感染性胰腺坏死的诊治进展

感染性胰腺坏死（IPN）是急性胰腺炎最严重的并发症之一，常引起严重的脓毒症和器官功能衰竭，甚至导致患者死亡。近年来，随着急性胰腺炎治疗理念和技术的不断进步，IPN的病死率有所下降。但IPN的诊断，尤其是早期诊断仍十分困难，IPN的干预时机、干预方式和干预策略仍有较多争议。并且，由于IPN的诊治往往涉及多学科合作，因此，统一认识、充分发挥多学科诊疗模式的优势显得十分重要。笔者通过文献复习并充分结合本单位的实践经验，就IPN的诊断、病原学变化及治疗进展等进行系统阐述。     

开放胰腺坏死组织清除术治疗感染性胰腺坏死的适应证及临床价值分析

背景与目的:随着近年来重症医学的进步、外科治疗理念和治疗手段的更新,各类微创升阶梯技术逐渐成为治疗感染性胰腺坏死(IPN)的主流手段。然而,传统的开放胰腺坏死组织清除术(OPN)仍占据着不可替代的地位。本研究旨在探讨微创时代下OPN治疗IPN的新特点及临床价值。方法:回顾2014年1月—2019年5月间中南大学湘雅医院连续收治的140例IPN患者,其中24例行OPN,116例行单纯微创治疗,重点对其中24例行OPN治疗的IPN患者的临床特点、手术时机、指针、方法及结局进行分析。全组IPN患者均遵循延迟外科干预的治疗原则,对于抗生素治疗无效的IPN,尽量保守治疗延迟至起病3～4周,待胰腺坏死充分包裹、液化后行外科干预。结果:24例OPN手术指征或原因包括无PCD穿刺路径1例(4.2%)、主动OPN 5例(20.8%)、微创手术无法控制的感染6例(25.0%)、合并严重并发症9例(37.5%)、外院已行腹腔开放感染仍无法控制3例(12.5%)。所有OPN患者均合并严重的腹膜后及血流感染,其中79.2%(19/24)为多重耐药菌感染,58.3%(14/24)合并血流感染,29.2%(7/24)合并胰周真菌感染,4.2%(1/24)合并真菌血症;肺炎克雷伯杆菌为最常见的胰周分离菌。与行单纯微创手术患者比较,行OPN患者重症比例高(87.5% vs.63.8%),平均ICU住院时间延长(26.9 d vs.17.7 d),干预后平均住院时间缩短(24.1 d vs.42.9 d)、病死率增高(45.8% vs.20.7%),差异均有统计学意义(均P0.05);其他一般资料、手术距离起病的平均时间、术后主要并发症(出血、肠瘘、胰瘘)均无统计学差异(均P0.05)。OPN患者术后主要死因包括感染性休克5例(45.5%)和失血性休克6例(54.5%)。结论:OPN在IPN的治疗中仍然占据着不可替代的地位,甚至有时候是唯一能够挽救患者生命的手段。在微创治疗的新的时代背景之下,合理选择OPN的适应证和手术时机,对于进一步改善重症胰腺炎的预后具有重要的意义。     

经皮肾镜与腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎并感染性胰腺坏死的临床疗效比较

背景与目的:目前,外科治疗重症急性胰腺炎(SAP)合并感染性胰腺坏死(IPN)的理念已从以往的早期开腹手术向延期、微创、创伤递进式、通畅引流式的手术方式过渡。本研究按照这一新理念,比较两种微创手术方式治疗SAP合并IPN的疗效差异。方法:回顾性分析2014年1月—2019年5月收治的SAP合并IPN患者共53例患者资料,其中26例行经腹膜后入路肾镜胰周脓肿清创治疗(经皮肾镜组),27例行腹腔镜清创(腹腔镜组),比较两组患者术前一般资料、主要疗效指标以及手术前后相关感染指标的变化。结果:两组患者术前一般资料无统计学差异(均P0.05)。所有患者手术均顺利完成,经皮肾镜组中5例患者术后2周床旁局麻下二次经窦道探查清理,腹腔镜组2例中转开腹。经皮肾镜组与腹腔镜组比较,前者平均手术时间(51.8 min vs.57.4 min)、平均术中出血量(50.2 mL vs.65.8 mL)、平均术后排气时间(21.6 h vs.22.7 h)、平均术后住院时间(48.5 d vs.51.2 d)、平均住院费用(8.2万元vs.10.6万元)均明显减少(均P0.05)。两组患者术后1、7 d引流量较术前均增加,而体温、白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、白介素6、胰腺炎CT严重指数(CTSI)评分等感染指标均在术后不同时间点较术前下降(部分P0.05),而两组间以上指标在相同时间点无均无明显差异(均P0.05)。经皮肾镜组与腹腔镜组术后肠瘘、胰瘘、出血、肺炎、假性囊肿等并发症总发生率差异无统计学意义(34.6% vs.37%,P0.05)。结论:SAP合并IPN患者经两种手术方法治疗后,感染中毒症状均可得到改善,效果明确。与腹腔镜手术比较,经皮肾镜治疗在手术时间、出血量、术后恢复及费用方面更具优势,且不增加并发症发生率,可在临床中进一步推广应用。     

重症急性胰腺炎早期合并胰腺感染的危险因素分析

目的探讨与重症急性胰腺炎（SAP）早期胰腺感染有关的危险因素。方法回顾性分析2002年1月-2007年3月间收治的86例重症急性胰腺炎患者的年龄、性别、病因、人院时APACHEⅡ评分、血淀粉酶、血钙、血糖、血细胞比容、平均动脉压、ALT、AST、总胆红素、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、胰腺坏死、低氧血症、机械通气、肠功能障碍及导管应用等因素和胰腺感染的相关性。结果禁食时间、胰腺坏死程度、胆源性致病因素、低氧血症、肠功能障碍、血肌酐、尿素氮和人院血细胞比容与SAP患者继发感染的发生率呈正相关（P〈0．05），血清白蛋白水平与SAP患者继发感染的发生率呈负相关（P〈0．01）；其余各影响因素与胰腺感染均无明显相关性（P〉0．05）。结论在SAP发病过程中，禁食时间较长、胰腺坏死程度增高、胆源性致病因素、低氧血症、肠功能障碍以及血肌酐、尿素氮和人院血细胞比容的升高可能是导致胰腺发生感染的重要因素。     

感染性胰腺坏死的外科治疗与耐碳青霉烯肠杆菌感染情况分析

目的:探讨感染性胰腺坏死(IPN)的外科治疗策略与耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)感染情况。方法:回顾2010年1月—2017年9月间中南大学湘雅医院胰胆外科收治的118例IPN患者资料,并重点对CRE感染的病例进行分析。结果:全组118例IPN患者(3例未行外科治疗)外科干预总次数为328次,平均2.77次/例,病死率20.3%(24/118),其中出现血流感染的患者的病死率明显高于非血流感染患者[(39.5%(17/43)vs.9.0%(7/75),P0.001]。31例(26.3%)CRE感染的IPN患者外科干预总次数为100次,平均3.22次/例,其中27例采取升阶梯治疗策略,4例采取降阶梯治疗策略,病死率为32.3%(10/31)。与较非CRE感染的IPN患者比较,CRE感染的IPN患者急性胰腺炎严重程度升高、病死率增加、ICU住院时间延长(均P0.05)。此外,8年间IPN患者病死率逐渐下降,但CRE感染的比例近4年明显升高。结论:IPN目前仍主要依靠外科治疗;CRE感染已成为IPN的主流病原菌,且与危重症的病死率密切相关;升阶梯治疗策略正成为CRE感染IPN的主流外科治疗策略。     

感染性胰腺坏死的研究进展

经过两个半世纪尤其是近十年来的研究,急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis,ANP)的治愈率已稳步上升,但死亡率仍在20%～30%,目前主要死因为感染性胰腺坏死(infectedpancreatic necrosis,IPN)及由此而致的败血症及多器官衰竭(multiple organ failure,MOF).由此可见IPN是ANP致命性并发症及导致死亡的直接原因.因此,研究IPN的发生机理、诊断及防治,成为当今研究ANP,进一步提高其治愈率的重要课题,本文现就IPN的研究进展作一综述.     

感染性胰腺坏死及其合并肠瘘的临床分析

目的：探讨感染性胰腺坏死（IPN）及其合并肠瘘的临床特点、诊治与转归。方法：回顾性分析2010年1月—2014年12月收治的33例IPN患者临床资料,其中10例合并肠瘘。结果：所有患者均按急性胰腺炎诊治指南行规范化治疗,肠瘘患者根据具体情况行肠瘘修补、肠瘘切除吻合术及腹腔引流;全组IPN患者的病死率为39.4%（13/33）,2012版急性胰腺炎严重程度分级与IPN患者死亡密切相关（P<0.05）;IPN合并肠瘘患者的病死率为40.0%（4/10）,肠瘘对IPN总体病死率无明显影响（P>0.05）,但明显延长患者的住院时间（P<0.05）。罕见部位肠瘘患者的病死率（75.0%,3/4）高于常见部位肠瘘患者（16.7%,1/6）（P<0.05）。结论：IPN有较高的病死率,肠瘘发生虽不明显增加IPN患者的总体病死率,但却明显影响患者恢复,而且罕见部位肠瘘能增加患者的病死率。

     

新的治疗模式下胰腺坏死组织感染开腹手术指征和时机的思考

虽然胰腺坏死组织感染（IPN）的治疗模式经历了从开腹手术到微创引流的历史性转变,但国内外指南中依然不否认开腹手术在IPN治疗中的作用和地位。如何合理把握开腹手术的指征和时机,使IPN患者最大化的临床获益,仍然是重症急性胰腺炎多学科团队面临的关键问题。笔者将结合当前的研究进展,对新的治疗模式下IPN开腹手术的指征和时机进行具体阐述,并就升阶梯引流模式的流程再造实践进行探讨。     

重症急性胰腺炎继发胰腺感染的危险因素和感染特点分析

目的 研究重症急性胰腺炎继发胰腺感染的危险因素和感染特点.方法 采用1∶1配对病例对照研究,收集49对病例(SPI组)和对照(NSPI组),危险因素筛选用条件Logistic回归分析.结果 (1)单因素分析中筛出7项危险因素,其中低蛋白血症时间长、中心静脉置管时间长、激素经多因素分析与继发的胰腺感染相关.(2)SPI组胰腺脓肿居首位;胰腺感染发生在2周内的占22.5%,4周及其以后的占71.4%.(3)SPI组总共培养出病原菌81株(肠道菌占43.2%),革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌分别占55.6%、27.2%、17.3%.结论 长时间低蛋白血症、长时间中心静脉置管和激素是继发胰腺感染的独立危险因素.革兰阴性菌是继发胰腺感染的常见病原菌.     

超声内镜下穿刺引流治疗感染性胰腺坏死：附60例报告

目的:探讨超声内镜(EUS)引导下穿刺引流术治疗感染性胰腺坏死(IPN)的临床疗效及安全性。方法:回顾性分析2013年1月—2018年12月中南大学湘雅三医院收治的60例行EUS引导下穿刺引流治疗的IPN患者临床资料,比较患者治疗前后生命体征、腹腔内压(IAP)、相关临床评分、实验室检查结果,并分析术后并发症及随访资料。结果:所有患者经EUS引导下穿刺引流术后,其生命体征、IAP、临床评分、实验室检查等指标较术前均得到明显改善(均P0.05);治疗结果为:治愈10例(16.7%)、明显好转46例(76.6%)、无效4例(6.7%),总有效率达到93.3%;术后严重并发症发生率16.7%,其中胰内瘘3例、肠外瘘1例、肠穿孔3例、出血3例,无手术相关的死亡。56例获随访,其中34例(60.7%)复查CT坏死灶基本吸收,临床症状消失、实验室检验指标无明显异常;10例半年内胰腺炎复发;7例胰腺外分泌功能不全;4例死亡。结论:EUS引导下穿刺引流术在治疗IPN方面,具有较好的临床疗效和安全性。     

真菌感染性胰腺坏死的临床分析：附46例报告

目的:分析真菌感染性胰腺坏死(IPN)的发病情况以及外科治疗与临床转归。方法:回顾2010年1月—2018年7月间中南大学湘雅医院胰胆外科连续收治的145例IPN患者的临床资料,对其中真菌性IPN病例进行重点分析。结果:145例IPN中,真菌性IPN共46例(31.7%);年代分布分析显示,近2年(2017—2018)真菌性IPN所占比例最高,达40.7%;46例患者均为念珠菌感染,主要为白色念珠菌(25例次),其次为光滑念珠菌(14例次)和热带念珠菌(7例次)。46例患者中,41例采取升阶梯治疗,5例采取降阶梯治疗。真菌性IPN患者的外科干预总次数159次,平均外科干预次数明显高于非真菌性IPN患者(3.5次/例vs. 2.7次/例,P0.05)。全组IPN患者的病死率为22.1%(32/145),其中真菌性IPN患者的病死率为17.3%(8/46),非真菌性IPN患者为24.2%(24/99),两者差异无统计学意义(P0.05)。46例患者中,4例患者合并真菌血症,合并真菌血症者的病死率较非真菌血症的病死率明显增高[75%(3/4)vs.14.3%(5/42),P0.05]。结论:真菌性IPN的发病率呈上升趋势。虽然真菌感染并不增加IPN患者的病死率,但往往需要更多的外科干预,且当合并真菌血症时,患者的病死率明显升高。因此,合理选用抗真菌药物及彻底的感染源控制是治疗真菌性IPN的关键。     

经腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术治疗胰腺坏死感染

目的:探讨胰腺坏死并感染采用经腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术治疗的临床效果与安全性。方法:选择2013—2015年采取经腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术治疗的44例胰腺坏死并感染患者为观察组、既往采用经腹部切口入路清除坏死组织后持续闭合冲洗治疗56例胰腺坏死并感染患者为对照组,对比两组患者的手术效果。结果:两组术前一般资料及各项实验室指标差异均无统计学意义(均P0.05)。治疗后,观察组的血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、降钙素原、肿瘤坏死因子α、白细胞介素8值均明显低于对照组患者(均P0.05);观察组患者的手术时间、住院时间均明显短于对照组(均P0.05),两组患者的再次手术率、死亡或放弃治疗率无统计学差异(均P0.05);观察组有效率高于对照组(75.0%vs.58.9%)、手术并发症发生率低于对照组(15.9%vs.33.9%),但均无统计学差异(均P0.05)。结论:胰腺坏死并感染采用经腹膜后入路胰腺坏死组织清除引流术效果可靠,且较开腹手术恢复快、创伤小。     

多重耐药菌感染的包裹性胰腺坏死的外科治疗策略

目的:探讨多重耐药菌(MDRO)感染的包裹性胰腺坏死(WOPN)的外科治疗策略。方法:回顾性分析2010年10月―2016年6月收治的57例有明确病原学依据的WOPN患者临床资料,并重点总结其中35例MDRO感染患者的治疗及结果。结果:全组患者病死率29.8%(17/57),其中MDRO感染患者为40.0%(14/35),而普通细菌感染患者为13.6%(3/22),两者差异有统计学意义(P0.05)。与普通细菌感染患者比较,MDRO感染患者急性胰腺炎严重程度升高、外科干预次数增多、ICU住院时间延长以及住院费用增加(均P0.05)。50例(87.7%)采用先行经皮穿刺置管引流(PCD),必要时行微创入路的腹膜后胰腺坏死组织清除术(MARPN)或开腹胰腺坏死组织清除术(OPN)的升阶梯治疗,总治愈率72.0%,其中MDRO感染患者治愈率60.6%;7例(12.3%)采用直接先行OPN,而后联合PCD与MARPN的降阶梯治疗,总治愈率71.4%,其中MDRO感染患者治愈率50.0%。全组共检出MDRO病原菌50株,排名前5位的依次为多重耐药的鲍曼不动杆菌(36.0%,18/50)、多重耐药的肺炎克雷伯菌(20.0%,10/50)、产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌(14.0%,7/50)、多重耐药的铜绿假单胞菌(10.0%,5/50)和多重耐药的阴沟肠杆菌(8.0%,4/50)。结论:WOPN治疗上首选升阶梯策略,MDRO感染的WOPN患者预后较差,往往需要更积极的外科治疗策略。     

感染性胰腺坏死合并十二指肠瘘的微创手术治疗：附15例报告

目的:探讨感染性胰腺坏死(IPN)合并十二指肠瘘(DF)的微创手术治疗的临床效果。方法:回顾性分析2015年1月—2019年5月间中南大学湘雅医院胰胆外科连续收治的155例IPN患者的临床资料,重点对其中合并DF患者的临床特点、微创手术治疗方法以及临床结局进行分析。结果:155例IPN患者中,15例(9.7%)合并DF。15例合并DF的患者中,起病到出现DF的中位时间间隔为2.9(1～12)个月;2例行单纯经皮穿刺置管引流(PCD),13例采取PCD+微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术(MARPN)治疗;2例行PCD+MARPN的患者死于无法控制的脓毒症和大出血;13例患者采用微创手术及肠内营养支持治疗后,瘘口自然愈合,瘘的中位持续时间为1.5(0.5～3)个月;无开放性手术治疗者。13例患者中位随访时间18(2～36)个月,均存活,无感染和DF复发。与140例无DF的IPN患者比较,IPN合并DF患者总住院时间明显延长,但病死率及其他临床指标均无统计学差异(均P0.05)。结论:在专业的急性胰腺炎治疗中心,采用微创手术结合有效的肠内营养支持是治疗IPN合并DF的有效方式。