护理文书质量的主要缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书书写质量,使护理文书记录及时、客观、真实、规范。方法对在架病历及出院病历检查的缺陷进行原因分析,针对护理文书质量的主要缺陷采取相应对策,加强护理文书书写方面的学习和护理业务培训。结果全面提升了护士护理文书书写能力,使护理文书质量得到了较大的提高。结论通过对护理文书书写中存在的主要缺陷原因分析及处理对策,使缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

护理文书电子模块的开发和应用研究

目的探讨护理文书电子模块在提高护理工作效率、护理服务质量和护理管理中的应用效果。方法根据国家卫计委颁发的《护理文书书写规范》的相关要求和内容,结合医院各科护理人员构成、工作性质和专业特点,设计开发全院共性和各科室(病区)个性化的护理文书电子模块,2016-01开始开发,并在3个科室(病区)试点应用;2016-06在全院各科室(病区)推广应用;2016-12总结和分析比较应用电子模块前后的护理工作效率和护理服务质量。结果应用护理文书电子模块后,护理人员护理文书书写的工作效率,护理文书书写的质量和相关人群对护理工作的满意度均较应用前有明显的提高,差异均有统计学意义(P0.01)。结论护理文书电子模块内容和格式完整、标准、科学、规范,使用方便、快捷、实用,能有效提高护理文书书写工作效率和护理服务质量。     

电子护理记录在临床工作中的应用体会

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中，对病人生命体征的反映和各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录不仅能反映医院医疗护理质量、学术水平及管理水平，为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时，也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。2002-09-01起实施的《医疗事故处理条例》等法规对护理记录的内容及书写者均有明确的规定和严格要求，我院从2002-09-01开始书写护理记录，     

护理记录在法律责任上的探讨与对策

医疗和护理件是医院和病人的重要档案资料，也是教学，科研，管理以及法律上的重要资料。医疗件记录了病人疾病的发生，诊断，治疗，发展，康复或死亡的全过程，其中一部分是由护士负责书写。护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。随着我国普法工作的不断深入，新的《医疗事故处理条例》及其配套件的颁布实施，广大患的维权意识逐步增强，尤其是医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施，给临床护理工作提出了新的要求和挑战。护理书作为病历资料的重要组成，是具有法律上的证明件，可为医疗事故责任判定提供科学依据，为了使护理人员明确自己的职责范围和法律责任，使护理记录更能适应法律的要求，本人就2006年7～8月86份归档病历针对患护理记录进行分析，发现有必要就护理书记录中潜在的法律问题进一步探讨，为有针对性培训护士的书写能力提供依据。现报道如下。[第一段]     

妇产科护理记录常见问题及对策

2004年2月，我们随机抽取了我院妇产科五个病区住院病例200份，按照《病历书写基本规范(试行)》和护理文书书写标准有关规定，以三级甲等医院诊疗护理常规为标准进行检查。现将结果报告如下并探讨对策。     

护理记录中存在的法律问题及对策

随着社会的发展，法律法规不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员的责任。作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习该条例，要知法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是具有法律意义的原始文件，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的关键证据，其书写质量就显得尤为重要。     

护理记录单的设计及应用

由中央卫生部和国家中医药管理局颁发的《病历书写基本规范》(以下简称《规范》)已于2002年9月1日起施行。《规范》中所涉及到的护理记录部分共有体温单、手术护理记录单、一般患者护理记录、危重患者护理记录四部分内容。对于体温单和手术护理记录单,多以表格的形式填写,是临床已形成的常规书写内容,而且全国的记录格式较为一致,本文不再赘述。下面仅就后两部分护理记录的书写方法作一阐述。     

护理记录与相关法律问题的探讨

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患生命体征的反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。不仅能反映医院医疗护理质量、学术及管理水平，为医疗、教学提供宝贵的基础资料。在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。根据《医疗事故处理条例》以下简称《条例》第十条规定；护理有关记录属于医疗机构应患要求可以复印或复制的病历资料。作为可以判定医疗纠纷的重要法律件，护理记录中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。[第一段]     

浅谈人性化护理管理在护患矛盾中的作用

随着我国新医改政策的出台及《医疗事故处理条例》的颁布，医院为适应改革需要，提升医疗服务质量，对护理的管理提出了挑战。同时，随着社会的发展和进步，就医者的自我健康意识得以加强，也对护理工作提出了新的要求，面对患者对医疗服务水平要求的提高及随之而增加的护患矛盾，我们有必要探讨更人性化的护理方法。     

护理文书书写中常见问题分析

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及原因.方法 随机抽取相关临床科室出院病历2160份,根据《病历书写规范》对护理文书进行终末质量评价.结果 2160份病历中出现缺陷的有189份,不合格率9％,其中有体温单缺陷112份(6％),医嘱单缺陷68份(4％),护理记录单缺陷29份(2％).结论 高质量的护理文书,将减少医疗纠纷产生的可能性.     

急诊抢救记录中存在的问题与防范对策

护理文书是记录每一位服务对象就诊时的详细资料,是重要的法律依据,也是医疗事故技术鉴定最重要的基本材料,为护患双方提供了法律保护及举证依据,急诊室作为医疗特殊抢救之地,又是医疗纠纷的好发之地,护理文书记录的及时、准确和有效性至关重要。因此,通过抽查了近年来的抢救文书记录,就其容易导致医疗纠纷的缺点进行分析,以达到提高急诊抢救记录的书写质量,保证其法律效应的目的,现分析如下。抢救记录中存在的主要问题:①抢救记录不及时、不完善,特别是遇复合伤患者时,个别医护人员只看到表皮外伤,对重要脏器损伤的相关表现或会诊结果未及…     

呼吸科护理记录中的常见缺陷分析及对策

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》第十条明确规定：患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等，将护理记录确定为客观资料，即可作为护患双方的举证依据，在法规中第一次明确了护理记录是病历的重要组成部分，所以我们更应注意护理记录的科学性、真实性和准确性。笔者对我院2006年全院住院病历的护理记录进行了检查，对所发现的缺陷进行了分析，以寻求改进的对策。     

临床护理纠纷防范措施探讨

目前许多医疗纠纷的发生与护士的法律意识淡漠有关。护理人员应不断地增强法制观念,熟悉护理工作中潜在的法律问题,认真履行岗位职责,防患于未然。具体应做到以下几点。 尊重患者,维护其合法权益:尊重患者的人身自由权和生命健康权、维护其健康,是《宪法》的规定,护士不得限制患者的自由,改变其生活方式,违反保守患者秘密的原则。现代医学规定患者对其本人病情有知情权,并可参与本人的治疗方案的制定。护士在护理过程中要耐心向患者介绍病情和解释治疗、护理目的、方法及结果。 重视护理文书的书写:护理文书是具有法律效应的重要文书,书写时应认真,不得漏记、错记、随意捏造,如曾有护士随意填写患者大便次数,而实际情况是患者已发生便秘,后因排便用力发生心脏猝死。另外有的护士怕麻烦,只测体温,不测脉搏和呼吸次数而凭想象记录,患者服用强心剂后,脉搏已降至50次/min以下,体温单上却记录60次/min以上,继续     

精神科护理文书缺陷探讨

目的针对精神科护理文书存在的缺陷,探讨防范对策,加强管理。方法随机抽取2006年6～10月份一、二病科在架病历100份,按《广西壮族自治区护理管理与基本技术规范》为标准,重点查阅护理记录及相关项目。结果护理记录单缺陷14份,住院首次护理记录单缺陷5份,医嘱执行签字缺陷2份,体温单缺陷17份。结论护理文书质量有待提高。     

29份病历护理记录缺陷分析

2002年，我们在年终质量考核中抽查了本地区16所医疗机构的196份病历，对照《护理病案书写标准要求及评分细则》，对体温单、住院护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单以及各种患者用药执行单或执行本、执行卡等进行核对检查，发现29份病历存在112处护理记录缺陷，现分析如下。     

260份护理病历书写质量分析

护理病历不仅反映了护理工作的内涵和价值,而且能体现护士的业务水平,是指导护生实习和护理科研的资料。记录者对记录内容负有法律责任。笔者抽取本院开展整体护理工作以来的260份护理病历,对其书写质量和存在的问题进行了分析。 资料与方法:随机抽取本院2001年护理病历260份。其中模式病房200份,非模式病房60份。护理诊断总计为1096项。以护理程序为依据,参照《现代护理诊断手册》《如何书写护理病历》和《护理程序应用指南》等资料,对260份护理病历进行回顾性分析。     

神经内科电子护理病历缺陷原因分析与护理干预对策

护理文件是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，随着人们的法律意识不断增强，患者在医疗服务过程中，维护自身权益的意识更强了，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施以后，护理病历已被列为具有法律效应的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。     

浅谈护理安全

国务院新出台《医疗事故处理条例》说明护理行为已成为一种高科技、高度人化的行为活动。护士工作风险性增加，随之而来的是护理安全新理论，给护士们提出了新的挑战。本主要从护士、患、护理管理三方面提出护理安全策略，来降低护理纠纷和投诉案的发生，以提高护士的社会地位和社会价值。     

护士工作中潜在的法律问题与防范措施

随着我国法制的健全，人们自我保护意识越来越强，加之新的《医疗事故处理条例》实行举证责任倒置，使医疗护理工作中碰到的纠纷、涉及到的法律问题越来越多。因此，护理工作面对现状寻找工作中潜在的法律问题与防范措施，规范行为，减少纠纷，依法维权已成为广大护理工作者探索与研究的重要课题。     

护理安全隐患与对策

随着《医疗事故处理条例》的颁布,社会经济的发展以及文明程度的提高,患者对医疗、护理工作提出了更高的要求,医患纠纷数量急剧上升。为了找出护理工作中的安全隐患,帮助护理人员提高安全护理应对能力,减少纠纷,防范护理事故发生,本文结合目前护理工作中存在的安全隐患及防范措施进行探讨。