Lebensdauer stellen HIV-infizierte Personen einen wichtigen Teil der behandlungsbedürftigen chirurgischen Patienten. Das Spektrum der bei diesen Personen durchgeführten operativen Ma?nahmen umfasst neben charakteristischen diagnostischen, palliativen und therapeutischen Eingriffen alle chirurgischen Indikationen einer altersgleichen nicht HIV-infizierten Patientengruppe. Die publizierten Daten zu den bei diesen Patienten mit operativen Ma?nahmen erzielten Erfolgen sind eher sp?rlich. Für therapeutische Elektiveingriffe liegt die chirurgische Erfolgsrate zwischen 68–90 %. In 21–94 % der HIV-infizierten Patienten werden intraoperativ Befunde einer HIV-assoziierten opportunistischen Erkrankung erhoben. Die perioperative Morbidit?t dieser Personen liegt abh?ngig von der jeweiligen Patienten- und Operationsauswahl zwischen 9 und 87 % (Median 33,5 %), die postoperative Letalit?t wird mit 0–71 % (Median 8 %) angegeben. Determinanten der perioperativen Morbidit?t und Letalit?t sind insbesondere der Grad der individuellen Immunschw?che und die Dringlichkeit des chirurgischen Eingriffs. Operationsassoziierte Morbidit?t und Letalit?t HIV-infizierter Patienten scheinen insgesamt nicht signifikant erh?ht verglichen mit nicht HIV-infizierten Patienten in ?hnlichem pr?operativem Gesundheitszustand. Die vorliegende Auswertung spricht dafür, dass sich die Operationsergebnisse bei HIV-infizierten Personen im Laufe der letzten 20 Jahre deutlich gebessert haben.      

Operative Therapie tracheointestinaler Fisteln

Zusammenfassung Grundlagen Von April 1990 bis Dezember 1991 wurden 5 Patienten (mittleres Alter 56 Jahre) wegen einer tracheointestinalen Fistel operativ behandelt. Die Fistel war bei 2 Patienten eine tracheo?sophageale, bei den 3 übrigen Patienten bestand ein Zustand nach ?sophagusresektion und Rekonstruktion mit Magenhochzug, so da? es zur Fistelbildung zwischen der Trachea und dem Magenschlauch gekommen war. Methodik Obwohl bei allen Patienten ein Malignom als Grundleiden vorlag, waren drei Fisteln durch benigne Ursachen entstanden. Die beiden übrigen basierten auf direkter Tumorarrosion. Das operative Vorgehen bestand 3mal in der Exklusion des ?sophagus und der Rekonstruktion der Nahrungspassage mit dem Magenschlauch (1mal) oder Koloninterponat (2mal). 1 mal wurde eine komplette Resektion des fisteltragenden Trachealabschnittes und 1mal eine Fistelübern?hung mit Perikardpatchinterposition durchgeführt. Ergebnisse 4 Patienten überlebten 3 bis 13 Monate, bis sie an ihrem Grundleiden verstarben. Der 5. Patient ist 18 Monate nach dem Eingriff noch am Leben. Schlu?folgerungen Benigne Fisteln, auch bei maligner Grunderkrankung, sollen einer direkten übern?hung mit Interposition von vitalem Gewebe zugeführt werden.