Swedish health care delivery system and its effects on surgical education

Sweden, with a small, decentralized population, has a similarly decentralized network of hospitals that comprise the national health care system, which is nonetheless highly regulated by the national government. Medical education and graduate training in surgery are likewise regulated. Reforms implemented in 1992 made a 21-month general rotating internship mandatory for all medical graduates, after which they enter specialty training. That training, which lasts a minimum of 5 years, is done under the tutelage of a Board-certified practitioner in the field. During the trainee and program contract for the amount of time spent in clinical and didactic experiences, the trainee is personally responsible for ensuring that much of his or her individual programs is accomplished. Rising health care costs have spurred increased rationalization of resources and are expected to constrict training opportunities for future surgeons.

---

Resumen Suecia, con una pequeña y descentralizada población, posee también una descentralizada red de hospitales que conforman el sistema nacional de salud, el cual, sin embargo, es altamente regulado por el gobierno nacional.Igualmente, la educación médica y la educación graduada en cirugía se hallan muy reglamentadas. Las reformas implementadas en 1992 hicieron obligatorio un internado rotatorio de 21 meses para todos los que terminaban sus estudios, después del cual pueden iniciar el adiestramiento especializado.El adiestramiento de postgrado, que tiene una duración mínima de 5 años, se realiza bajo la supervisión de un consejo de especialistas certificados en el campo respectivo. En tanto que se establece un convenio entre el médico en adiestramiento y el programa en cuanto al tiempo que se dedica a la experiencia clínica y didáctica, el médico en adiestramiento es personalmente responsable de asegurar que se cumple la totalidad de su programa individual. Los crecientes costos de la atención de la salud han estimulado la racionalización de los recursos y se prevé que Ilegarán a limitar las oportunidades de adiestramiento para los futuros cirujanos.

---

Résumé La Suède, un petit pays avec une population décentralisée, a aussi un réseau décentralisé d'hôpitaux qui composent son système de soins, néanmoins régi par le gouvernement national. Les réformes introduites en 1992 ont rendu obligatoire une rotation d'internes pendant 21 mois pour tous les étudiants en médecine diplômés avant qu'ils puissent choisir une spécialité. La formation de spécialiste, qui dure un minimum de cinq ans, est conduite sous le surveillance d'un praticien certifié dans ce domaine. Alors que Tinterne en formation et le directeur de programme s'entendent sur un contral définissant le temps nécessaire pour la formation clinique et didactique, l'interne en formation est directement responsable pour assurer que le travail réel est accompli. L'augmentation des coûts a stimulé une rationalisation des ressources et il peut être envisager de restreindre les possibilités de formation des futurs chirurgiens.

     

Health care delivery system in Australia and its effect on surgical education and training

Surgical education and training in Australia and New Zealand are based on 6-year undergraduate medical curricula covering the scientific foundations of medical practice. One-year rotating internships are required in all states of Australia to allow medical graduates to satisfy statutory requirements for completing basic medical education prior to gaining credit for training within a specialty. The Royal Australasian College of Surgeons defines the duration and content of training as well as the standards of supervision and guidance that enable surgical trainees to satisfy the requirements leading to Fellowship of the Royal Australasian College of Surgeons. Licensing authorities in several states and the Commonwealth of Australia recognize the award of Fellowship of the Royal Australasian College of Surgeons as sufficient evidence of competence to practice as a specialist surgeon. No formal process of recertification of surgical competence has yet been promulgated in Australia.

---

Resumen La educación y el adiestramiento quirúrgicos en Australia y en Nueva Zelandia se basan en el curriculum de pregrado de seis años de duración, el cual cubre los fundamentos científicos de la práctica médica. Todos los estados de Australia exigen un año de internado rotatorio con el objeto de que los médicos egresados cumplan los requerimientos estatutarios de educación médica básica antes de obtener créditos para el adiestramiento en una especialidad. El Royal Australasian College & Surgeons define la duración y el contenido del programa de adiestramiento, así como los estándares de supervisión y dirección que permiten a los cirujanos en adiestramiento optar luego a su ingreso en el Royal Australasian College of Surgeons. Las autoridades encargadas de otorgar las licencias en diferentes estados, así como el Commonwealth de Australia, reconocen la membresía en el Royal Australasian College of Surgeons como evidencía suficiente de idoneidad como cirujano especialista. En Australia no se ha promulgado ningún proceso formal de recertificación en cirugía.

---

Résumé La formation et l'apprentissage des chirurgiens en Australie et en Nouvelle Zélande sont basés sur un cursus de six ans d'études comportant essentiellement les sciences fondamentales en médecine. Ces étudiants doivent aussi assurer une rotation en tant qu'interne pour satisfaire aux exigences des règlements qui leur permettent ensuite d'avoir l'accréditation de la spécialité chirurgícale. Le Royal Australasian College de Chirurgiens définit la durée et le type de formation ainsi que les standards de supervision et d'aide opératoire qui permettent aux chirurgiens en formation d'être membre du Royal Australasian College de Chirurgiens. Etre membre du Royal Australasian College de Chirurgiens est reconnu par presque tous les états et par le Commonwealth de l'Australie comme étant suffisant pour exercer comme chirurgien. La recertification n'est pas nécessaire pour les chirurgiens en Australie.

     

Training in pediatric surgery

Pediatric surgery is a small, popular specialty with a limited number of formal, structured training programs. Basic training should place emphasis on the general principles of surgery. Picking a trainer and working in a program that gives a genuine mix of training and experience with adequate supervision are the next steps. The importance of research, the discipline of writing, and the character-building experience of ensuring publication are emphasized. Examinations are a necessary part of development. Depending on career objectives, a varied experience in a number of institutions is a valuable long-term investment.

---

Resumen El Dr. B. O'Donnell describe su vision personal sobre el adiestramiento en cirugía pediátrica, una de las especialidades médicas mas pequeñas con programas propios de capacitación de postgrado. Actualmente hay menos de 500 cirujanos pediátricos de tiempo completo en la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica, al tiempo que en los Estados Unidos hay mas de siete mil urólogos. En Gran Bretaña hay unos setenta cirujanos pediátricos para una población de 55 millones.El lema de la Asociación Médica Británica, Con Cabeza y Corazón y Mano, podría ser uno muy apropiado para los cirujanos pediátricos. El adiestramiento del cirujano pediátrico debe incluír un conocimiento profundo en las ciencias básicas; experiencia suficiente en cirugía general, incluyendo urgencias y trauma, para adquirir los principios generales de la cirugía, bajo educadores capaces de promover la capacidad de juicio y el desarrollo de una mente inquisitiva en el educando, dentro de un debido equilibrio entre labores de servicio y de educación; actividades de investigación y estímulo a escribir y publicar; participación en labores que permitan apreciar la complejidad del manejo hospitalario.Todo lo anterior dentro de un programa que intensifique al máximo la experiencia dentro de la propia unidad o servicio, permitiendo que el educando vaya a otras unidades o servicios par adquirir la necesaria flexibilidad intelectual que le permita adaptarse a futuras innovaciones, dentro de un amplio círculo de relaciones profesionales.

---

Résumé La formation du chirurgien d'enfants relève d'un séjour prolongé dans un service de chirurgie pédiatrique mais aussi de son passage plus bref dans d'autres services de chirurgie. Si le fait d'une formation spécialisée est hautement bénéfique il faut reconnaître que l'acquis dans des services chirurgicaux qui ne se consacrent pas à la chirurgie de l'enfant permet un élargissement des connaissances et des possibilités de création du futur chirurgien pédiatrique.

     

Health care delivery systems: Effects on surgical education in the United Kingdom

Surgical education in the United Kingdom has evolved to meet the need of the National Health Service (NHS) for a relatively small body of consultants practicing autonomously and carrying ultimate clinical responsibility for their patients. This form of specialist practice is markedly different from that found in most other countries and has necessitated a longer, more comprehensive training program than is usual where hospital specialists work more in teams and under the supervision of a head of department. Because the ratio of specialists to population is low, case loads are high. Trainees obtain excellent experience and rapidly assume clinical responsibility. Service commitments have increasingly conflicted with the need for more formal educational activity, and the financial problems of the NHS have latterly reduced opportunities for clinical training as well. Scientific advances in surgery have removed a range of cases from the operative repertoire of younger trainees. As a result, it is becoming increasingly difficult to provide trainees with opportunities to develop their surgical skills. The duration of surgical training in the United Kingdom is largely dictated by the availability of consultant posts. It could be shortened substantially with no loss of quality, but only if considerable additional funding were made available to the NHS. There seems little prospect of this boost at present and the impoverishment of the NHS is having an increasingly detrimental effect on standards of surgical education.

---

Resumen La educación en cirugía en la Gran Bretaña ha evolucionado para atender las necesidades del Servicio Nacional de Salud (SNS) para un relativamente reducido núcleo de médicos especialistas que ejercen en forma autónoma y que tienen a su cargo la responsabilidad clínica final de la atención de sus pacientes.Tal forma de ejercicio especializado es marcadamente diferente del que se encuentra en la mayoría de los países y ha requerido un programa de adiestramiento más prolongado y más comprensivo del que es usual, donde los especialistas hospitalarios trabajan más en forma de equipo y bajo la supervisión de un jefe de departamento.Puesto que la proporción de especialistas respecto a la población es baja, la carga de pacientes es elevada. Los cirujanos en adiestramiento adquieren excelente experiencia y rápidamente asumen responsabilidad clínica. Los compromisos de servicio con creciente frecuencia se encuentran en conflicto con la necesidad de una mayor actividad educativa; también los problemas financieros del SNS limitan las oportunidades para el adiestramiento clínico. Los avances científicos de la cirugía han venido a sustraer una variedad de casos del repertorio educativo de los jóvenes médicos en adiestramiento. Como resultado, es crecientemente difícil proveer suficientes oportunidades para que los médicos en adiestramiento desarrollen sus habilidades quirúrgicas en forma adecuada.La duración del adiestramiento quirúrgico en la Gran Bretaña es en gran parte determinado por la disponibilidad de cargos para especialistas. Podría ser acortado en forma considerable sin pérdida de calidad, sólo si se proveen mayores fondos para el SNS. Actualmente se vislumbran pocas probabilidades de que esto ocurra, y el empobrecimiento del SNS está ejerciendo un efecto nocivo sobre los estándares de la eduación quirúrgica.

---

Résumé La formation chirurgicale au Royaume Uni a évolué pour répondre aux demandes du Corps National de Santé mais ceci concerne en fait un nombre de personnes relativement réduit, exerçant de façon anonyme et qui sont seuls responsables des résultats chez leurs patients. Cette façon d'exercer au Royaume Uni est unique et très différente de cell recontrée dans d'autres pays. Elle demande une formation plus longue et plus large que d'habitude ou les spécialistes en milieu hospitalier travaillent plutôt en équipe et sous la responsabilité du chef du département.En raison de la proportion des spécialistes par rapport à la population en générale, le nombre de patients pris en charge par spécialiste est élevé. En consequence de cela, les chirurgiens en formation acquièrent une bonne expérience et aient rapidement une responsabilité clinique. Les nécessités de service sont de plus en plus souvent en conflit avec les nécessités de formation. Les exigences financières ont réduit également les possibilités de formation clinique. Les progrès technologiques en chirurgie ont eu comme résultat d'enlever une vaste part du répertoire chirurgical des mains des plus jeunes chirurgiens en formation. Les conséquences sont les difficultés sans cesse plus grandes pour donner à ces futurs chirurgiens l'occasion de développer leur expérience.La durée de la formation des chirurgiens en Royaume Uni est largement dictée par la disponibilité des postes de consultants en chirurgie. Elle pourrait être considérablement raccourcie sans perdre de qualité, mais seulement plus de possibilités financières étaient offertes au Corps de Santé National. Ceci semble peu vraisemblable à l'heure actuelle et les réductions d'argent imposées puisent de plus en plus aux systèmes de formation de nos chirurgiens.

     

Training for laparoscopic surgery

Laparoscopic cholecystectomy has rapidly become the procedure of choice for most patients with symptomatic gallbladder disease. Laparoscopic surgery, however, has not been a required component of most general surgery training programs. The demonstrated efficacy of laparoscopic surgery dictates that this discipline be rapidly incorporated into residency programs. Laparoscopic cholecystectomy and other surgical endoscopic procedures have been an integral part of the training program at the University of Maryland since 1989. Currently, residents who are completing their training have performed on average 50 to 75 laparoscopic procedures as the primary surgeon and 25 to 30 as the first assistant. In addition to training future community and academic physicians, those surgeons currently in practice must receive appropriate instruction in laparoscopic surgery. Most practicing surgeons attend a 2- to 3-day intensive course offering both didactic and hands-on experience. Additional exposure to clinical cases is achieved by working with other surgeons with laparoscopic expertise. Full credentialing in laparoscopic cholecystectomy generally requires proctoring by a surgeon from the local community. Since 1990 faculty from the University of Maryland have been active in the local community serving as proctors to surgeons in 14 hospitals.

---

Resumen Rápidamente la colecistectomía laparoscópica se ha constituido en el procedimiento preferido para la mayoría de los pacientes con enfermedad sintomática de la vesícula biliar. La colecistectomía laparoscópica, sin embrago, no ha sido un componente obligatorio en la mayoría de los programas de adiestramiento en cirugía general. La demostrada eficacia de la cirugía laparoscópica hace mandatorio que tal disciplina sea prontamente incorporada a los programas de residencia. La colecistectomía laparoscópica y otros procedimientos endoscópicos quirÚrgicos han sido parte integral del programa de adiestramiento en la Universidad de Maryland desde 1989. Los residentes actuales que están en vía de completar su adiestramiento han practicado un promedio de 50 a 75 procedimientos laparoscópicos como cirujanos primarios y 25 a 30 como primeros ayudantes. Además de capacitar futuros médicos académicos y para la comunidad, los cirujanos que están actualmente en ejercicio deben también recibir capacitación adecuada en cirugía laparoscópica. La mayoría de los cirujanos en ejercicio asisten a un curso intensivo de dos o tres días que provee instrucción teórica y práctica. Se obtiene exposición adicional al trabajar en casos clínicos con otros cirujanos con experiencia laparoscópica. El reconocimiento pleno de la capacitación en colecistectomía laparoscópica generalmente exige la tutoria por un cirujano de la comunidad local. Desde 1990 el profesorado de la Universidad de Maryland ha tenido una participación activa en la tutoría de cirujanos en 14 hospitales.

---

Résumé La cholécystectomie par voie coelioscopique est devenue le procédé de choix pour le traitement de la pathologie biliaire symptomatique chez la plupart de patients. La chirurgie coelioscopique n'est cependant pas incluse dans beaucoup de programmes d'enseignement offerts aux jeunes chirurgiens. L'efficacité maintenant prouvée de cette technique exige qu'elle soit incorporée rapidement dans ces programmes d'enseignement. La chirurgie coelioscopique et en particulier la cholécystectomie fait partie intégrante du programme à l'Université de Maryland depuis 1989. Pendant leur apprentissage, les résidents réalisent eux-mÊmes entre 50 et 75 interventions coelioscopiques et entre 25 et 30 comme premier aide. Il faut non seulement envisager l'enseignement de nos futurs chirurgiens universitaires et non universitaires, mais il faut aussi continuer à dispenser l'enseignement aux chirurgiens qui exercent actuellement. La plupart de ces chirurgiens saisissent volontiers l'occasion qui ne manquent pas de faire des stages intensifs de cours et de pratique. Traviller avec d'autres chiurgiens ayant déjà acquis de l'expérience en la matière est une autre faÇon de progresser. L'accréditation en cholécystectomie par coelioscopie nécessite que certains chirurgiens supervisent et aident leurs collègues chirurgiens dans ce domaine, ce qui est le cas chez nous puisque les enseignants de l'Université de Maryland remplissent ce rÔle déjà dans 14 hÔpitaux régionaux.

     

Methods of decision analysis: Protocols,decision trees,and algorithms in medicine

Algorithms, decision trees, and protocols are defined and explained since they constitute an accepted part of clinical decision analysis and application to clinical care. Algorithms are particularly useful for common clinical problems where uncertainties are unlikely. Decision trees are helpful when—as usually occurs in difficult clinical decisions—there are problems in probability. Clinical protocols, which, at best, are based on algorithms and decision trees, provide instruction of how to best treat a patient given the strict definitions of the clinical problem. These techniques are, in essence, merely graphic representations of a logical scientific approach to clinical problems. Criticisms of these techniques center on their rigidity and the automatic unthinking cookbook medicine they might sponsor. It is concluded that if these techniques are wisely designed and, even more importantly, wisely administered with an understanding flexibility, they can lead to both economy and patient benefit.

---

Resumen Eneste artículo se explican y describen los algorritmos y diagramas de flujo para toma de decisiones, o sea los métodos de representación gráfica de los componentes del complejo y costoso proceso de manejo clínico que, con los protocolos que estandarizan la síntesis de los resultados, constituyen una valiosa técnica de análisis para la toma de decisiones. El análisis para la toma de decisiones es la definitión de la lógica y del proceso que permiten llegar a una buena decisión.La comprensión del proceso de decisión, que implica desmembrarlo en forma preliminar en sus componentes principales, debe resultar en una superación de la calidad de las decisiones consecuentes. Esto puede ser de ayuda para los médicos, ahora y en el futuro, en cuanto a sistematizar su razonamiento paso a paso, especialmente cuando existe un variado número de posibilidades diagnósticas y terapéuticas que crean inseguridad en cuanto a la toma de una correcta decisión.Los algorritmos son particularmente útiles en el manejo de los problemas clínicos comunes, donde la incertidumbre no es frecuente. Los esquemas de flujo de decisión son de ayuda cuando existen problemas de probabilidad, lo cual usualmente ocurre en el caso de decisiones clínicas difíciles. Los protocolos clínicos, que en general están fundamentados en algorritmos y esquemas de flujo de decisión, aportan directrices en cuanto a la mejor manera de tratar a un paciente una vez se hayan dado definiciones estrictas del problema clínico.Estas técnicas son, en esencia, meras representaciones gráficas de un abordaje científico y tecnológico del problema clínico. Las críticas que se les hacen incluyen su rigidez y el tipo de medicina no intelectual de receta de cocina a que podrían dar lugar. Se llega a la conclusión de que las anteriores técnicas, si son sabiamente diseñadas y, lo más importante, sabiamente administradas con una comprensible flexibilidad, pueden resultar tanto en economía como en beneficio para el paciente.

---

Résumé Les algorithmes, les arbres de décision, et les protocoles sont définis et expliqués puisqu'ils font partie de l'analyse décisionnelle clinique et l'application des soins. Les algorithmes aident surtout pour les problèmes cliniques habituels où les inconnus jouent un rôle important. Les arbres de décision permettent au médecin de décider dans les cas difficiles lorsqu'existent des problèmes de probabilité. Les protocoles cliniques en général basés sur les algorithmes et les arbres de décision donnent des indications pour traiter au mieux un patient dans un problème clinique donné. Il s'agit essentiellement de la représentation graphique d'une approche scientifique des problèmes cliniques. Le principal inconvénient de ces méthodes se situe dans leur rigidité et dans l'absence de réflexion qu'elles risquent de provoquer. On conclut que ces méthodes bien conçues et surtout appliquées avec à propos permettent de donner de meilleurs soins à moindre prix.

     

Health care delivery system and surgical education in India

In India health care delivery and medical education are largely governmental functions. India cannot afford a national health service. However, it has a national health policy based on the primary health care approach, with emphasis on rural health in order to achieve the World Health Organization's goal of Health for All by 2000 ad. Health care delivery is represented by the public sector as well as the private sector. Nearly 80% of the health facilities, both public and private, are concentrated in the urban areas. Hence despite its best efforts, the government has not been able to make medical education need-based. The postgraduate surgical trainees are not exposed to rural work owing to inadequate facilities and resources in rural areas. Surgical residents get their training in teaching hospitals located in urban areas. Most of the public sector teaching hospitals are well equipped to impart training to the residents according to the guidelines of the Medical Council of India (MCI), the apex governing body. However, with the rapid advancement in medical technology over the last decade, the government is finding it increasingly difficult to keep these teaching hospitals up-to-date. Of late, some of the sophisticated private sector hospitals are therefore sharing the onus of surgical education, especially at the subspeciality level. Thus despite the good intentions of government planning a two class system of health care delivery has come into being and a two class system of medical education is foreseeable.

---

Resumen En la India la atención de la salud y la educación médica son fundamentalmente funciones del gobierno, y aunque la India no posee la capacidad para mantener un sistema nacional de salud, sí tiene una política nacional de salud basada en el enfoque de la atención primaria, con énfasis en la salud rural, con el fin de alcanzar el objetivo proquesto por la Organización Mundial de la Salud de salud para todos en el año 2.000. La provisión de servicios de salud está representada tanto en el sector público como en el privado. Cerca del 80% de los servicios de salud, tanto públicos como privados, se hallan concentrados en las áreas urbanas, y es por ello que, a pesar de sus mejores esfuerzos, el gobierno no ha sido capaz de proveer la base adecuada para los programas de educación médica. Los médicos en adiestramiento de postgrado no tienen exposición al trabajo rural debido a los madecuados recursos y facilidades que prevalecen en las áreas rurales. Los residentes de cirugía obtienen su adiestramiento en los hospitales de enseñanza ubicados en las áreas urbanas. La mayoría de los hospitales docentes se encuentran bien equipados para impartir enseñanza a los residentes de acuerdo con las directrices del Consejo Médico de la India, que es el máximo cuerpo de gobierno en este campo. Sin embargo, con el rápido avance de la tecnología en el último decenio, el gobierno se enfrenta a crecientes difucultades para mantener actualizados a estos hospitales docentes.Ultimamente, algunos de los más sofisticados hospitales del sector privado también asumen parte de la carga de la educación quirúrgica, especialmente en el nivel de las subespecialidades.Por consiguiente, a pesar de los buenos propósitos del gobierno, se ha creado un sistema dual de provisión de servicios de salud y se vislumbra también un sistema dual de educación médica.

---

Résumé En Inde, l'administration des soins et l'enseignement en médecine sont réglementée essentiellement par le gouvernement. Même si l'Inde ne peut se permettre d'avoir un véritable service national de santé, le pays a, cependant, une politique de santé nationale, basée sur l'administration de soins primaires. Elle est essentiellement axée sur la médecine rurale de façon à essayer d'atteindre le but de L'O.M.S. de Soins pour tout le monde en l'an 2000. L'administration des soins est assurée à la fois par les secteurs publics et privés. Presque 80% des centres de soins, publics comme privées, sont concentrés dans les villes. Ainsi, malgré les meilleurs efforts, le gouvernement n'a pas pu assurer une formation médicale adaptée aux vrais besoins. Les médecins diplômés ne sont pas forcément habitués aux conditions de travail rurales en raison d'une insuffisance évidente de locaux et de ressources. Les résidents sont formés forcément dans les hôpitaux urbains. La plupart des hôpitaux universitaires sont suffisamment bien équipés pour fournir de l'enseignement aux résidents selon les recommandations du Medical Council of India, la vraie haute instance. Cependant, avec la rapidité des avances technologiques qui ont caractérisé ces dernières décades, il devient de plus en plus difficile de maintenir un haut niveau d'enseignement dans tous les hôpitaux. Pour ces raisons, dernièrement, des établissements privés se sont joints aux hôpitaux gouvernementaux pour assurer le rôle d'enseignement, surtout en ce qui concerne certaines spécialités pointues. Ainsi, en dépit des intentions du gouvernement, un système de santé à deux classes a vu le jour, et il est probable que cette dualité se poursuive à l'avenir en ce qui concerne l'enseignement et la formation en médecine.

     

Surgical training in a statutory health insurance system: Belgian experience

Health care delivery in Belgium is based on a compulsory insurance system, installed and controlled by the government since 1945 for employees; in 1963 the system was expanded to include self-employed citizens. Mutual benefit organizations act as insurance carriers for all patients, whether cared for in the office or hospital. The cost of statefinanced medical care has grown to such an extent during the last few decades that cost-sharing in ambulatory practice is being extended to in-clinic services. The free choice of practitioners as well as free access to medical and specialist education have always been keystones of the Belgian medical care system. A well regulated scheme of surgical training combined with strict rules imposed on instructors, hospitals, and trainees guarantee high quality and state-controlled surgical education. Developments in the Belgian political landscape may considerably affect health care delivery and surgical education. A constant rise in the number of medical practitioners and the sociopolitical discrepancies between the Flemish and French speaking parts of the federalized kingdom have paralleled burgeoning medical health care costs and have induced rationalization and possibly federalization of health care dilivery as well as ongoing debates concerning the limitation of medical and surgical practitioners.

---

Resumen El costo de la atención de la salud en Bélgica se basa en un sistema obligatorio de salud para los empleados, instalado y controlado por el gobierno a partir de 1945; en 1963 el sistema fue expandido para incluir a los ciudadanos autoempleados. Organizaciones de beneficio mutuo actúan como agencias aseguradoras para todos los pacientes, así sean de consulta externa u hospitalarios. El costo de la atención médica financiada por el estado ha crecido a tal extremo en los últimos decenios, que se ha tenido que extender la cobertura del costo de la práctica ambulatoria a los servicios de hospitalización.La libre escogencia del médico y el libre acceso a la educación médica y la educación especializada han sido baluartes del sistema Belga de atención de la salud. Un bien normatizado esquema de adiestramiento quirúrgico, combinado con estrictas reglas que se imponen sobre instructores, hospitales y médicos en adiestramiento, garantiza la elevada calidad de la educación quirúrgica controlada por el estado.Nuevos desarrollos en el panorama político de Bélgíca pueden llegar a afectar en forma significativa al sistema de atención de la salud y a la educación médica. Un constante incremento en el número de médicos, así como las discrepancias socio-políticas entre los sectores Flamenco y francés del reino federal aparecen paralelos con el ascenso en los costos de la atención médica, han inducido la racionalización y posible federalización de la atención de la salud y han dado origen a debates concernientes a la limitación del número de profesionales de la medicina y de la cirugía.

---

Résumé L'administration des soins en Belgique est basée sur un système d'assurance obligatoire, conçu et contrôlé par le gouvernement depuis 1945 pour les travailleurs, élargi aux travailleurs indépendants en 1963. Les Mutuelles sont les agents d'assurance, que le patient soit soigné dans le système public ou privé. Les coûts elevés des soins subventionnés par l'état ont augmenté tellement ces dernières années qu'il faut actuellement inclure dans les systèmes de remboursement les cliniques ambulatoires. Les patients ont le libre choix de leur médecin. Tous les citoyens ont accès à la formation gratuite en médecine et pour les spécialités. Ces deux principes ont toujours été la clé de voûte du système Belge. Un programme de formation chirurgicale, avec des directives très strictes, imposées aux enseignants, aux hôpitaux et aux enseignés, est le garant de haute qualité. Les changements politiques peuvent influencer à la fois l'administration des soins et la formation des chirurgiens. Un nombre sans cesse croissant de médecins, combiné à des conflits socio-politiques entre les populations flamande et wallonne du pays compliquent la façon d'aborder le problème d'augmentation des coûts. Pour toutes ces raisons, une rationalisation et une fédéralisation de l'administration des soins sont souhaitables. Il existe également un nombre important de débats concernant la limitation des médecins en médecine comme en chirurgie.

     

Health care delivery systems: Effects on surgical education in Italy

Since 1989 a national health system (NHS) has been in effect in Italy based on the constitutional principle that health care is a right of all citizens. Until 1992 the NHS had a secondary role in medical education, as the 33 medical schools for postgraduate training are under the control of the Ministry of University. The European Community legislation allowing free movement of M.D.s and specialists between member countries has resulted in standardization of teaching programs and formative curricula in the European Community. Therefore beginning in 1992, every 3 years the Ministry of Health and University establishes the number of specialists that can meet the needs of the NHS and allocates funds to each school for the salary obligations. The actual number of paid residents for surgical specialities is 941 per year (192 for general surgery). Until recently surgical training in Italy was mainly theoretic, as no legislation guaranteed that physicians in training would perform surgery. New legislation, increased exchanges with European hospitals, and improved and loyal cooperation between universities and the NHS will certainly improve the situation in coming years.

---

Resumen En Italia desde 1989 se ha puesto en efecto un Sistema Nacional de Salud (SNS) con fundamento en el principo constitucional de que la atención de la salud es un derecho de todos los ciudadanos. Hasta 1992 el SNS tenía un papel secundario en la educación médica, puesto que las 33 Facultades de Medicina que ofrecen adiestramiento de postgrado están bajo control Ministerial. La legislación de la Comunidad Europea (CE) que permite el libre movimiento de médicos y especialistas entre las naciones miembros, ha resultado en la estandarización de los programas de enseñanza y de los planos de formación en la CE. Por consiguiente, desde 1992 el Ministerio de Salud y Universidad determina trimestralmente el número de especialistas según las necesidades del SNS y asigna recursos a cada escuela con destino a las obligaciones salariales. El número real de residentes asalariados en las especialidades quirúrgicas es 941 por año, de los cuales 192 corresponden a cirugía general. Sin embargo, hasta hace poco el adiestramiento quirúrgico en Italia era principalmente teórico, puesto que no existía legislación que garantizara que los residentes en adiestramiento realizarán cirugía. La nueva legislación, el incrementado intercambio con hospitales europeos y una mejor y más leal cooperación entre las universidades y el SNS ciertamente habrán de mejorar la situación en los años por venir.

---

Résumé Depuis 1989, on a créé un système de Santé national (SSN) basé sur le principe constitutionnel que tout citoyen Italien a droit aux soins. Jusqu'en 1992, le SSN a eu un rôle mineur dans l'enseignement, puisque la formation post-universitaire des 33 Ecoles de Médecine était sous l'unique direction du Ministère de l'Université. La législation de la Communauté Européenne (CE) permet le libre passage des médecins d'un pays membre de la CE à un autre et a obligé de créer les règles standards d'enseignement et de formation dans la CE. Ainsi, depuis 1992, tous les trois ans, les Ministères de la Santé et de l'Université Italiens établissent le nombre de spécialistes nécessaires pour satisfaire aux demandes du SSN et donnent ensuite les fonds nécessaires pour chaque Ecole. Le nombre actuel de résidents qui sont salariés chaque année est de 941 dont 192 sont en chirurgie générale. Cependant, jusqu'à récemment, cependant, l'enseignement en chirurgie en Italie a été plutôt théorique et il n'y avait aucun règlement qui garantissait que les médecins en formation pouvaient un jour opérer. Une nouvelle législation, des échanges entre les Hôpitaux en Europe et une coopération entre les Universités et le SSN devraient contribuer à améliorer la situation dans les années à venir.

     

Pre-operative evaluation of patients with low rectal carcinoma

Advances in surgical technique and adjuvant therapy have broadened the spectrum of treatment available for patients with low rectal cancer. Combination of careful pre-operative clinical examination with newer, more sophisticated techniques, particularly in the field of imaging, can stage the extent of disease more accurately then previously. Adoption of an extended pre-operative evaluation allows a more rational approach to treatment in the individual, and standardizes criteria for entry into, and interpretation of, future clinical trials.

---

Resumen Los avances en la técnica quirúrgica y en las terapias adyuvantes han ampliado la perspectiva terapéutica en los pacientes con cáncer del recto distal. La combinación de un meticuloso examen clínico preoperatorio con las nuevas y sofisticadas técnicas de diagnóstico, especialmente en el campo de la imagenología, ha logrado realizar la estadificación de la enfermedad en forma más certera. La adopción de una extensa valoración preoperatoria permite un aproche más racional al tratamiento en cada caso individual y la mejor estandarización de criterios para iniciar e interpretar ensayos clínicos futuros. Son cuatro los parámetros de importancia en cuanto a pronóstico en un paciente con carcinoma rectal: el grado de invasión local intrapélvica, el estado de los ganglios locales, el grado de diferenciación tumoral y la presencia de metástasis distantes. Las técnicas imagenológicas más usadas para determinar el grado de extensión intrapélvica son la tomografía computadorizada (TC) y la ultrasonografía endoluminal transanal. La resonancia magnética ha demostrado ser menos precisa. La ultrasonografía endoluminal es más precisa que la TC en cuanto a detectar invasión linfática, y la linfoescintigrafía y linfografía carecen de utilidad. El grado de diferenciación histológica del tumor se logra con la toma de múltiples biopsias mediante el sigmoidoscopio; el estudio de citometría de flujo permite establecer el contenido nuclear de DNA y la ploidia celular; esta técnica puede lograr creciente aceptación en el futuro. La valoración de metástasis distantes se obtiene mediante tres téchnicas principales de imagenología: la ultrasonografía, la escanografía con isótopos y la TC, siendo la TC el método de elección. Niveles elevados de antígeno carcinoembriónico permiten predecir la existencia de enfermedad metastásica.Entre 2% y 9% de los pacientes con carcinoma rectal distal presentan un segundo carcinoma en el colon, y un porcentaje mucho mayor exhibe pólipos sincrónicos, por lo cual todo paciente con carcinoma rectal debe ser sometido a examen de la totalidad del colon, idealmente mediante colonoscopia.

---

Résumé Les progrès enregistrés en matière de technique chirurgicale et de traitement adjuvant ont élargi la panoplie thérapeutique pour les patients ayant un cancer du rectum. La combinaison d'un examen clinique préopératoire soigneux et de techniques plus sophistiquées, telle l'imagerie moderne, conribue à un bilan d'extension plus précis qu'avant. Un tel bilan préopératoire permet une approche rationnelle de chaque patient, et le recueil d'informations importantes pouvant guider la conduite et l'interprétation d'essais thérapeutiques futurs.

     

The usefulness of tests in anorectal disease

Specialized tests of anorectal function are designed to complement but not to replace good clinical examination and sound professional judgement. The different methods of recording pressure changes have advantages and disadvantages. Poor correlation exists when data recorded using miniature balloons are compared with data from microtransducers. Prolonged ambulatory monitoring of anal sphincter and rectal pressure reveal that spontaneous transient episodes of sphincter relaxation are demonstrable in normal subjects. In the investigation of patients with possible traction injury to the pudendal nerve, electromyography and pudendal nerve terminal motor latency data are more precise than manometry data. Good correlation between noninvasive surface electromyography using an intraanal plug electrode and anal manometry can be attained. Mapping of sphincter defects using concentric needle technology is reasonably accurate but distinctly painful. Dynamic defecography readily demonstrates abnormalities of the rectal wall. The division between what is normal and what is clinically relevant is rather imprecise. Comparative studies of sonographic and electromyographic mapping of sphincter defects give good correlation. Recent application of fine hooked electrodes have demonstrated periodic episodes of smooth muscle and sphincter relaxation. The saline infusion test and balloon expulsion test help to accurately quantify the difficulty patients experience in retention or evacuation, respectively. Perineometry is a simple, rapid, noninvasive method of measuring the extent of perineal descent on straining. Although reproducible, it tends to underestimate the degree of descent when compared with the radiological method but it avoids the use of ionized radiation.

---

Resumen Las pruebas especializadas de la función anorrectal han sido diseñadas como complemento y no como sustituto de un buen examen clínico ni de un sano juicio profesional. Cada uno de los diversos métodos para el registro de presiones posee sus propias ventajas y desventajas. Existe pobre correlación entre los datos que proveen los estudios con balones miniatura y la información derivada de la utilización de microtransductores. La monitoría ambulatoria prolongada de las presiones del esfínter anal y del recto revela que en individuos normales se presentan episodios transitorios de relajación del esfínter. En el estudio de pacientes con una posible lesión de tracción del nervio pudendo, aparece evidente que la electromiografía del nervio pudendo y los estudios de latencia motora terminal son de mayor precisión que la información manométrica. Se observa buena correlación entre la electromiografía de superficie, método no invasivo que utiliza un electrodo intraanal, y la monometría anal. El mapeo de los defectos del esfínter por medio de la tecnología de punciones concéntricas aparece razonablemente certero, pero es indudablemente doloroso. La defecografía dinámica demuestra bien las anormalidades de la pared rectal, pero la línea divisoria entre lo que es normal y lo que es clínicamente pertinente es bastante imprecisa. Los estudios comparativos entre el mapeo sonográfico y el mapeo electromiográfico de los defectos del esfínter demuestran una buena correlación. Recientement se ha hecho énfasis sobre la investigación del esfínter interno. La actividad electromiográfica del músculo liso puede ser registrada por medio de electrodos finos de gancho. Tales registros demuestran episodios periódicos de relajación del músculo liso y del esfínter. Las pruebas de infusión de solución salina y de expulsión de balón son útiles, respectivamente, para cuantificar la dificultad que algunos pacientes experimentan en cuanto a retención o a evacuación. La perineometría es un método simple, rápido y no invasivo de medición del grado de descenso o de pujo perineal. Aunque respetable, tiende a subestimar el grado de descenso en comparación con el método radiológico, pero tiene la ventaja de evitar la irradiación.

---

Résumé Les examens pointus, explorant la fonction anorectale, sont conçus pour compléter, et non point remplacer un examen clinique bien fait ainsi qu'un bon jugement professionnel. Les différentes méthodes de prise de pression ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients. Cependant, la corrélation entre enregistrements par ballonnets miniatures et microtransducteurs n'est pas bonne. Le monitorage ambulatoire prolongé de la pression des sphincters anal et rectal montre qu'il existe des épisodes transitoires de relaxation sphinctérienne, bien visibles chez le sujet normal. Lorsqu'une lésion par traction du nerf honteux est soupçonnée, l'électromyographie et l'enregistrement de la latence motrice distale sont plus précis que la manométrie. Il existe une bonne corrélation entre l'électromyographie non-invasive au moyen d'une électrode bouchon intra-anale et la manométrie. La mise en évidence de défects sphinctériens en utilisant la technique d'aiguilles concentriques est précise, certes, mais, très pénible pour le patient. La défécographie dynamique détecte facilement les anomalies de la paroi rectale. La limite, cependant, entre ce qui est normal et ce qui est cliniquement parlant, est imprécise. Les résultats des études comparant les anomalies par l'échographie et l'électromyographie sont comparables. L'application récente d'électrodes fines crochues a démontré des épisodes périodiques de relaxation du muscle lisse et du sphincter. Le test de l'infusion de sérum physiologique et l'expulsion du ballon aident á quantifier la difficulté que les patients ont à retenir les matières ou à exonérer. Enfin, le périnéométrie est une méthode simple, rapide, et noninvasive pour mésurer le degré de descente périnéale lors de l'effort d'exonération. Bien qu'il soit répetable, cet examen tend à sous-estimer le degré de ptose comparé aux méthodes radiologiques, mais il a l'avantage de ne pas nécessiter l'utilisation des rayons.

     

Causes and control of spinal cord injury in automotive crashes

This paper provides a history of automotive safety and a review of biomedical research on human tolerance and occupant protection. It discusses current understandings of body kinematics and impact biomechanics that result in neck injury. Perspective is given on the linkage between mechanical forces that are the cause and physiologic disruptions that are the consequence of spinal cord injury. The public health aspects of injury and disability are discussed as well as the need for injury prevention.

---

Resumen A partir de 1930 y hasta el presente, se registra una continuada reducción en el riesgo de mortalidad por el uso de automotores. La tasa ha descendido de 15.6 muertos por 100.000.000 millas vehículares en los años 1930s a 3.5 en 1980 y a 2.2 en los comienzos de los 1990s. El presente artículo presenta una historia de seguridad automotriz y una revisión de la investigación biomédica sobre la tolerancia humana y la protección del ocupante; revisa el conocimiento actual sobre la quinemática corporal y el impacto biomecánico que resulta en lesión cervical. Se presenta la perspectiva de la relación entre las fuerzas biomecánicas que son la causa y las alteraciones fisiológicas consecuentes a lesión de la médula espinal, los aspectos de salud pública de la lesión y la incapacidad, así como la necesidad de establecer métodos de prevención del trauma.

---

Résumé Cet article traíte de l'histoire de la sécurité automobile, de la recherche de la tolérance de l'homme aux accidents, et la protection des occupants des vehicules. La comphéhension de la cinétique corporelle et des forces biomécaniques qui sont responsables des lésions cervicales est actualisée. La liaison entre les forces mécaniques en cause et les perturbations physiologiques qui sont la conséquence des lésions rachidiennes est détaillée. Les aspects des lésions et des íncapacítés qui en résultent, ainsi qua leur prévention sont discutés.

     

Invasive staging of the mediastinum

Resumen Los resultados de la resección quirúrgica del cancer de células no pequeñas se correlacionan con el estado clínico de la enfermedad. Si no hay evidencia de metástasis distantes, la estadificación del mediastino aparece como un factor de importancia crítica antes de acometer la resección. Aunque la estadificación no invasiva mediante diversos métodos de imagenología ha venido incrementándose en cuanto a certeza en la predicción de la extensión local-regional, persisten las discrepancias relativas cuando el criterio principal en la identificación de metástasis se fundamenta en el tamaño de los ganglíos mediastinales. Es por esta razón que la estadificación invasiva del mediastino por medio de biopsia de áreas ganglionares específicas y bien definidas se ha convertido en rutina para la mayoría de los cirujanos de tórax, especialmente cuando las imágenes demuestran linfadenopatía. Por lo demás, los estudios clínicos de terapia coadyuvante que se desarrollan actualmente en los principales grupos oncológicos cooperativos en Norte América requieren la estadificación invasiva entre los críterios de ingreso. Si se confirman histológicamente metátasis ganglionares por estadificación invasiva, resulta importante la definición de los sitios afectados, según el mapeo anatómico, en la definición de la terapia adecuada. La experiencia y la confianza del cirujano son factores importantes en la escogencia de la técnica de estadificación del mediastino, pero siempre teniendo encuenta la ubicación del tumor primario y las áreas de probable invasión ganglionar. La estadificación invasiva exacta, que puede ser lograda con mínima morbilidad, aporta la forma más precisa de diagnóstico. Esta información es vital cuando se va a recomendar a los pacientes el tratamiento más adecuado para su ancer pulmonar.

---

Résumé Les résultats de la résection chirurgicale des cancers du poumon (excepté les cancers à petites cellules) sont bien corrélés avec le stade de la maladie. S'il existe des métastases régionales, il est essentiel de bien évaluer l'état médiastinal avant de proposer une exérèse chirurgicale. Bien qu'il existe plusieurs méthodes d'imagerie moderne, reconnues comme extrêmement efficaces dans l'évaluation de l'extension locorégionale, il persiste des erreurs lorsqu'on prend en compte seulement la taille des ganglions lymphatiques du médiastin pour prédire l'existence de l'envahissement métastatiques ou non. Pour cette raison, la plupart des chirurgiens thoraciques exigent des biopsies réglées et systématiques des ganglions avant d'opérer, surtout lorsque l'imagerie met en évidence des adénopathies médiastinales. Les études de traitement adjuvant conduites actuellement par les groupes d'études multicentriques dans le Continent Nord-Américain exigent à présent un tel staging mini-invasif . On établit ensuite une carte métastatique des différents ganglions lymphatiques du médiastin afin d'y adapter la thérapeutique. Dans le choix interviennent également l'expérience et le savoir du chirurgien, le site de la tumeur primitive et le degré d'extension tumorale locorégionale. L'évaluation du médiastin peut être faite avec un minimum de morbidité et fournit un maximum de renseignements pour le pronostic. Ceci est capital pour bien expliquer aux patients l'attitude thérapeutique qu'on leur propose.

     

Preoperative combined modality therapy for pancreatic cancer

Combined modality therapy can be administered prior to surgical resection for patients with operable pancreatic cancer. One important criteria used to select patients for this treatment sequence is the absence of arterial vascular encasement by tumor on thin-section CT scanning; the absence of peritoneal seeding on surgical staging or laparoscopy has been another important parameter used in identifying patients with localized disease. Preoperative treatment with infusional chemoradiation uses multiple fields of irradiation delivering a dose of 50.4 Gy in 28 fractions over 51/2 weeks. This is done in conjunction with a continuous infusion of 5-fluorouracil intravenously at a dosage of 300 mg/m²/day with each day of radiotherapy treatment. The initial results of this protocol indicate acceptable toxicity and no evidence of increased perioperative morbidity or mortality compared to series using operation alone. We conclude that nearly all patients eligible for this combined modality treatment approach complete therapy as prescribed with acceptable toxicity.

---

Resumen Se estima que el adenocarcinoma del páncreas será diagnosticado en 27.000 personas en los Estados Unidos en 1993. La etiología de este neoplasma sigue siendo oscura, su diagnóstico precoz es poco frecuente y sólo un pequeño porcentaje de los casos exhiben enfermedad localizada, susceptible de cirugía con propósito curativo, en el momento del diagnóstico. La sobrevida media para los pacientes sometidos a resección exitosa es del orden de 12 a 20 meses con sobrevida a largo plazo en menos del 25%. La modalidad principal de tratamiento no operatorio es la irradición externa con quimioterapia concomitante (quimio-radiación), la cual posee la capacidad de paliación de los síntomas cuando la enfermedad no es resecable. Esta modalidad ya está establecida como terapia adyuvante en el cáncer pancreático resecable. Tradicionalmente la cirugía ha sido utilizada para diagnosticar y evaluar la extensión de la enfermedad, para determinar resecabilidad y para establecer drenaje biliar previo a la radioterapia paliativa. Sin embargo, muchos de estos propósitos de la cirugía pueden ser logrados en la actualidad en los pacientes con tumores resecables mediante métodos no operatorios que permiten administrar quimio-radiación en la fase preoperatoria en vez de la postoperatoria. Gracias a los esfuerzos combinados de cirujanos, patólogos, radiólogos, radioterapeutas y oncólogos clínicos, los pacientes pueden hoy ser diagnosticados, estadificados y tratados con un enfoque multimodal basado en la historia natural y los patrones de falla del cáncer pancreático.

---

Résumé En 1993, le diagnostic d'adénocarcinome du pancréas a été posé chez plus de 27000 patients aux Etats Unis. L'étiologic de ce cancer reste un mystère, le diagnostic précoce est rare, et seulement un pourcentage réduit de ces patients ont une maladie suffisamment localisée au moment du diagnostic pour envisager une chirurgie à visée curative. La médiane de survie après chirurgie à visée curative varie dans la littérature entre 12 et 20 mois mais moins de 25% des patients survivent à long-terme. La thérapeutique palliative la plus embloyée est la radiothérapie externe combinée à la chimiothérapie qui pallie le plus souvent avec succès les symptômes des tumeurs non réséquées et qui a également un rôle comme traitement adjuvant chez les patients ayant cu une résection. C'est par la chirurgie que l'on fait traditionnellement le diagnostic et établi le bilan du cancer, que l'on évalue la résécabilité et que l'on peut établir un drainage efficace avant de pratiquer la radiochimiothérapie palliative. Cependant, la plupart de ces objectifs peuvent être accomplis de nos jours par des moyens non chirurgicaux, permettant alors de proposer aux patients candidats à la chirurgie une radiochimiothérapie en pré-plutôt qu'en postopératoire. C'est grâce à un effort combiné de chirurgiens, d'anatomopathologistes, de radiologues diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des oncologues médicaux et radiothérapeutes que l'on peut correctement diagnostiquer, faire le bilan et traiter les patients de façon multidisciplinaire en se basant sur les faits de l'histoire naturelle et la progression potentielle de la maladie cancéreuse.

     

Management of breast pain and nodularity

The management of mastalgia consists of classification into its various patterns: reassurance, drug therapy for severe cases, and, rarely, surgery. Differentiation into cyclical and noncyclical patterns on a simple pain chart is useful for objective assessment of pain severity and for selection of appropriate drug therapy and subsequent monitoring of response. About 85% of new patients will be satisfied with adequate reassurance, but some 15% will have persistent pain and warrant medical treatment. Only a small number of drugs have been adequately tested in controlled trials and have been demonstrated to be more effective than placebo; these are bromocriptine, danazol, evening primrose oil, and tamoxifen. No ideal agent exists and the choice of drug will depend on efficacy, side effects, and cost.Noncyclical pain has a lower response rate compared to cyclical mastalgia, but differentiation of a subgroup with chest wall pain leads to an overall 90% response to treatment by local infiltration with steroid and lignocaine. Newer agents such as LHRH agonists are currently undergoing evaluation in double-blind controlled trials against placebo.The management of nodularity is based on the clinical differentiation of the normal spectrum of physiological change within the breast (ANDI), requiring simple reassurance, from a true dominant breast nodule that will require excision biopsy to exclude malignancy. When pain and lumpiness coexist, some reduction in overall nodularity (with the use of agents given for mastalgia) may occur.

---

Resumen El manejo de la mastalgia comprende de la clasificación según sus patrones: tranquilizar a la paciente, terapia farmacológica en los casos severos, y, raramente, cirugía. La clasificación en patrones cíclicos y no cíclicos en una simple hoja para el registro del dolor es útil para la valoración objetiva de la severidad del dolor y para la selección de la terapia farmacológica adecuada y la subsiguiente monitoría de la respuesta. Alrededor del 85% de las pacientes nuevas quedan satisfechas con que se las tranquilice en forma adecuada, pero cerca de un 15% tendrán dolor persistente y requerirán tratamiento médico. Solo muy pocos fármacos han sido probados de manera adecuada en ensayos clínicos controlados y han demostrado ser más efectivos que un placebo; entre éstos están la bromocriptina, el danazol, el aceite de vellorita, y el tamoxifén. No existe el agente ideal y la escogencia de la droga dependerá de su eficacia, efectos colaterales y costo.El dolor no cíclico exhibe una menor tasa de respuesta en comparación con la mastalgia cíclica, pero la diferenciación de un subgrupo con dolor en la pared torácica resulta en una tasa global de respuesta del orden de 90% al tratamiento con infiltracion local con esteroide y lignocaína. Nuevos agentes tales como los agonistas LHRH se encuentran actualmente bajo evaluación, comparándolos con placebo, en la actualidad mediante ensayos controlados.El manejo de la nodularidad se fundamenta en la diferenciación clínica entre el espectro normal de los cambios fisiológicos que se suceden en el seno y que requiere simplemente tranquilizer a la paciente, y la presencia de un nódulo mamario dominante, el cual exige resección biopsia para excluir neoplasia maligna. Cuando coinciden el dolor y la nodularidad se puede lograr una disminución de nodularidad general con el uso de los agentes que se utilizan para el tratamiento de la mastalgia.

---

Résumé Le traitement des mastalgies commence par la classification des différents types et se poursuit: en rassurant la patiente, en donnant des médicaments en cas de douleurs sévères, et en pratiquant la chirurgie dans de très rares cas. La distinction entre douleurs cycliques et douleurs non cycliques sur un simple catalogue est très utile pour évaluer objectivement la sévèrité des douleurs et pour choisir la thérapeutique adaptée ainsi que de contrôler la réponse au traitement. Environ 85% des nouvelles patientes guérissent du seul fait qu'elles sont rassurées, alors que 15% auront besoin d'un traitement médical. Seulement un petit nombre de médicaments a été correctement testé par des études contrôlées et s'avère plus efficace que le placébo: bromocryptine, danazol, huile de primevère le soir, et le tamoxifène. Il n'existe pas de médicament idéal; le choix dépend de l'efficacité, ses effets indésirables et du coût.La douleur non cyclique répond moins bien que les mastalgies cycliques, mais si on y inclut le sous-groupe des patientes ayant une douleur pariétale thoracique, on obtient une réponse de 90% avec le traitement local par corticoïdes et lignocaïne. Actuelement, on compare l'efficacité des traitements plus récents tels les angonistes de la LHRH et celle d'un placébo en essai contrôlé en double aveugle.Le traitement des nodules repose sur la différenciation clinique entre les changements physiologiques normaux, qui ne nécessitent que la tranquillisation de la malade et les nodules vrais du sein, qui demandent une biopsie pour exclure une tumeur maligne. Lorsque douleur et nodules coexistent, un soulagement peut parfois être obtenu par les mêmes médicaments que pour les mastalgies sévères.

     

Hirschsprung's disease: Clinical and experimental observations

Hirschsprung's disease (HD) is a relatively common cause of intestinal obstruction in the newborn. It is characterized by an absence of ganglion cells in the distal bowel beginning at the internal sphincter and extending proximally for varying distances. The etiology of HD-associated enterocolitis remains a complex issue. This study has provided further support for a possible infectious etiology of enterocolitis complicating HD.

---

Resumen La enfermedad de Hirschsprung es una causa relativamente común de obstrucción intestinal en el recién nacido. Se caracteriza por ausencia de las células ganglionares en el colon distal a partir del esfínter interno hasta distancias variables en sentido proximal. La aganglionosis aparece confinada al rectosigmoide en 75% de los pacientes, al sigmoide, ángulo esplénico o colon transverso en 17%, y a la totalidad del colon con un corto segmento del ileon en 8% de los pacientes. La aganglionosis intestinal total con ausencia de células ganglionares desde el duodeno hasta el recto constituye la forma más rara dse enfermedad de Hirschsprung. Se estima la incidencia de la enfermedad de Hirschsprung en 1 en 1.500 nacimientos vivos. Spouge y Baird estudiaron la incidencia en la prpovincia de British Columbia y reportan una tasa de 1 en 4.417. La entidad es más común en los niños, con una relación masculino: femenino de 41, pero esta mayor prevalencia en el sexo masculino es menos evidente en los pacientes con largos segmentos afectados, donde la relación de sexos es 1.52.1. En este artículo se revisa la etiología, patofisiología, patología, cuadros clínicos, métodos de diagnóstico y manejo. La enterocolitis se mantiene como la complicación más grave de la enfermedad de Hirschsprung y se asocia con alta morbilidad y mortalidad.

---

Résumé La maladie de Hirschprung est rare (une sur 5000 naissances), atteint surtout les garçons, mais constitue une cause fréquente d'occlusion chez le nouveau-né. Elle se caractérise par l'absence de cellules ganglionnaires dans l'intestin distal d'extension proximale variable. Dans 75% des cas, elle n'intéresse que le rectum et colon sigmoïde. Le diagnostic repose sur la clinique, les données de la manométrie anorectale et surtout l'examen anatompathologique, qui seul confirme la zone aganglionnaire. Le traitement est une reconstruction colorectale, soit traditionnellement en deux-temps, soit, de plus en plus souvent, en un seul temps opératoire. L'association d'une entérocolite est une complication grave et nécessite, en urgence, une réanimation adaptée et souvent une colostomie.

     

Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease: Initial results and early follow-up of 16 patients

Surgery is the main modality in the treatment of hepatic hydatid disease. In this report, a laparoscopic surgical method is described, and the results in the first 16 cases are presented. The method involves the use of an aspirator-grinder apparatus that achieves effective evacuation of viable cyst contents with the patient benefiting from the laparoscopic approach. Cavity infection occurred in two patients and was treated conservatively. In another patient, postoperative ultrasonography revealed a thick-walled cavity containing a dense fluid. Because the patient was symptomatic, pericystectomy was performed during the sixth postoperative month. Early postoperative parameters and the early follow-up results in other patients (2–17 months) are encouraging. The method is particularly suitable for uncomplicated, early-stage cysts located in laparoscopically accessible locations.

---

Resumen La cirugía es la modalidad terapéutica principal en el tratamiento de la enfermedad hidatídica hepática. En el presente informe se describe un método de cirugía laparoscópica y se presentan los resultados en los primeros 16 casos. El método involucra el uso de un aparato aspirador-macerador, el cual logra la evacuación del contenido viable de los quistes con los beneficios, para el paciente, inherentes a la cirugía laparoscópica. La infección de la cavidad se presentó en dos pacientes, que fueron tratados en forma conservadora. En otro caso, la ultrasonografía postoperatoria reveló una cavidad de paredes gruesas con líquido espeso en su interior. Puesto que el paciente era sintomático, se practicó pericistectomia en el sexto mes postoperatorio. Los parámetros de evaluación postoperatoria temprana, así como el seguimiento todavía a corto plazo (2–17 meses) en el resto de los pacientes son prometedores. El método es particularmente adecuado para el manejo de los quistes no complicados que se encuentran en fases tempranas de su desarrollo y que se hallen en ubicaciones laparoscópicamente accesibles.

---

Résumé La chirurgie est un des moyens principaux du traitement de l'hydaditose hépatique. Dans cet article, une méthode laparoscopique est décrite et les résultats des 16 premiers cas ont été présentés. La méthode fait appel à un appareil broyeur/aspirateur qui permet d'évacuer le contenu des kystes vivants en gardant les bénéfices de la chirurgie laparoscopique. Deux patients ont eu une infection de la cavité résiduelle, traitée de faon conservatrice. Chez un autre patient, l'échographie postopératoire a révélé un épaissement de la paroi de la cavité contenant un liquide dense. Le patient étant symptomatique, une périkystectomie a été effectuée six mois après. Les résultats postopératoires chez les autres patients avec un suivi de 2 à 17 mois sont encourageants. Cette méthode paraît particulièrement adaptée aux kystes du début, non compliqués, localisées dans les zones accessibles laparoscopiquement.

     

Health care provision and surgical education in South Africa

Apartheid policies have led to inequalities in the delivery of health care and the training of surgeons in South Africa. The nation's population of 33 million is comprised of 73.6% Blacks, 14.8% Whites, 8.8% Coloureds, and 2.7% Asians. Only 17% of the population are covered by medical insurance (78% of Whites, 28% of Asians, 26% of Coloureds, 4% of Blacks) that funds the private sector which accounts for 46% of the nation's total health care expenditure of 9.2156 million rand. The remainder receive care from curative state hospital based services, which consume 77% of the public expenditure on health. Preventive and promotive health services account for 23%. only 3.2% of South Africa's gross national product is spent on health care provision for 80% of the population-well short of the World Health Organization's recommendation of 5.8%. This figure translates into a per capita expenditure of 138, 340, 356, and 597 rands for Blacks, Coloureds, Asians, and Whites, respectively. Eight medical schools produce just over 900 graduates per year, 80% of whom are white. The medium of instruction is English at five (Cape Town, Witwatersrand, Natal, MEDUNSA, and Transkei) and Afrikaans at three (Pretoria, Stellenbosch, and Bloemfontein). Natal and MEDUNSA are creations of apartheid and have graduated almost all the Black South African doctors, of whom only 15 are practicing surgeons. Many universities are cognizant that dramatic change is needed to redress such imbalances, and admission policies are changing. Schools are addressing the implications of admitting many more Black African students from less privileged educational backgrounds into their medical faculties. Only then will more nonwhite graduates emerge with excellent, well monitored specialist training in surgery, which until now has been the domain of mainly white doctors.

---

Resumen Las políticas del Apartheid han resultado en desigualdades en cuanto a la provisión de la atención de la salud y a la capacitación de los cirujanos en Sur Africa. La población del país está conformada por 74% de negros, 14% de blancos, 8% de color y 2% de asiáticos. Sólo el 17% de la población se halla cubierta por seguros médicos (78% blancos, 28% asiáticos, 26% de color, 4% negros) que financian el 46% del total del gasto nacional en atención de la salud, 9.215,6 millones de rand. El resto recibe atención por parte de servicios con base en hospitales que consumen 77% del gasto público en salud. Los servicios de promoción y prevención de la salud representan el 23% del gasto. Sólo 3.2% del GNB de Sur Africa se emplea en la provisión de servicios de salud para el 80% de la población, una cifra muy inferior al 5.8% que recomienda la Organización Múndial de la Salud. Esto se traduce en un gasto per cápita de 180, 340, 356 y 597 rands para los negros, de color, asiáticos y blancos, respectivamente.Ocho facultades de medicina producen algo más de 900 graduados anualmente, 80% de los cuales son blancos. El idioma de la instrucción es el inglés en cinco de ellas (Ciudad del Cabo, Witwatersrand, Natal, MEDUNSA y Transkrei) y el Afrikaan en tres (Pretoria, Stellenbosch y Bloemfontein). Natal y MEDUNSA, como creaciones de apartheid, gradúan casi exclusivamente doctores sur africanos negros, de los cuales solamente 15 son cirujanos en ejercicio.Muchas universidades son conscientes de que se requiere un cambio dramático para corregir tales desequilibrios, y ya las políticas de admisión están en proceso de modificación. Las facultades de medicina se ocupan de estudiar las implicaciones de recibir un número muy superior de estudiantes negros y africanos provenientes de los sectores menos privilegiados. Sólo entonces lograrán muchos de los graduados no blancos ascender a excelentes programas de adiestramiento especializado en cirugía, los cuales hasta ahora han sido monopolio predominante de los doctores blancos.

---

Résumé La politique de l'arparthéid a considérablement influencé l'administration des soins et l'enseignement des chirurgiens en Afrique du Sud. La population de la nation est de 33 millions d'habitants, dont 74% sont noirs, 14% sont blancs, 8% de peau rouge et 2% sont des asiatiques. Seulement 17% de la population a une couverture médicale (78% sont des Blancs, 28% sont des Asiatiques, 26% sont des peaux rouges, 4% sont des noirs), assurée par une contribution de fonds privés qui correspond à 46% du total des coûts de la nation, et qui s'élève à quelques 9215.6 millions de rands. Le restant de la population reçoit des soins dans les hôpitaux de l'état qui sont responsbles de 77% des dépenses de santé de la nation. Les services de santé préventifs et éducatifs dépensent 23% des fonds. Seulement 3.2% du produit national brut de l'Afrique du Sud est dépensé pour soigner 80% de la population, bien moins que les 5.8% recommandés par l'O.M.S. Ceci veut dire que les dépenses par habitant sont respectivement de 138, 340, 356, et 597 pour les Noirs, les Rouges, le Asiatiques et les Blancs. Huit écoles de Médecine sont responsables de la formation de 900 diplômés par an, parmi lesquels 80% sont blancs. L'enseignement est fait en Anglais dans cinq écoles (Cape, Witwatesrand, Natal, MEDUNSA et Transkei) et en Afrikaans dans trois (Pretoria, Stellenbosch, et Bloemfontein). Les écoles de Natal et MEDUNSA sont des créations de l'Apartheid et fournissent pratiquement tous les diplômés en médecine noirs. Parmi ceux-là, seulement 15 sont des chirurgiens qui exercent réellement leur métier. La plupart des universités sont conscients qu'il faut réviser cette politique et des changements sont en train de se faire. Plusieurs écoles de médecine étudient acketuellement comment elles peuvent recevoir d'avantage d'étudiants noirs provenant des milieux moins favorisés. A ce monment-là, seulement, verra-t-on sans doute d'avantage de diplômés non blancs provement des écoles de chirurgie dont les enseignants sont reconnus comme spécialistes, postes jusqu'à maintenant reservés aux seuls médecins blancs.

     

Electrocoagulation for adenocarcinoma of the low rectum

Cancers of the distal rectum (<7.5 cm from the anal verge) that are freely mobile, moderately well or well differentiated, <4 cm in size, limited to the bowel wall, and without evidence of metastasis should be considered candidates for treatment with electrocoagulation for cure. Tumor cell ploidy and evaluation with intrarectal ultrasound may in the future add additional useful information with regard to patient selection. Electrocoagulation and laser ablation of tumors may also be useful modalities for palliation of patients with metastatic disease or who are not candidates for curative surgery.

---

Resumen Casi 50% de los cánceres rectales se ubican a menos de 7.5 cm del borde anal. En general, la sobrevida de los pacientes con cáncer del recto distal ha demostrado ser peor que la de los pacientes con cáncer del colon. Los cánceres del recto distal representan un dilema terapéutico; el estándar de comparación para su tratamiento sigue siendo la resección abdominoperineal descrita por Miles hace más de 80 años. La sobrevida global a 5 años de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal es aproximadamente de 50% y poco ha mejorado en los últimos 40 años. La resección abdominoperineal se asocia con mortalidad y morbilidad significativas, especialmente en pacientes mayores de 70 años. Todos los pacientes quedan con colostomía permanente y la mayoría de los hombres resultan impotentes. El advenimiento de nuevas tecnologías y técnicas quirúrgicas ha disminuido la incidencia de resección abdominoperineal para cáncer rectal y, en pacientes seleccionados, el tratamiento local sigue siendo una alternativa viable.Los cánceres del recto distal (por debajo de 7.5 cm del borde anal) que sean móviles, moderadamente o bien diferenciados, con tamaño menor de 4 cm, que estén limitados a la pared y que no presentan evidencia de metástasis, deben ser considerados como candidatos para tratamiento por electrocoagulación con propósito de curación. El estudio de la ploidia tumoral y la evaluación con ultrasonografía intrarectal posiblemente habrán de añadir información útil relativa a la selección de los pacientes. La electrocoagulación y la resección con laser también pueden ser modalidades útiles para la paliación de pacientes con enfermedad metastásica o en aquellos que no son candidatos para cirugía curativa.

---

Résumé Les cancers du bas rectum (c'est à dire situés à moins de 7 cm de la marge anale) qui sont mobiles, bien ou assez bien différenciés, de moins de 4 cm de diamètre, limités à la paroi, et sans métastase évidente peuvent être traités par l'électrocoagulation seule. La plodie cellulaire et l'évaluation par l'échographie endorectale sont peut-être de futurs moyens pour sélectionner les patients pouvant être traités ainsi. L'ablation des tumeurs par l'électrocoagulation et le laser sont des méthodes palliatives utiles chez les patients ayant des métastases ou qui ne sont pas des candidats à la chirurgie.

     

Management of the regional lymph nodes in patients with cutaneous malignant melanoma

One of the most difficult decisions in the management of patients with melanoma remains whether or not to dissect electively the regional lymph nodes of patients with high risk primary tumors. There is abundant evidence that a proportion of such patients will eventually develop nodal metastases and that the probability of metastasis increases with increasing tumor thickness and depth of invasion. If elective node dissection is performed on all patients with high risk primaries, most patients (who have no tumor in the nodes) will be subjected to a potentially morbid operation from which they can achieve no benefit. On the other hand, a wait and see policy accepts that a minority of patients will go on to develop nodal metastases and that if definitive therapy is delayed until metastases are detected clinically their likelihood of survival is much reduced. We describe a new technique of dye-directed selective lymphadenectomy that allows accurate and objective identification of individual patients who have subclinical metastases, the individuals whoa priori are most likely to benefit from lymphadenectomy. We also discuss new approaches to the assessment of prognosis after lymphadenectomy for node-spread melanoma, a group of patients in whom the prognosis is not uniformly bad. We end with a consideration of quality assurance aspects of the pathological evaluation of lymphadenectomy specimens.

---

Resumen Una de las más difiles decisiones en el manejo de pacientes con melanoma sigue siendo la referente si se debe o no realizar disección electiva de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con tumores primarios de alto riesgo. Existe amplia evidencia que indica que una proporción de tales pacientes eventualmente desarrolla metástasis ganglionares y que la probabilidad de metástasis aumenta en relación directa con el espesor del tumor y el nivel de profundidad de invasión. Si se practica disección electiva en todos los pacientes con tumores primarios de alto riesgo, la mayoría (que no posee tumor en los ganglios) habrá de ser sometida a una operación de potencial morbilidad de la cual no deriva beneficio. Por el contrario, una política de esperar y ver acepta que una minoría de los pacientes habrá de desarrollar metástasis ganglionares y que si la terapia definitiva es pospuesta hasta cuando tales metástasis sean clínicamente aparentes su probabilidad de sobrevida resulta considerablemente disminuida. Nuestro grupo describe una nueva tácnica de linfadenectomía selectiva con base en la aparición de un colorante de inyección intradérmica (en una región adyacente al melanoma o en el lugar de la resección o biopsia del melanoma), la cual permite la identificación certera y objetiva de pacientes individuales con metástasis subclínicas, que son los pacientes que a priori más probablemente se beneficia de una linfadenectomía. También se discuten nuevos enfoques para la determinación del pronóstico después de linfadenectomía para melanoma ya extendido a los ganglios, que constitituye un grupo de pacientes cuyo pronóstico no es uniformemente malo. Terminamos con la consideración de los aspectos de garantía de calidad de la valoración patológica de los especímenes de linfadenectomía.

---

Résumé Une des décisions les plus difficiles dans le traitement des patients ayant un mélanome malin est l'indication de l'ablation élective des chaines ganglionnaires régionales chez les patients à haut risque. Il existe d'abondantes preuves qu'une certaine proportion de ces patients va développer des métastases lymphatiques et que la probabilité de telles métastases augmente avec l'épaisseur de la tumeur et la profondeur de l'envahissement. Si l'on décide de pratiquer le curage à titre systématique, une assez grande proportion de patients (sans atteinte lymphatique) n'en tireront aucun bénéfice mais la morbidité d'un tel geste n'est pas nulle. D'un autre côté l'attitude attentiste veut qu'une petite proportion de patients va développer des métastases lympathiques et si l'on en attend les manifestations cliniques l'espérance de survie est réduite. Nous décrivons une nouvelle technique de lymphadénectomie élective guidée par des colorations qui détermine les métastases infra-cliniques, permettant de cibler des patients qui pourraient tirer les plus grands bénéfices de cette intervention. Nous discutons aussi de nouvelles approaches pour évaluer le pronostic après lymphadénectomie pour maladie métastatique, un sous-groupe de patients dont le pronostic n'est pas forcément mauvais. Nous termínons par des considérations sur le caractère complet de la lymphadénectomie qui assure la qualité de l'intervention.