1161份临床输血病案文书质量结果分析

随着临床输血医学的发展，防范输血引起的法律纠纷显得尤为重要。临床输血病案文书是临床医师对患者治疗过程的原始记录，是当时事态的真迹,具有很强的稽查凭证属性，也是医疗事故或纠纷在认定是非,判明责任,以及医疗技术鉴定或司法鉴定时赖以立论的依据。写好临床输血病案文书是杜绝因受血者输血病历记录缺陷时引发医疗纠纷的关键，     

1161份临床输血病案文书质量结果分析

随着临床输血医学的发展，防范输血引起的法律纠纷显得尤为重要。临床输血病案文书是临床医师对患者治疗过程的原始记录，是当时事态的真迹,具有很强的稽查凭证属性，也是医疗事故或纠纷在认定是非,判明责任,以及医疗技术鉴定或司法鉴定时赖以立论的依据。写好临床输血病案文书是杜绝因受血者输血病历记录缺陷时引发医疗纠纷的关键，     

临床输血病历分析

随着医疗法律法规和技术操作规范的完善,以及医院质量管理年活动的开展,病历文书质量作为医疗质量的一个重要环节,也是医疗质量检查的重要内容,其重要性已备受关注。而输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血的原始记录,也是处理与输血有关医疗纠纷的法律依据之一。认真做好输血病历的规范化工作,不仅是安全输血的需要,也是保护患者、医院、供血单位和医护人员合法权益的需要。为了解本院临床输血现状,临床输血存在的问题,以采取相应对策,进一步提高本院输血病历规范化工作水平,笔者对本院输血病历进行调查分析,报告如下。     

加强输血病历质量管理提高临床输血安全

输血作为一种特殊的治疗手段,在挽救患者生命中具有不可替代的作用,但也存在着一定的潜在风险,一旦发生输血不良反应和经血传播的传染病时,因输血病历是医疗纠纷中认定是非、判明责任的重要法律依据,已备受关注,加强对输血病历质量管理,不仅可以减少医院输血医疗纠纷,也可进一步提高临床输血科学合理化水平,笔者着眼于当前临床输血病历中存在的一些问题,进行剖析原因,探讨对策来提高临床输血安全。     

临床大夫应重视病历书写

病案是医疗活动的重要体现，是临床科研和教学的素材，更是重要的法律证据，对于医疗事故，无论是行政处理还是法律诉讼，病案都是重要的证据。现在，由于不少医师还对病案的证据作用认识不一致，严重缺乏自我保护意识，甚至认为病历有问题，也不会给病人带来直接的损害，因此，不重视病历的书写，一旦发生医疗纠纷封存病历时，才觉得后果的严重性，最后造成医院败诉、赔偿，目前加强临床医师医疗文书的书写，已是摆在我们每位临床大夫面前的头等大事，我们必须全面、准确真实地记录患者的病情、愈后和转归等问题，才能在法庭上立于不败之地。     

加强护士对输血传染病医疗纠纷认识的意义

输血是临床治疗疾病的重要措施之一 ,是抢救急危重病人生命行之有效的手段。但由于当前科学技术水平的限制 ,输血仍有某些不能预测的传染病发生 ,并由此引发输血医疗纠纷。临床护士在保证病人输血安全和保存原始输血医疗文书中起着至关重要的作用。加强护士对输血传染病医疗纠纷的认识及采取相对有效的措施 ,减少或避免输血纠纷的发生是十分必要的。1　护士认识输血传染病医疗纠纷的重要性1 1　国家对安全输血的重视。安全输血是一个全球性的问题 ,由于艾滋病的快速蔓延 ,已成为各国人民关注的焦点。我国为保证临床用血需要和病人的身体健康…     

护理文书质量控制中存在的问题及对策

护理文书作为病案资料的重要组成部分，是f临床诊治患者病史资料不可缺少的一部分，是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的重要证据。为保证护理文书书写质量，管理者应用了多种措施和方法，护理文书仍存在诸多问题，屡禁不止。现从管理的角度和客观原因方面分析如下。     

住院病历医护记录不一致潜在的法律问题分析与对策

住院病历在病案管理中占主要部分，由医生和护士共同完成，它记载着医护人员对住院病人实施医疗护理活动的全过程，它既是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，又是医疗事故或者医疗纠纷定是非、判责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据。因此，医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历。为了避免由于医护记录不一致引起医疗纠纷，对我院神经外科2007年6月-2007年12月出院病人200份病历进行潜在法律问题分析。现报道如下。     

议电子病历的法律效力

病历是对患者进行的医疗活动全过程的真实记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗文书。因此，病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，是医学科学的教学和科研的第一手资料；一旦产生医疗纠纷和医疗事故，病历又是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。     

转科病历护理文书不一致的原因与对策

转科护理文书反应了临床各科室间护理工作的协调能力、护理技术水平和对患者的责任感，同时也反映了医院的整体护理水平。正确认识护理文书在举证责任倒置中的法律责任，规范护理病历的书写，防范医疗纠纷是各医院护理部面临的一项较为迫切的工作。笔者对我院2007年5～7月归档病案中120份转科患者的护理文书进行检查，发现其相符性比较差，     

护理文书存在的问题及其防范对策

根据《医疗事故处理条例》的规定,护理记录为客观记录,是可以被病人及家属复印保存的,护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。护理记录是病人在医院治疗过程中,护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录,它是病案的重要内容,也是医院医疗、护理、教学、科研的宝贵财富,它能为医院的管理提供科学依据。为了防范医疗纠纷,加强病案管理,维护医院、医护人员、病人的合法权益,亟待加强护理文书书写管理。     

胸心外科输血申请单质量评价

输血治疗是临床工作的一个重要组成部分,也是临床抢救危重患者生命和治疗疾病无法替代的重要手段,同时也存在着一定风险.随着我国在安全输血管理方面法律法规的不断完善和人们法制观念的增强,安全输血已引起人们的广泛关注,输血引起的医疗纠纷也呈不断增多的趋势.如何保证输血过程中的每一个工作环节安全无差错,完整的原始输血记录是提供客观证明的依据,是安全输血的重要管理手段之一.但输血申请单作为其中重要一环往往被忽视.现通过对12 782份输血申请单的书写情况的回顾性分析,探讨输血申请单书写不规范原因,旨在规范输血申请单书写,提高临床输血安全性,防范因输血导致的医疗纠纷.     

护理文书书写存在的问题及对策

2002年出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规、特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释,进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。而护理文书记录是病历中不可缺少的部分,是护士对病人的病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,也是处理医疗纠纷时在法律上的证明文件,如何提高护理文书书写质量,使记录更及时、准确,现结合我院护理文书书写中存在的问题浅谈自己的一些看法。1护理文书记录中存在的问题1.1影响护理文书记录真实性的问题1.1.1涂改现象突出。护理记录中有涂改痕迹的现象比较普遍,个别记录中有多处涂改,甚至整行涂改,从而影响护理记录的真实性。1.1.2随意抄写医生病历。个别护士不认真询问病史、不仔细观察病情后再书写护理记录,而是转抄医生的病历或随意捏造护理记录,从而影响了护理记录的真实性。1.1.3护理记录不及时、不全面或漏记、补记等现象。对危重病人及诊断不明确的病人,个别护士对病情观察不够仔细,未能及时发现问题并做好记录,在护理工作中若出现护理记录不及时、不全面或漏记、错记等情况都可...     

提高护理文书书写质量与医疗纠纷的预防

护理文件是病历的一部分,是医疗诉讼中重要证据之一,是医疗事故或纠纷论定是非,判断责任的依据。但从医疗实践中看,仍然存在着医务人员对病历书写的法律、法规认识不足,而发生了不该发生的事。为减少或避免医疗纠纷,现将我院护理文书中存在的问题进行探讨,以提高护理文书书写质量。     

输血病历质量调查

目的 了解输血病历存在的问题,规范输血病历的书写,降低输血医疗纠纷的风险.方法 由输血科人员对临床输血病历进行随机检查,并对检查结果进行分析.检查内容包括:输血申请单、输血治疗同意书、输血病程记录、输血记录单、临床输血监测记录、输血反应单、血袋回收等七个环节,有一项不合格即视为整份病历不合格.结果 在1 329份输血终末病历中,输血病历总合格率为71.3％,被抽查的不合格病例中,输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血病程记录、输血监测记录、输血反应回报单、血袋回收不合格率分别为0.3％、9.5％、3.5％、4.1％、9.6％、0.15％、3.6％.结论 临床医护人员对输血文书的意义认识不足,对其质量控制没有引起足够的重视.医院主管理部门应加强对医护人员进行法律法规、输血相关制度的培训,进一步规范临床医护人员的输血行为,加强对输血病历的督查,最大限度地减少输血医疗风险.     

建立文书质控体系 主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且，在发生医疗事故争议时，具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来，为迎接病历公开对护理学科的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，提高全院护理文书质量，提高护理人员的书写水平，我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析，     

护理文书标准化书写的质量管理

正医疗纠纷已成为当前社会的热点问题之一,病案作为医疗诉讼中的书证被提升到重要地位,法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高~([1])。护理文书作为病案的不可缺少部分,能客观真实地记录医疗护理活动,在临床护理、护理教学、护理科研及护理管理中均有重要价值,是医院护理质量的重要考核指标;护理文书在医疗事故具有特定的法律     

护理文书质量控制中存在的问题及对策

护理文书作为病案资料的重要组成部分,是临床诊治患者病史资料不可缺少的一部分,是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的重要证据.为保证护理文书书写质量,管理者应用了多种措施和方法,护理文书仍存在诸多问题,屡禁不止.现从管理的角度和客观原因方面分析如下.     

患儿输血前血清感染性指标检测结果分析

在医疗过程中，输血或血液制品治疗是抢救患儿生命的重要手段之一。特别是近几年，经输血传播疾病而引起的医疗纠纷屡有发生。为了确保医疗过程的安全，在输血（血浆）前，均按规定对受血患儿血样中各项血清感染性指标进行检测，对了解掌握受血患儿在输血前的身体状况，避免医疗纠纷的发生是非常必要的。笔者对本院2004年1月至2007年1月期间18237例输血前患儿血清进行HBsAg、抗-HAV、抗-HCV、抗-HIV（1＋2型）、抗-TP检测结果进行统计分析，现报道如下。     

加强书写质量管理提高护理文书书写质量

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员通过对病人的病情观察、检测、处置、护理等活动获得的有关资料进行记录的文书,是《医疗事故处理条例》中明确规定的"病人有权复印或复制"的客观记录,是解决和处理医疗纠纷的法定依据.