加强病案质量管理，减少医疗纠纷

病案管理是医院科学化管理的重要组成部分.随着<医疗事故处理条例>的实施,对医院病案工作提出了更高的要求,为了使病案更好地为临床、教学、科研服务,为解决医疗纠纷、事故、劳动鉴定伤害案件、保险等提供重要的法律文字依据,通过加强对<条例>学习,制定完善的管理制度,强化监督、加强病案质量管理规范化,提高病案管理人员的业务素质,提高病案质量与提高医疗质量相结合,从而提高病案管理质量,防止或减少医疗事故的发生.     

新时期病案总检医师工作的新思维、新策略

随着2002年9月1日新的<医疗事故处理条例>、<医疗机构病历管理规定>、<病历书写基本规范>正式颁布执行,人们越来越关心、重视医疗质量.面对新时期的病案管理工作,病案总检医师就应该适应形势需要,把好病案质量关,与时俱进,用新思维、新策略,开创病案管理工作的新局面.     

加强自身素质 提高病案管理质量

随着新的<医疗事故处理条件>和<医疗机构病历管理规定>的实施,病案的内在价值和法律作用越来越受到医院、患者和社会各界的关注.而病案管理人员是病案资料的直接管理者,因此,病案管理人员的自身素质,直接关系到病案管理质量的高低.笔者认为加强病案管理人员的自身素质非常有必要.     

医院应加强对临床医生的病案观教育

我院地处福建省西部,是一所以临床医疗服务、科研和教学为一体的国家三级乙等综合性医院.随着新的<医疗事故处理条例>和<医疗机构病历管理规定>的实施,病案的内在价值和法律作用越来越受到医院、患者和社会各界的关注.临床医生是病案资料的直接书写者,临床医师的自身素质直接关系到病案管理质量的高低.提高临床医师的综合素质,对刚进入临床的医生尽早进行病案观教育,从病案缺陷根源上抓,切实加强临床医师的病案法律观念,改进病案质量终末控制模式为质量全程控制模式,把病案质量放在病床第一线.探索提高临床医师病案书写质量的途径有着重要的意义.     

病案质量管理规范化

<医疗机构病历管理规定>和<医疗事故处理条例>的颁布实施,新病案首页、新软件、ICD-10疾病分类编码的使用,使病案管理更加科学化,但我们在两年多的实践过程中,发现了一些问题,针对这些问题采取了切实可行的措施使病案质量逐步提高.     

7144例住院病历质量评审情况总结分析

随着<医疗事故处理条例>的颁布实施及医疗保险制度的推广,病案的法律效应和证据、档案作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的广泛关注,随之而生的病案质量在医疗质量管理中的地位、作用也显得尤为重要.而终末病案质控是对全程病案质量的总结,它可反映出环节质量的情况,在病案质量监控中起很重要的作用.现将我院2004年全年共7144例住院病历评审情况进行总结分析,以便今后进一步提高病案质量,更好地为医院服务,为病人服务.     

在实践中运用《病历书写基本规范》提高病历书写质量

2010年初,国家卫生部发布了新的<病历书写基本规范>(以下简称<规范>)[1],它对于规范病历书写行为,保证病案的真实性,增强病案的举证作用,都起到了重要的指导作用[2].依据<规范>要求,结合医院实际,我院编写了<病历书写规范>,对指导临床医师书写病历,提高病历质量,起到了较好的指导和推动作用.     

“PDCA循环”的方法管理病案质量

医疗质量管理是医院管理的核心,病案质量管理又是医疗质量管理的基础,所以,提高病案质量管理规范化和科学化水平,是医院管理工作的重中之重.由此,我院决定对这项工作进行集中整顿,设专人整理有关的文件,并到病案质量管理的楷模医院学习,结合我院正在开展的<质量管理体系>认证贯标活动,从实际出发,决定采用"PDCA循环"的方法对病案质量进行规范化管理.     

《住院病历书写质量评估标准》在我院抽查结果分析

全国<住院病历书写质量评估标准>的出台,标志着住院病案有了新的质量评估标准,是病案管理走向科学化、现代化、标准化的又一体现.     

综合性医院病案管理的实践和体会

<医疗事故处理条例>实施后如何搞好病案管理,谈几点体会 1领导重视,制度落实,齐抓共管是搞好病案管理的关键 我院从创办以来,病案管理经历了从无到有,从不规范到逐步规范,从附属到专业并逐步发展到单独成立一个科室,进行规范管理的过程.这一过程离不开领导的重视和支持.目前,院成立了病案管理委员会,由院业务副院长分管,成员由医务科科长、临床科室主任、护理部主任及病案室主管人员组合成,病案管理委员履行管理和督查职能,并制定病案管理责任制度,严格实行三级医师签名把关,住院医师进行自我监控,主治医师监督指导,科主任评分、定级.医院专门制定了<病案管理规则>和<医疗质量信息的收集、储存和处理方案>,并指定由病案管理人员督促落实.     

对查阅科研病案资料有偿服务的探讨

病案属国家科技档案,是医院的重要信息资源.新的<医疗事故处理条例>出台.无疑使病案的价值与使用价值倍增,但同时也给病案管理人员提出了更高的要求,即病案的内涵质量要提高、病案管理的质量要提高.必须适应以需求为导向的市场经济发展,占有一定的市场,才能在市场竞争中求得社会效应及经济效率和效益.     

从医疗保险角度探讨病历书写中存在的问题及对策

目的适应医疗保险制度需要,提高病案质量.方法根据病案的价值,结合医疗保险相关政策以及<病历书写基本规范>对病案提出的新要求,对我院病案质量的现状进行分析,找出存在的问题,提出改进方法.结果通过分析讨论认为,必须加强全程病案质量控制.结论以法律法规和医疗保险相关政策约束、指导医疗行为,抓好病案书写和形成的各个环节,做好环节质量控制和终末质量控制,以不断提高医疗质量和确保医疗安全,维护医疗保险机构,参保病人、医院利益.     

护理病案存在的缺陷与对策

随着国务院<医疗事故处理条例>及其相关配套文件的正式实施,如何正确书写护理病案是护理人员新时期所面临的一个重要问题.通过对护理病案的质量检查,找出护理病案存在的缺陷,提出增强护理人员的法制观念,明确自己的职业风险和法律责任,提高护理人员的文化素养、知识范围和工作能力,加大护理病案质量监控力度等对策来提高护理病案的质量.     

病案质控软件使用的几点体会

在传统的病案书写终末质量评估中,采用评分法容易受到人为因素的影响,由于手工操作掌握标准尺度难于划一,评估时对病历书写质量评判的松紧度有时往往会受情感因素的干扰,使病案质量评审结果很难完满、规范.针对这一问题,我们试用了中华医院管理学会病案管理专业委员会与四川省人民医院共同开发研制的<病案质量评审系统软件>,通过计算机技术辅助工作改变了以往对病历终末质量评估的方法,真正做到对病历书写质量客观、确切地评估.     

病案环节质量控制系统的设计

随着新<医疗事故处理条例>的实施,在与病人之间进行医疗纠纷处理时,病案作为最有力的证据,它的质量往往决定着纠纷的处理结果.因此,必须重视病案的质量管理.在以往,病案质量检查只是对已经形成的纸张病历进行检查,即对终末质量进行控制,能否对正在形成的病历进行质量控制,将各项质量控制措施落实到病案形成的各个环节中来,对病案形成的各个环节进行控制,达到提高质量的目的.为此,我院经过多年的实践探索,自行开发了一套完善的病案质量控制软件,圆满的解决了环节质量控制问题.     

试论新时期下的病案书写要点

近年来,随着<执业医师法>和<医疗事故处理条例>及其相关卫生法律法规的颁布实施,以及最高人民法院关于<民事诉讼证据若干规定>中确立了医疗诉讼案件采用"举证责任倒置"的新证据规则.这些法律法规的相继出台,更加明确了医护人员的责任和义务,更加规范了医务人员的医疗行为,更加强化了病案的法律效力.为了适应新的法律法规,广大医务人员必须尽快提高医疗法律意识和病案书写意识.我们必须以人性化的服务、以循证医学为科学依据、加强病案的书写质量,有效的做到自我保护和防范.     

做好病案复印工作维护合法权益

目的做好病案质量管理和医院维权,充分体现病案的社会价值,尊重患方知情权.方法按照<医疗机构病历管理规定>有关条款,配备专人、设备、受理病历资料复印,做好登记、统计.结果申请人员以患者及家属最多(57.76%),其次保险机构(33.46%),主要目的用于费用报销、继续医疗、保险理赔.结论不断提高病案质量管理,从而改进医疗质量,保证病案资料的价值和作用;加强法律法规知识的学习,依法管好用好病案,确保病案信息的安全、完整,维护医患双方的合法权益;让病案信息最大限度的为社会服务.     

谈病案质量与医疗纠纷

病案属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分,也是处理医疗纠纷、工伤鉴定、评残、交通事故、人身伤害的重要法律依据.随着社会的进步和医学模式的改变,人们的法律意识不断增强,特别是国务院颁布<关于民事诉讼依据的若干规定>和新的<医疗事故处理条例>出台后,对于长期以来病案由医院内部专用有关内容向患者公开,这意味着病案的原始资料不仅仅是医疗教学、科研的重要资料,也是医疗纠纷评定的重要依据,因此,医院、医生和病案管理人员如何增强法律意识,加强病案管理,规范病案书写质量,保存具有法律效应的医疗文件,为医疗纠纷提供必要的法律依据为是至关重要.为此,笔者浅谈因病案质量问题而引起医疗纠纷的主要原因:     

《病案信息管理学实验指导》

在中华医院管理学会病案管理专业委员会的指导下,2004年春在首都医科大学燕京医学院召开编写组会议,确定编写<病案信息学>教材及其配套教材<病案信息学实验指导>.会议确定了编写原则及特色,经编写组多次讨论、修改和完善,并经北京协和医院病案科刘爱民主任等有关专家的审阅,2005年由首都医科大学出版完成.     

住院证如何留“证”的探讨

为了适应<医疗事故处理条例>实施的新形势,把病历书写与病案管理纳入科学化和法制化管理的轨道,江苏省卫生厅委托江苏省医院管理学会对<病历书写规范>进行了第三次修订,并四次出版.这对统一病历格式、规范书写要求、提高书写质量和医务人员的业务水平、加强医疗质量控制都起到了积极作用.但这四版的规范对"住院证"只是在住院病案首页(表格式记录式样)中以小字样用括号以"粘贴住院证处"的方式提及,而住院证的式样及如何填写都未详细介绍.住院证是门诊医师与住院处及病区联系的重要文字材料,而且在<身份证法>出台后医务人员无权要求患方出示身份证,只能请患方予以配合,这对患者身份真实性的核对增加了很大的难度.如何让病人的基本信息在病案中得到保存,以便起到留下具有法律效力的"证"的作用,是本文探讨的重点.