第十一讲糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价

重型肝炎的病死率极高，救治相当困难，内科多采用综合支持治疗。糖皮质激素是治疗重型肝炎的方法之一，但糖皮质激素疗法目前在国内外尚存有争议。     

糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究

抗生素及化学合成药物在治疗感染性疾患，控制并杀灭其病原体方面已经取得巨大成效。然而有些情况，或传染病病情发展到某个阶段时，对抗病原体的治疗并不是解决主要矛盾的手段，而对症治疗反成为挽救病人生命，使病人得以顺利康复的主要对策。有机磷农药中毒应用解磷定类，青霉素过敏应用肾上腺素，中毒性菌痢可用阿托品或山莨菪碱类药物已成共识。     

糖皮质激素治疗肝衰竭疗效及安全性的Meta分析

目的 系统评价糖皮质激素治疗肝衰竭患者的疗效和安全性。方法 计算机检索PubMed、Cochrane Library、中国期刊全文数据库 （CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）万方数据库和中文科技期刊全文数据库（VIP）发表的以糖皮质激素为干预措施治疗肝衰竭患者的随机对照试验,检索时间截止2015年1月。由两名研究者按照纳入标准独立筛选文献、提取资料、评价质量并交叉核对,采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果 共纳入16篇文献,包括1148例肝衰竭患者。Meta分析结果显示,与一般对症支持治疗比,糖皮质激素可以明显提高治疗有效率[RR=1.42,95%CI（1.27,1.58）,P<0.00001]、降低TBIL[MD=-84.36, 95%CI（-115.70,-53.02）,P<0.00001]、升高PTA[MD=16.96, 95%CI（3.46,30.47）,P=0.01]、降低早期肝衰竭患者的病死率[RR=0.29, 95%CI（0.20,0.43）,P<0.00001],但在降低ALT、感染、出血发生率方面无统计学差异;漏斗图结果示图形对称性一般,可能存在发表偏倚。结论 糖皮质激素治疗肝衰竭较一般治疗疗效好,可减少早期肝衰竭患者的病死率,合理使用激素不增加不良反应发生率。     

亚急性重型肝炎治疗中使用糖皮质激素发生肝性脑病一例

患者女,62岁,因“眼黄、尿黄进行性加重1个月,伴恶心,呕吐1周”入院。患者于2002年12月初,无明显诱因出现眼黄、尿黄。于当地医院治疗后病情仍进行性加重,1周前出现恶心、呕吐,于2003年1月16日收住我科。患者否认近期有不洁饮食及生食海鲜史,否认输血及使用血制品史。病程中无畏寒、寒战、发热。无腹痛、腹泻及解白陶土样大便。胃纳差,睡眠欠佳,无体重明显下降。入院体检：血压：120／60mmHg,神清、精神尚可,皮肤巩膜重度黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,心肺检查无特殊。肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间,腹平软,肝脾肋下未触及。全腹无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肝脾区无叩击痛,双下肢不肿,扑翼样震颤阴性。     

糖皮质激素治疗重型肝炎导致全身严重感染一例

患者 ,男 ,2 6岁 ,因“乏力、纳差 ,伴黄疸进行性加深 2月余 ,神志模糊 1天入院。患者有慢性乙型肝炎病史 3年余 ,于 2 0 0 2年 8月初在外院诊断为 :病毒性肝炎 ,乙型 ,慢性重型。予甘草酸二铵、茵栀黄等对症治疗后病情比较稳定 ,但因黄疸消退缓慢而加用糖皮质激素 ,予氢化可的松 3 5 0mg ,静滴 ,每日 1次 ,7d后每周减量 5 0mg ,共用 1个月 ,患者黄疸减轻。但 2周后出现畏寒、发热、咳嗽、咳痰等症状。胸片提示 :肺部真菌感染 ,痰培养出隐球菌。予氟康唑抗真菌治疗后无改善 ,于 2 0 0 2年 9月 17日出现神志模糊 ,遂转至我院。入院查体 :体温…     

使用激素治疗重型肝炎价值的再探讨

目的糖皮质激素治疗重型肝炎的临床疗效。方法将患者分为加用激素组和未加用激素组,根据病情两组均进行内科综合性治疗。对HBV高复制者加用拉米夫定或联合膦甲酸钠进行抗病毒治疗。激素组在重型肝炎的早期及重型肝炎倾向时及时加用醋酸泼尼松,部分病例开始给地塞米松静滴,5~7天后改强的松口服,待临床症状好转,黄疸消退一半以上开始逐渐减量,最后以强的松5~10mg/日维持至4~6周渐停。并间断应用抗生素预防感染。结果治疗组好转率明显高于对照组,两组比较差异显著(P<001)。结论激素在重型肝炎治疗方面,有改善症状、肝功能和缩短病程作用,副作用小。     

"糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究"读后感

由李梦东教授和聂青和教授撰写的“糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究”一文，扼要地回顾了过去20年里国内外在该领域的研究经历与成果。简言之，反对应用激素的人在上个世纪70-80年代大多有过痛苦的失败经验，认为这个问题已经盖棺定论，不必再试。我们认为，今天的中国已非昔日的中国，在那个时代，不要说血浆，就连白蛋白的应用也非常困难，单靠激素当然不行。所以，我们强调激素的应用必须在支持疗法(抗生素、血制品和利尿剂三大金刚)的护驾下进行。     

国内人工肝支持系统治疗重型肝炎疗效的Meta分析

目的探讨国内应用人工肝支持系统治疗重型肝炎的疗效。方法检索国内1990-2005年公开发表的人工肝治疗重型肝炎相关论文及会议论文，提取其中的生存率或出院时临床好转率等可以反映远期预后的资料，以比值比（OR）为效应量进行异质性检验和统计量合并分析。结果入选的10项研究中，共包含重型肝炎患者1030例，对照组均给予常规内科治疗，治疗组均为常规内科治疗联合人工肝治疗。早期、中期、晚期治疗组和对照组比较，其合并OR值（95％可信区间）分别为3．72（2．03～6．83）、2．79（2．88～4．14）和1．85（0．96～3．56）。结论和常规内科治疗相比，人工肝支持系统可显著改善早期及中期重型肝炎患者的远期预后，而对晚期重型肝炎患者远期预后无明显改善。     

糖皮质激素治疗重型肝炎肝衰竭患者的疗效及并发症临床荟萃分析

目的 采用荟萃分析法评价糖皮质激素治疗重型肝炎肝衰竭的疗效差异、副作用、安全性.方法 计算机检索近20年网络、数据库中有关激素治疗重型肝炎肝衰竭的临床随机对照试验.RevMan5.0软件对入选试验进行分析.结果 本文纳入29个病例对照研究,共1852例重型肝炎患者.文献质量经改良Jadad评分平均为2.69分.Meta分析:治疗组患者生存率、好转率明显高于对照组;治疗组患者黄疸消退时间、消化道症状消退时间、总胆红素、凝血酶原时间明显低于对照组.治疗组患者继发性感染、消化道出血、肝肾综合征的发生率均低于对照组;两组对比腹水发生率、肝性脑病发生率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 本文纳入的文章时间跨度大、依照的诊断标准不同、RCT样本量少、部分研究两组患者数量差距大均导致某些分析的统计学同质性差(F＞50％),并影响到了结果准确性.故本文Meta分析结论仍需大样本量实验分析验证.     

小剂量激素和肝素治疗36例重型肝炎

目的探讨小剂量糖皮质激素和肝素治疗重型肝炎的临床效果。方法在综合治疗的基础上,应用小剂量地塞米松和肝素钠治疗重型肝炎36例,与对照组32例比较。结果治疗组死亡率33.3%,明显低于对照组的56.2%(P<0.05)。结论小剂量糖皮质激素和肝素治疗重型肝炎有一定疗效。     

重型病毒性肝炎并发低血糖临床分析

目的 探讨重型病毒性肝炎患者血糖低于正常值的临床特点及防治对策。方法 回顾性分析2002年6月至2004年4月住院重型病毒性肝炎患者空腹血糖,对其在治疗过程中的变化做动态分析。结果 92例重型病毒性肝炎患者,空腹血糖低于正常67例(72．8％),其中死亡56例(68．7％),与其他并发症并存的发生率较高。动态分析空腹血糖降低患者治疗过程中血糖变化有三种形式,空腹血糖持续多次减低患者死亡率亦较高。空腹血糖减低患者中,仅部分呈典型低血糖症表现,死亡率最高。结论 重型病毒性肝炎常并发空腹血糖减低者的死亡率高。在积极综合治疗后,持续多次空腹血糖减低患者死亡率较高。呈低血糖症患者死亡率最高。血糖减低的治疗需要采取综合措施,个体化原则。     

腺苷蛋氨酸治疗重度黄疸型病毒性肝炎的疗效观察

目的探讨腺苷蛋氨酸对重度黄疸型病毒性肝炎患者的治疗效果。方法选取98例重度黄疸型病毒性肝炎患者,随机分成两组,观察组在常规治疗的基础上加入腺苷蛋氨酸,对照组仅做常规治疗,检测治疗前后血清学指标,并进行统计学分析。结果两组患者在治疗后血清学指标均有明显下降,与对照组相比,观察组下降更明显,差异具有统计学意义(P0.05);两组均无严重不良反应发生,组间比较,差异无统计学意义(P0.05)。结论在常规治疗基础上加入腺苷蛋氨酸有着较好的治疗效果,且无严重的不良反应。     

MARS人工肝治疗重型肝炎26例疗效评价

目的 探讨MARS人工肝对急慢性重型肝炎的疗效。方法 26例急慢性重型肝炎患者，每例患者进行MARS人工肝治疗2～3次，每次治疗时间6小时。在每次MARS人工肝治疗前后检测肝肾功能、电解质、PT、血氨及血常规。结果 治疗后血清总胆红素、总胆汁酸明显下降，肝性脑病清醒率为75％，存活率为62％。结论 MARS人工肝治疗急慢性重型肝炎并发症少，可有效地清除体内胆红素、总胆汁酸、血氨、BUN、Cr等毒性物质，有利于肝细胞再生以及为进行肝移植赢得时间。MARS人工肝治疗慢性重型肝炎效果较好。     

重型病毒性肝炎预防性抗菌治疗临床对照观察

目的　观察预防性应用抗菌药物对重型病毒性肝炎医院感染的影响。方法　选择 1996 - 10～ 2 0 0 1- 12泉州市第一医院入院前 1周未经抗菌治疗、入院时无感染征象、住院时间超过 72h的重型肝炎病例 ,根据临床分期及抗菌药物应用情况进行分组、对照研究。结果　 15 9例患者中 76例发生医院感染 ,未预防性应用抗菌药物组 (A组 )、静脉注射第三代头孢菌素组 (B组 )及半合成青霉素组 (C组 )医院感染率分别为 5 6 16 % (41/ 73)、34 0 % (17/ 5 0 )和 5 0 0 % (18/ 36 )。与A组比较 ,B组早、中、晚期重型肝炎医院感染发生时间均明显推迟 ,中期、晚期重型肝炎医院感染发生率明显降低 ,中期重型肝炎病死率明显降低 ,各组差异均有显著性意义。 (P <0 0 5 )。与A组比较 ,C组各期重型肝炎的医院感染发生时间、感染发生率、病死率差异无显著意义 (P >0 0 5 )。结论　预防性应用第三代头孢菌素可推迟重型肝炎医院感染发生时间 ,降低中、晚期重型肝炎医院感染发生率 ,降低中期重型肝炎病死率。     

甘草酸类制剂治疗慢性重型乙型肝炎疗效的Meta分析

目的系统评价甘草酸类制剂治疗慢性重型乙型肝炎的疗效和安全性。方法利用计算机检索Pub Med、Cochrane Library、CBMdisc、CNKI、维普、万方等数据库1990年1月至2014年7月期间公开发表的文献,纳入甘草酸类制剂联合内科综合治疗与单纯内科综合治疗相比较治疗慢性重型乙型肝炎的随机对照试验。对纳入试验独立进行质量评价和资料提取,采用Rev Man 5.1软件进行Meta分析,并对其中的异质性、敏感性、偏倚作出判断。结果共纳入7项随机对照研究,包括试验组298例和对照组294例患者。分析结果显示,试验组的病死率及TBil低于对照组,差异具有统计学意义[相对危险度(RR)=0.56,95%可信区间(CI):0.42~0.76,P0.01;均数差(MD)=-92.56,95%CI:-122.92~-62.20,P0.01];试验组的凝血酶原活动度(PTA)高于对照组,差异具有统计学意义[MD=11.14,95%CI:5.40~16.87,P0.01];所有患者未出现严重不良反应。结论甘草酸类制剂可以显著降低慢性重型乙型肝炎患者的病死率,改善TBil和PTA水平。     

重型病毒性肝炎患者肺部感染情况及其危险因素探讨

了解重型病毒性肝炎(重肝)并发肺部感染的情况，并探讨其危险因素。对160例重肝患者合并肺部感染的临床资料进行前瞻性和回顾性研究。160例重肝患者发生肺部感染48例(30．0％)，肺部感染者死亡率为83．3％。14例患者存在两种或两种以上病原菌混合感染，其中以真菌混合其它细菌感染为最常见。重肝患者并发肺部感染与重肝的病期、是否存在严重合并症和并发症、是否有侵袭性操作以及抗生素的应用等有关。如对上述危险因素采取相应的措施，有可能减少肺部感染的发生。     

重型病毒性肝炎病原学与预后的关系探讨

目的探讨重型病毒性肝炎的病原学特点。方法收集各型重型病毒性肝炎418例,分析其病原学分型及乙型肝炎病毒不同病原学模式与重型肝炎预后的关系。结果急性重型肝炎以甲型和戊型病毒性肝炎为主,乙型肝炎病毒感染治愈后病毒阴转率较高。亚急性及慢性重型肝炎以乙型肝炎病毒感染居首位,占92.8％。在乙型肝炎病毒感染的病原学模式中,以HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性的重型肝炎发病及死亡率最高。乙型肝炎病毒与其他肝炎病毒重叠感染与单纯感染比较死亡率无显著差异。单纯TTV感染可导致重型肝炎。重型肝炎发病后HBV DNA可自然阴转,阴转率可达53.6％。结论重型肝炎仍以乙型肝炎病毒感染为主。乙型肝炎病毒前C区发生基因突变可能较易发生重型肝炎。     

近年南京地区戊型重型肝炎的临床特征分析

目的探讨近年来戊型重型肝炎的临床特征。方法分析我院收治的160例戊型肝炎中45例戊型重型肝炎患者的临床资料,研究其临床特点。结果在45例戊型重型肝炎患者中男性38例（84．4％）,发病年龄35～72岁（平均58岁）;2～5月和7～11月分别集中发病24例（57．1％）和16例（31．5％）;在45例患者中,31例（68．9％）存活,其中35例早、中期重型肝炎存活29例（82．9％）,10例晚期患者仅2例（20％,P〈0．05）存活;存活患者病程55～135天（平均76天）;混合或重叠其它肝炎病毒感染19例（42．2％）,其中合并乙型肝炎病毒感染者12例（63．2％）;伴有血清AFP升高者36例,存活29例（80．6％）,在9例无AFP升高者中,仅3例（33．3％,P〈0．05）存活。结论戊型重型肝炎并不少见,具有病情重、病程长和病死率高的特点。影响生存的因素主要与发病年龄、病期和合并其它肝炎病毒感染等有关。     

低置换量血浆置换联合血浆吸附治疗42例重型肝炎疗效观察

目的探讨低置换量(2000ml)血浆置换联合血浆吸附治疗重型肝炎的临床疗效。方法选择42例重型肝炎患者在内科治疗的基础上采用低置换量血浆置换联合血浆吸附治疗,同期40例未进行人工肝治疗的重型肝炎为对照组,观察两组在临床症状、实验室检测指标及存活率的差异。结果低置换量血浆置换联合血浆吸附治疗组较对照组患者的临床症状,实验室指标及存活率均有明显改善,在统计学上有显著性差异(P<0.05)。结论低置换量血浆置换联合血浆吸附治疗重型肝炎是一种有效的方法。