在医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点探讨

目的探讨在医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点。方法医院医保管理部门作为定点医院医保工作的管理者和医疗保险政策的推行者,通过与医疗保险机构以及医院临床科室的协商和配合,在积极探索合理的医保政策的同时严格监督医保政策在医院执行情况。结果明确了建立合理的沟通机制和谈判机制、做好临床科室宣传工作等医院医保管理要点,有助于提高管理效率,有益于保证医疗质量和控制医疗费用。结论医保管理在医院管理中的重要地位逐步彰显,医院医保管理部门必须狠抓管理要点,充分发挥医保科的职能作用,有效促进医、保、患的和谐发展。     

门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨

自从对三级定点医院的费用支付实行城镇职工医疗保险门(特)诊总额预付管理以来,笔者医院作为定点医院,在医保管理、医疗质量、内部运行管理、医保基金控制及社会满意度等方面都带来了很大挑战.在门诊总额预付管理应对中,针对医保支付要求,应积极做好医保发生费用数据统计监测与调控工作,重点对药品及检查的使用进行管理,建立门诊医师绩效管理机制.在做好医疗服务的同时,控制医保费用,积极主动与医保管理部门进行沟通,使医保管理工作尽量得到完善.     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡?医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益?在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题?医疗质量与费用控制问题?患者冒名就医和转院问题值得关注和思考?     

建立医保医师制度,推进医院医保管理

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作顺利有条不紊的进行,是构建和谐社会的重要基础之一。医保定点医院是医疗保险是医疗保险制度的载体,是医疗保险政策执行和费用控制的中心。医疗保险制度改革的各项政策规定,只有通过定点医院的管理工作,才能有效制止不规范医疗服务行为,同时又促进医疗服务质量的提高,从而维护参保人员权益,保障参保者的切身利益。医院作为医保服务的实施主体,面对医疗服务迅速上升的现状,在保证医疗质量和安全的基础上,为参保患者提供满意的服务,一直是医院管理者探讨和思考的问题。     

做好新形势下医院医保管理工作

医疗保险市场的不断扩大以及各种医保新政策的相继出台,给医保定点医院带来了新的机遇和挑战。医保定点医院应转变观念,强化医保管理,完善规章制度,落实医保政策,谋求医院与医保管理协调发展。     

"军卫一号"医保在院费用的上传

目的 将"军卫一号"中的医保在院费用上传至医保数据库.方法 通过建立医保住院费用明细表、调整相关触发器和编写上传程序等方式.结果 实现了"军卫一号"医保在院费用的上传,并保证了医院和医保中心数据的一致性.结论 系统应用以来,运行平稳,促进了医院和医保中心的业务往来,具有一定的推广性.     

提高ICD分类质量 保障DRGs科学实施

随着我国医疗保险业的发展,医疗费用将逐步由按项目收费过度到按病种收费,按病种收费的最终解决方案DRGs体系的收费标准将完全依据ICD分类编码,ICD分类质量将直接影响DRGs分组和医疗费用计付,进而影响患者、医院、医保机构三方利益,提高ICD分类质量是DRGs科学实施的重要保障。     

上海医疗保险现状问题和发展建议

本文分析了上海市当前医疗保险制度建设中存在的一些问题：现行医疗费用自付规定不利于患者合理分流,冒用医疗保障卡,导致大量医保基金流失、定点医院缺乏自觉控制医疗费用意识以及患者选择定点医院自由度太大。针对这些实际情况,提出完善医保规定,防范医保实施中的道德风险,合理调整不同级别定点医院自付比例,引导患者合理分流,加强定点医院医疗费用监管现行的医保制度,合理确定可选定点医院数目,改变医保病史单纯由医院保管制度,同步推进医疗和医药配套改革等建议。     

医院医保双向即时结算的可行性探讨

医疗保险定点医院实行医疗费用即时结算是方便人民群众就医的重要举措,但定点医院为垫付医药费用承担了重大责任和经济运行压力。本文从紧迫性、严峻性和可操作性三方面进行探讨,提出定点医院和医疗保险管理部门也要实现即时结算,即双向即时结算,进而减轻医院的经济风险,保证其正常运转和可持续发展。     

医改初期医院与医保部门工作的改进与协调

<正> 我市自2000年元月1日起施行《城镇职工医疗保险制度改革方案》以来,已运行了8个月。其中,医疗保险基金支付的管理是医保部门工作的主要方面。医保基金的合理使用,主要体现在医保部门作为第三方付费机构,通过监督和审核医疗机构的医疗服务行为,按照某种结算方式,与医院进行相应的医疗费用结算。医疗保险制度的实施,对医院提出了新的挑战,医保部门与定点医院双方关系的协调与合作,是医保工作成败的关键。本文就医保初期这两方面工作的改进与协调做初步分析探讨。     

定点医院推行医保体系化管理初探

医疗机构是实施医疗保障制度改革中的重要方,医疗机构在医疗行为中加强管理,对构建和谐医、保、患关系有着重要的现实意义。对定点医院推行的医保体系化管理机制,医保沟通体系、医保质量体系、医保服务体系、医保信息体系、医保文化体系等5个子体系对医保体系化管理具有重要作用。5个子体系既是5个独立的单元,也是整个医保管理体系的有机构成部分,只有这5个体系相互配合、共同发展,才能保证医保事业的稳步前进。     

强化医保监管机制 促进医疗质量提高

当前,医疗保险制度改革正在全国范围内全面展开,医院作为医疗保险制度运行的中心环节,要主动适应变化,紧跟改革步伐,特别是医院医保管理部门,是医保政策的执行窗口,通过认真学习医保政策,增强执行医保政策的意识,提升自身素质和政策水平;强化医保管理检查监督机制,规范医疗服务行为;开发医保基金运行监管系统,实时监控医保各类信息;同时更新观念,诚信服务,努力为医保患者提供满意的医疗技术和服务质量,以及良好的就医人文环境,确保各项医保政策的正确实施,促进医院建设持续、稳步发展。     

病案信息在医疗保险中的作用

医疗保险机构实施诊断相关分组（DRGs）付费改革后,病案也是医疗保险机构支付医院医疗费用的重要依据,直接关系到医院的经济利益。实现病案首页、主要诊断、病程记录的书写质量及病案的完整性在医疗保险中具有重要作用。在医保管理及医疗活动中应强化病案质量意识,协调好医院、患者、医疗保险机构三方的利益,才能保证医疗质量和医疗安全。     

集体的责任--中国当代医疗改革的责任伦理学剖析之二

医院是卫生保健共同体的核心，未来医院应分为特级医院、高级医院、中级医院与社区医院4类；医疗机构应逐步强调成本和质量。初级卫生保健是卫生服务的重点内容，全科医师制度应进一步发展为初级保健全科医师中心，它与地区卫生局共同形成卫生服务的中间购买者。企业和顾主在医疗卫生制度改革中有着重要作用，企业在开销按保险规定的额度时应坚持一视同仁；任何集体都不可拒付应缴纳的那部分保险费，特别对于每月收入低于基本线的职工，医疗保险费应全部由集体承担。医院的主人永远不应成为市场中“惟利是图的商人”。     

单病种付费病案的质量管理

医疗保险机构实施单病种付费结算方式,病案成为单病种准入和医疗保险机构支付医院费用的重要依据,也关系到对实施单病种结算科室的考核评价。通过对单病种结算病案的审核,发现病案中存在诊断缺陷、病程记录中对病情分析、治疗等记录的不完整性,不能充分反映医疗诊治的过程。因此,医院需要不断加强病案书写质量的提高,这不仅是医疗质量和医疗安全的体现,也是医保部门监督审核医疗费用的客观依据。     

对医疗保险病案质量监控的探讨

随着基本医疗保险覆盖范围的扩大,医院面临着新的机遇和挑战。通过加强医保病案质量的日常监控,做到了医保政策与医疗质量有机的结合。广大医务人员充分认识到基本医疗保险管理工作的重要性,提高病案质量意识,使医疗机构、患者和医保机构三方合法权益得到保障。     

病案质量对医保大额医疗费用赔付的影响

社会医疗保险的支付方式中,年度超过10万元以上的大额医疗费用的理赔由大额保险办公室通过审核病案、核对清单进行实际支付,病案已成为大额医保理赔的重要依据,但实际工作中常因书写不规范、管理不严谨等问题导致医院医疗费用被拒付。本文旨在分析病案的书写、管理质量对大额医疗费用理赔产生的影响,并提出提高病案书写质量及加强病案管理的相应措施,以保证在病案书写、整理、装订、质控、归档等各个环节的有效管理,减少医保大额医疗费用拒付的产生。     

来自医保定点医院的异地就医调查报告

目的：了解异地就医人员需求、管理现状,提出改进意见和建议。方法：向前来办理异地就医手续的人员发放问卷调查。结果：异地就医人员来源广泛,遍布全国28个省市、自治区,管理难度大;在全部问卷中,＂异地居住＂人数最多;认为异地就医后医疗费用报销＂不方便＂的占绝大多数。结论：建议尽快制定统一的异地就医管理规范、操作流程,提高异地就医监管实效;建立医保管理网络信息平台;提高医疗保险统筹层次,有效减少医保经办机构、定点医院及参保人员困难和压力,促进和谐医保、便捷医保的发展建设。     

病案管理对医疗保险工作的影响

实行医疗保险是投保人患病后对其医疗费用提供帮助,使之尽快恢复身体健康,突显出医疗保险的重要性。病案与医疗保险是一种互补互助关系,即保障了医疗保险工作的顺利进行又促进病案质量管理工作效率。病案质量管理工作主要采取的措施有：（1）规范化病案管理、狠抓质量;（2）保证电子病案信息质量;（3）建立病案质量检查制度;（4）完善病案借阅制度等,确保能为医疗保险行业提供既全面又准确可靠的病案信息,即保护医保人员的合法权利,又从根本上促进医疗保险行业与病案管理工作共同发展。     

加强医疗保险管理 促进医院建设发展

随着医疗保险制度不断完善,＂全民医保＂政策的推行,参保人群进一步扩大,来院就诊患者成为医院的重头＂戏＂。通过强化管理及服务意识,拓宽服务功能,规范医疗行为,严把＂验卡关＂、＂审核关＂、＂费用关＂、＂医疗关＂等一系列措施,对医保工作进行全面有效的管理,最终达到参保人满意、医院满意、医保经办机构满意的三赢目的,促进医院建设发展。