护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

护士长在实施实时护理记录中的管理作用

目的探讨护士长在实施实时护理记录中的管理作用。方法 2009年3月-2010年3月本科室护士长实施实时护理记录管理,分3个阶段对护理记录进行质控管理,比较3个阶段的病人满意度,平均每天护理记录书写时间、基础护理时间以及医院各层级人员对护理记录书写质量检查缺陷情况。结果护士长实施实时护理记录质控管理后,第3阶段与第1阶段比较,提高了病人的满意度,缩短了每天护理记录书写时间,增加了基础护理时间,降低了护理记录书写缺陷。结论护士长实施实时护理记录管理有利于缩短护理记录书写时间,把时间还给病人,增加了基础护理时间,提高了病人的满意度;同时也降低了护理记录书写缺陷,提高了护理记录书写质量。     

问题管理在精神科护理记录质量管理中的应用

目的：探讨问题管理模式在精神科护理记录质量管理中的应用效果。方法：分别选取问题管理模式实施前后各6个月所完成的护理记录为观察对象,比较通过实施问题管理模式改进护理记录质量管理方法和培训方法前后护理记录书写质量的问题发生率及责任心相关问题发生率。结果：实施问题管理模式后,护理记录书写质量的问题发生率及责任心相关问题发生率低于实施前,差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：将问题管理模式应用于精神科护理记录质量管理中,增强了护士的责任心和主动管理意识,明显减少了护理记录书写中出现的问题,提高了护理记录书写质量,对精神科护理记录的质量持续改进有明显效果。     

过程管理方法在护理记录书写质量中的应用研究

[目的]探讨医院病房运用环节质量控制方法保证护理记录质量的有效途径.[方法]采用环节质量控制方法,识别护理记录的过程,确定护理记录书写的主要过程环节,制订护理记录书写的准则和方法,跟踪测量护理记录质量,进行过程的控制.[结果]实行护理记录过程管理后,护理记录分数明显提高(P<0.001),护理记录质量等级比较差异有统计学意义(P<0.001);护理病历书写过程中存在的9项问题中有6项问题得到改善(P<0.05或P<0.001);病人平均满意度呈上升趋势.[结论]实行过程质量控制,可以提高护理记录书写质量,过程管理方法是一种有效可行的护理质量管理方法.     

护理记录全程质量管理的做法与效果

目的规范护理文件书写,提高护理记录书写质量。方法通过组建三级护理记录质量管理组织、强化护理人员的法制教育、建立护理记录全程质量管理体系的措施,对护理记录基础质量、终末质量和环节质量进行控制。结果实施护理记录全程质量管理后护理记录质量明显提高,医疗纠纷发生率下降,护理人员的满意度提高。结论护理文书管理必须强调全程化,是实现护理质量全面提高的重要内容。     

过程管理方法在护理记录书写质量中的应用研究

[目的]探讨医院病房运用环节质量控制方法保证护理记录质量的有效途径。[方法]采用环节质量控制方法，识别护理记录的过程，确定护理记录书写的主要过程环节，制订护理记录书写的准则和方法，跟踪测量护理记录质量，进行过程的控制。[结果]实行护理记录过程管理后，护理记录分数明显提高（P〈0．001），护理记录质量等级比较差异有统计学意义（P〈0．001）；护理病历书写过程中存在的9项问题中有6项问题得到改善（P〈0．05或P〈0．001）；病人平均满意度呈上升趋势。[结论]实行过程质量控制，可以提高护理记录书写质量，过程管理方法是一种有效可行的护理质量管理方法。     

过程管理在护理记录质量管理中的应用

[目的]探讨过程管理在护理记录书写质量管理中的应用效果.[方法]对护理记录的全部过程进行识别,找出影响护理记录质量的关键过程以及主要缺陷,针对性地采取管理措施,进行全程监控.[结果]分层随机抽查过程管理前后出院病人护理记录各1 213份并进行缺陷统计分析,差异具有统计学意义(P<0.01),过程管理后护理记录缺陷率明显降低.[结论]系统的过程管理是提高护理记录书写质量的有效方法.     

风险管理对妇科护理记录书写质量的影响

目的探讨提高护理记录书写质量，有效回避护理风险，降低护理风险的发生率，提高护理质量的方法。方法加强法律知识与护理记录书写相关规范的学习，对护理风险管理前、后各200份护理病历登记中的不合格护理记录作为风险事件呈报，并进行风险干预。结果通过风险管理，护理人员提高了自我保护意识和护理记录书写质量，书写不合格的护理记录由护理风险管理前的115例，下降至护理风险管理后的30例，管理前后比较差异有统计学意义，P〈0．05。结论实施有效的风险管理措施提高了护理记录的质量，有效预防了护理风险及护理纠纷的发生。     

临床护理人员对护理记录认知调查

目的：通过了解临床护理人员对护理记录认知情况，为管理者提出管理措施提供理论依据。方法：就书写护理记录应具备的相关知识对141名临床护理人员进行了调查问卷。结果：不同学历、不同职称的护理人员对护理记录的认知情况不尽相同，从而为管理者制定相应的管理措施提供理论依据。结论：应加强临床护理人员专业知识学习和护理记录书写的培训与学习，完善护理教育体系。     

过程管理在护理记录质量管理中的应用

[目的]探讨过程管理在护理记录书写质量管理中的应用效果。[方法]对护理记录的全部过程进行识别,找出影响护理记录质量的关键过程以及主要缺陷,针对性地采取管理措施,进行全程监控。[结果]分层随机抽查过程管理前后出院病人护理记录各1213份并进行缺陷统计分析,差异具有统计学意义（P〈0．01）,过程管理后护理记录缺陷率明显降低。[结论]系统的过程管理是提高护理记录书写质量的有效方法。     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

风险管理对妇科护理记录书写质量的影响

目的 探讨提高护理记录书写质量,有效回避护理风险,降低护理风险的发生率,提高护理质量的方法.方法 加强法律知识与护理记录书写相关规范的学习,对护理风险管理前、后各200份护理病历登记中的不合格护理记录作为风险事件呈报, 并进行风险干预.结果 通过风险管理,护理人员提高了自我保护意识和护理记录书写质量,书写不合格的护理记录由护理风险管理前的115例.下降至护理风险管理后的30例, 管理前后比较差异有统计学意义,P<0.05.结论 实施有效的风险管理措施提高了护理记录的质量,有效预防了护理风险及护理纠纷的发生.     

护理记录存在问题及防范措施

目的：通过规范书写护理记录,保证护理记录的真实性、及时性、科学性,提高护理文书书写质量。方法：通过对病案室病历的检查,对存在的问题进行原因分析,并提出改进措施。结果：有效提高了护理记录的书写质量,达到书写规范要求。同时,加强了护理人员的法律观念,提高了法律意识。结论：通过分析护理文书书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

死亡病历护理抢救记录中的缺陷分析及管理对策

目的针对死亡病历护理抢救记录中的缺陷问题进行分析，制定相应的护理抢救记录书写规范，使其更加符合《医疗事故处理条例》，为医疗举证责任倒置提供客观、真实的资料，从而提高护理抢救记录书写质量。方法设计护理病历终末检查单，分为三大内容12小项，对随机抽取的300例危重护理抢救记录进行逐项检查，将其主要缺陷进行统计分析。结果查出缺陷287处，包括病情观察客观描述、准确记录抢救时间、护理记录书写及时性等多个方面缺陷问题。结论应强化护士法律意识；完善护理病历质控体系，加强对病历书写环节和终末质量检查关；建立院级护理文书书写指导小组；开展护理病历展评活动等措施。     

临床护理记录存在的问题及整改措施

总结了临床护理记录书写存在的问题,包括记录不及时、内容不具体、涂改、不及时、不连贯、量的概念不具体,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施。     

临床护理记录存在的问题及整改措施

总结了临床护理记录书写存在的问题,包括记录不及时、内容不具体、涂改、不及时、不连贯、量的概念不具体,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施.     

护理文书缺陷分析与对策

总结了100份护理文书的书写缺陷和规范措施。主要包括护士随时记录意识不强,不能体现护理记录的连续性,护理记录不真实、不规范、涂改,不能完全反映病人情况;管理中应加强法律知识的学习,规范书写标准,加强业务学习等。认为加强护理文书管理是临床医疗护理工作得以正常开展的重要保障。     

危重患者护理记录书写中存在的问题、原因及对策探讨

通过危重患者护理记录书写中存在的问题原因分析，探讨改进措施，从而提高危重患者护理记录书写质量，确保护理安全，为护理质量控制、效果评价、护理科研教学、法律依据提供客观有效的资料。     

护理记录存在的问题及管理对策

目的分析护理记录中存在的问题,有针对性地采取相应的管理对策,保证护理记录的书写质量。方法抽查2003年1～12月出院病历2000份,分类统计护理记录中存在的问题。结果调查显示1025份护理记录符合要求,占51.22%;975份护理记录有缺陷,占48.78%。结论护理管理者要把护理记录的书写纳入护理工作量统计,增加人力。同时调整、规范护理记录的书写。护理人员应加强自我保护意识,学习和提高相关知识,使护理记录准确、详细、客观真实。