脑卒中的疾病与介入治疗操作分类

目的探讨脑卒中疾病与介入操作分类编码。方法通过学习脑卒中疾病与介入治疗相关文献,根据国际疾病分类原则,认真阅读病历进行准确的ICD编码。结果脑卒中的疾病编码根据病因、病灶的解剖部位、脑损害的程度分类到G45、I60-I64。脑卒中的血管溶栓治疗分类到99.10,介入栓塞分类到39.72,扩张成形分类到00.61或00.62,支架放置分类到00.63-00.65,根据具体的血管操作方式、入路、数量进行详细的另编码。结论编码员在日常工作中要掌握ICD分类原则,学习相关的医学知识,仔细阅读病历才能做到准确编码。     

5例疑难疾病编码浅析

ICD-10是一门科学性、技术性、专业性较强的疾病分类方法.经常会遇见到少见、疑难的疾病,这就需要遵循ICD-1 0的编码原则和查找方法,在疾病被确定的范围内寻找相应的编码,对照病历,才能准确编码.本文报告5例疾病的疑难编码,并提出解决办法进行讨论.正确与否,与同行们共同探讨.     

认识ICD-10正确选择疾病的主要诊断

分析临床医师对疾病主要诊断选择存在的问题,依照ICD-10编码原则,对存在的问题提出改进建议,使临床医生学习国际疾病分类、主要诊断选择,强化病历的三级检查制度及提高编码人员临床诊断的分类能力,提高国际疾病分类水平。     

产科休克疾病的主要诊断选择与编码

通过五例妊娠合并产科休克患者的具体病例进行回顾性分析,按照国际疾病分类(ICD-10)原则,对主要诊断做出选择编码并详细分析选择依据。探讨有关产科休克疾病的主要诊断选择方法及其国际疾病分类(ICD-10)编码规则和要求。     

白内障的疾病与手术分类

目的探讨白内障疾病与手术编码及另编码问题。方法通过学习白内障疾病与手术的相关文献,仔细阅读病历,按照分类原则进行准确的ICD编码。结果白内障疾病编码分类轴心有多重,应按发病时间、病因以及晶状体混浊的形态和部位准确分类。白内障摘除术编码分类轴心也有多重,根据不同的白内障类型、不同的摘除方法及入路等准确分类到13.1-13.6的各个具体细目,伴有人工晶体植入术应另编码13.71,伴有玻璃体切除术应另编码14.73或14.74,伴有抗青光眼手术应另编码12.64,伴有角膜移植术应另编码11.6,白内障摘出术后人工晶体的二期置入手术只需编码13.72。结论编码员不但要掌握ICD编码知识,还要学习相关的医学知识和仔细阅读病历,才能做到准确编码。     

主要诊断编码实例分析

国际疾病分类编码工作中经常会遇到一些疑难问题，通过对CREST综合征、Caroli病、Terson综合征、系统性血管炎四例疾病编码的分析，探讨几种查找疑难编码的方法。在实际工作中应学会运用多种手段来查阅，尤其是运用网络来查找。对于像CREST综合征这一类由疾病临床表现中英文首字母联合命名的疾病，要选用主要临床表现作为主导词查找；像Caroli病、Terson综合征这类由人名命名的疾病，必须通过各种手段查找其病因、病理、临床表现来确定主导词，准确运用编码原则，有的需要星剑号双重编码才能准确编码；对于系统性血管炎这类比较笼统的诊断，必须仔细阅读病历，：允其是病理、实验室特点，才能提高编码的准确性。     

病历书写与国际疾病分类的关系

目的通过浅析病历书写与国际疾病分类的关系,使临床医师对国际疾病分类有一定认识,了解详细、完整、客观、准确地写好病历及疾病诊断名称是疾病分类编码准确的基础。也使病案编码员认识到认真阅读病案是精确编码保证。     

ESD手术患者主要诊断编码探讨

目的 分析某三甲医院内镜黏膜下剥离术患者住院病案首页主要诊断ICD-10编码情况,提高消化道早癌及癌前病变编码准确率。方法 检索2020年1月1日至2021年1月31日住院病案首页信息系统中手术编码为43.4107、45.4300x009、42.3305、48.3509的出院病案196份,通过对电子病历的阅读,依据国际疾病分类ICD-lO临床版3.0的分类原则,对检索出的196份病案中的疾病主要诊断编码进行分析。结果 共查出主要诊断疾病编码错误例数为37例,错误率为18.87%,漏编病理编码22份,漏编率11.22%。结论 内镜黏膜下剥离术主要是针对消化道早癌、癌前病变的微创手术,其临床诊断根据不同的病理结果、胃镜检查,对应的ICD-10编码也不同,错误率高。编码员要通过仔细阅读病历,按照编码规则进行编码,同时加强与临床医师沟通协作,不断分析错误原因并加以改进来提高编码的正确率。     

精神病疾病编码须注意的几个问题

国际疾病分类标准(ICD)是世界各国间统一且通用的疾病分类标准,1992年ICD-10版公布。并于2002年在我院病案的疾病编码中广泛使用。与ICD-9比较,ICD-10对精神病疾病的编码,作了很大改动。其划时代的进步是接纳美国精神疾病诊断标准(DSM-Ⅲ)的作法,对每种精神疾病都列出了诊断指标和鉴别诊断要点。因此,要实现全面准确的编码,病案分类管理人员必须按照ICD-10关于精神疾病的分类标准,认真研究分析诸多因素对准确编码的影响,做出准确判断,为临床医疗、教学、科研提供不同类型、不同时间的参考资料。正如ICD-10具体内容一样,精神疾病分…     

病历书写质量对疾病与手术分类的影响

目的探讨病历书写质量对疾病与手术分类影响的问题。方法分析病历书写质量对疾病与手术分类的影响。结果病历书写质量对疾病与手术分类的准确性影响较大。结论编码员应经常与临床医师沟通,相互学习。编码时必须详细、准确、全面的阅读病历,才能确保编码的准确性。     

急性心肌梗死并发心脏破裂27例临床分析

目的探讨急性心肌梗死（AMI）患者出现心脏破裂（CR）的发病特点。方法回顾性分析自2006年1月至2012年9月我院收治的1627例AMI患者,根据是否合并CR分为CR组（27例）和对照组（1600例）。结果 CR组患者年龄高于对照组（P〈0.05）,女性发生率明显高于男性（P〈0.01）;CR组就诊时初测收缩压高于对照组（P〈0.05）,血肌酐水平明显高于对照组（P〈0.01）;CR组患者的心肌梗死部位多发生在前壁（18/27）;成功再灌注者CR发生率明显少于未成功灌注者（P〈0.05）。结论高龄、女性、入院时血压升高、血肌酐水平升高、急性前壁尤其是广泛前壁心梗、未成功再灌注是CR发生的危险因素。尽早血运重建,合理应用β受体阻滞剂和RAAS系统拮抗剂,有利于减少CR的发生。     

2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策

目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%（1105/2236）、缺陷率50.58%（1131/2236）;病案首页合格率为94.49%（2113/2236）;不合格率为5.50%（123/2236）;病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。     

术后再住院主要诊断编码分析

目的探讨有关以术后再住院为主要诊断病案的编码问题,减少因工作人员的主观臆断将“XX术后”分类Z98．8（其他特指的手术后状态）的病案数量,从而提高疾病分类编码的质量。方法对本院2010年1月至2011年12月113份,以术后再住院为主要诊断的病案进行了研究分析。结果对这些病案进行了核对和重新编码。结论为了确保主要诊断的选择和编码的准确性,应加强编码员与医生之间的沟通,编码员对临床知识加强学习;临床医生对主要诊断的选择应加强培训。     

当前病案管理的四大误区

在医改政策和高科技技术在病案信息管理方面应用的影响下,病案信息管理专业发展迅速。一些错误的认识妨碍并影响了专业的正常发展,主要有四大认识误区,即：实施电子病案后,病案信息管理专业将会消失;临床医师可以替代编码员编码疾病;病案号可以替代患者的ID号和终末病案质控重点是内涵质控。     

960份病案疾病分类编目分析

目的：根据国际疾病分类（ICD-10）的编码原则对病案首页疾病诊断的编码进行质量分析,以提高编码的准确性。方法随机抽取2013年5月至2014年4月出院病案960份（每月80份）,对疾病编码逐一核查。结果960份病案中存在疾病分类编码错误73份,占7.6%。其中2013年5月错误率为13.8%,2014年4月错误率为5%,错误率基本呈每月下降趋势。结论编码员应加强对疾病分类细则的学习和掌握,尤其是合并编码原则的理解,以提高编码的准确性。     

心内科运行病历持续性改进策略和效果分析

目的实践持续性改进策略,提高心内科运行病历质量。方法随机抽查2012年1月-3月400份运行病历为对照组,2012年7月-9月400份运行病历为观察组,综合采用培训、考核、抽查、监督、奖惩等方式,对运行病历质量持续性改进3个月,比较整改前后的运行病历质量。结果对照组与观察组单项否决病历份数分别为5份(1.3%)和1份(0.3%),甲级病历数分别为330份(82.5%)和385份(96.3%),乙级病历数分别为56份(14.0%)和12份(3.0%),丙级病历14份(3.5%)和3份(0.8%),差异均具有统计学意义(P均<0.01)。对照组与观察组病历平均分分别为(86.3±6.8)分和(95.9±3.1)分,差异具有统计学意义(P<0.01)。结论综合采用培训、考核、抽查、监督、奖惩等方式对心内科运行病历进行持续性改进,可显著提高病历质量。     

死亡病案质量分析

目的了解死亡病案质量问题。方法对240份死亡病案质量进行回顾性调查分析。结果 240份死亡病案中出现质量缺陷为：抢救或死亡记录内容有缺陷占52.08%,死亡讨论过于简单占12.92%,死亡时间不一致占8.75%,无最后诊断占10.42%,重要检查结果无记录或无分析占13.33%,应有而无患者授权委托书或签名者非被委托人占10.42%。结论加强对死亡病历的书写,重视是根本,措施是关键,落实、监督是保证。所有的医务人员应该认真按规范书写各种医疗文件。     

急性心肌梗死并发室间隔穿孔的护理及护理病案

目的探讨急性心肌梗死并发室间隔穿孔治疗的要点难点相应护理策略,以期对护理病案的规范化提供指导。方法收集、整理并总结2009年10月-2012年11月期间诊治的10例急性肌梗死并发室间隔穿孔患者的临床诊疗、护理相关资料。结果经积极的临床治疗和严谨科学的护理,最终5例存活,5例死亡,死因主要是迅速出现左心功能不全和心源性休克。结论护理病案的重点在于心功能状态观察与评估、主动脉球囊反搏的观察及护理、室间隔封堵术后护理,同时要加强基础护理、生命体征监测、健康指导等护理记录的规范和细化。规范化的心内科专业护理记录有助于严密地监测病情、精心的护理,为挽救患者生命增添机会。     

对国际疾病分类编码工作重要性的再认识

重点阐述从工作实践中总结出的8项经验,即日常医疗工作、医疗教学科研病案资料检索、评价医院医疗质量、医学数据统计、医疗费用支付、临床流行性病学的研究、临床路径病案质量控制、医疗质量工作的对外交流,并提出我国国际疾病分类方法的不足,意在加强国际疾病编码员与临床医师的配合和培训方法,使我国国际疾病分类工作得到进一步的提高。     

经皮腰椎间盘髓核摘除术患者的随诊

目的探讨适合农村社区腰椎间盘突出症人群的最佳治疗方式。方法追踪26例行经皮腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous lumbardiskectomy,PLD）患者的治疗效果及术后疾病发展趋势,与传统药物理疗法进行比较。结果 26例术后均获得随诊,平均随诊时间19个月,24例临床症状完全消失,2例临床症状得到明显改善,手术显效率为100%,复发率为0,椎间盘还纳1mm~4mm,26例患者均能恢复原来的工作和生活。经皮腰椎间盘髓核摘除术与传统药物理疗法复发率比较,差异有统计学意义（P〈0.005）。结论经皮腰椎间盘髓核摘除术是安全有效经济易行的技术,便于在农村社区推广应用,社区康复干预能明显提高经皮腰椎间盘髓核摘除术的远期疗效。