1例外用药物错误使用原因分析及措施改进效果观察

目的:运用根本原因分析法(RCA)对药物错误使用的典型案例进行影响因素分析,通过PDCA管理实践改进临床管理缺陷,提高临床护理用药安全。方法:运用鱼骨图、改善对策及执行管理表等工具,深入剖析1例外用药输入静脉事件的根本原因,利用PDCA循环管理工具对临床护理用药改进进行2轮干预。结果:经过2轮PDCA循环管理干预,我院护理用药不良事件发生率由干预前的0. 20%(25/12563),下降至干预后的第1轮循环0. 050%(6/12014)(P 0. 05)和第2轮循环0. 058%(7/11987)(P 0. 05)。结论:运用RCA管理工具对护理不良事件进行分析,挖掘事件的根本原因,并对其进行改进可提高护理工作质量,改善护理管理水平。     

根本原因分析法(RCA)在预防血透中心护理不良事件中的应用研究

目的探讨根本原因分析(RCA)在血透中心护理不良事件管理中的临床应用和效果。方法选取本院血透中心接受治疗的120例患者作为研究对象,于2016年1月开始在血透中心实施根本原因分析法进行管理,统计对比实施前、后血透中心不良事件的发生率、上报率以及患者相关护理满意度。结果 RCA实施后不良事件发生率低于实施前,不良事件的上报率较实施前提升(P0.05);RCA实施后,血透中心的护患纠纷发生率相比实施前降低(P0.05);实施RCA后,患者对血透中心护理的满意度相较实施前提升(P0.05)。结论根本原因分析法对血透中心护理不良事件进行管理可有效改变传统管理理念,加强血透护理工作的安全性,持续提高护理人员的工作效率及护理质量,降低血透不良事件,减少护患纠纷,提高患者满意度,应用效果显著,值得临床推广。     

根本原因分析法在药物外渗中的应用

目的本文通过根本原因分析法总结21例药物外渗患者的原因并提出预防措施。方法根据根本原因分析的步骤对2008年12月~2009年12月某院21例输液患者进行收集资料。结果药物外渗的直接原因为输注高危药物未用留置针,家庭支持不足,根本原因为:药物因素,护患沟通不到位,不重视护理文书书写,护理查对意识弱及人力管理源不足,通过RCA分析该不良事件并实施对策后,本科室相同类别的护理不良事件未再发生。结论根本原因分析为护理管理者提供了一种系统的处理护理不良事件的科学方法,有利于降低不良事件发生率,提高护理质量,值得在临床工作中推广应用。     

护理不良事件管理系统的临床应用分析

<正>护理不良事件是指与护理相关的损伤,在护理操作过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。本研究针对我院护理不良事件管理体系完善实施前后护理不良事件发生情况的比较,运用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)[2],回溯性分析事件的根本原因,定期分析分享护理不良事件典型案例,学习"错误",提高对错误的识别能力和"免疫"能力,并执行改善措施,     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

目的:探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件中的应用。方法:应用RCA对2012年11月~2013年11月发生的64起不良护理事件进行分析,探讨引起护理不良事件的根本原因,并提出针对性的整改措施。观察整改后控制医院护理不良事件的有效性。结果:应用RCA后护理不良事件共计11起,应用前后比较差异有统计学意义(P0.05)。结论:应用RCA能有效降低医院护理不良事件的发生率,促进护理服务质量的提高。     

根本原因分析法在输血安全管理中的应用

目的:通过分析1例输错血浆事件的根本原因,进行相应质量改进,有效减少此类事件再次发生。方法:运用根本原因分析法(RCA)对输血(浆)全流程进行分析,找出问题发生的根本原因,制订可行的改进计划,完善输血全流程并贯彻执行。结果:实施RCA后病区输血不良事件发生率显著下降(P=0.000),未发生输错血浆事件。结论:运用RCA对输血安全隐患进行排查,采取相应整改措施,有效降低了护理不良事件的发生,提高了病区护理质量与安全,值得继续探索和实践。     

故障树分析法在临床护理风险管理中的应用

总结运用故障树分析法原理实施临床护理风险管理的体会。根据故障树分析法原理查找引发护理风险的根本原因,对护理不良事件进行分析,找出护理风险具体影响因素,提出护理风险管理应对策略,提高了管理者控制护理风险的能力,增强护理人员的风险防范和应对能力。实施两年,护理不良事件明显下降。     

鱼骨图在眼科护理不良事件成因分析中的运用

目的探讨鱼骨图在眼科护理不良事件成因分析中的应用。方法运用鱼骨图对我科2014年3月发生的一起用药不良事件案例进行根本原因分析,制定有针对性的整改措施。结果通过鱼骨图应用,有效改进了科室药品管理,严格了核心制度执行,该不良事件发生一年来,无类似不良事件发生。结论运用鱼骨图对护理不良事件根本原因进行分析,能降低护理不良事件的发生率,并在此过程中改变护理人员对待不良事件的认知态度,提高护理安全事件上报率。     

根本原因分析法在新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件中的应用

目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件的作用。方法:通过对2012年1~12月我科发生的136例高危药物外渗护理不良事件,运用RCA方法进行根本原因分析,并制定干预措施。2013年1~12月实施改进措施后,统计分析比较干预前后高危药物外渗例数及脂肪乳外渗发生率。结果:实施干预后高危药物外渗发生率及脂肪乳外渗发生率均低于实施干预前,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论:通过RCA实施干预能有效控制导致新生儿高危药物外渗的主要影响因素,降低新生儿高危药物外渗不良事件的发生率,提高新生儿输液安全性。     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。     

案例分析法在护理安全管理中的应用

目的探讨运用案例分析法对护士进行护理安全教育的方法与效果。方法收集临床护理安全案例,采用病区案例分析会、护士长案例分析会、低年资护士案例分析会引导护士进行案例分析,提出具体改进措施。结果护理不良事件主动报告率提高(P0.01),护理不良事件发生率降低(P0.05)。结论实施案例分析法进行安全教育,能提高护士的安全意识,降低不良事件发生率。     

建立专科护理小组对改进医院跌倒不良事件管理的效果

目的 :探讨建立专科护理小组对改进医院跌倒不良事件管理的效果。方法 :在老年病专科护理小组领导下成立跌倒不良事件管理小组(以下简称"小组"),建立并落实医院"患者防跌倒工作制度",在医院推行患者防跌倒护理,建立无惩罚跌倒不良事件网络直报系统,小组对跌倒事件上报后24小时内进行回访,并帮助科室进行根因分析,书写整改建议,每季度向全院进行跌倒不良事件分析汇报及典型案例分享。结果 :临床护士对患者跌倒风险评估的准确率提高。结论 :专科护理小组对跌倒不良事件的专业化管理使临床护士防跌倒护理工作更有成效,也有利于医院防跌倒工作的不断改进。     

基于根本原因分析法的护理不良事件分析表的设计与应用

目的:探讨将根本原因分析理念应用在护理不良事件分析表的设计中并在临床应用方法。方法:以根本原因分析法理念为基础,设计护理不良事件分析表,引导护士在不良事件分析中找到根本原因,纠正系统缺陷。结果:应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析,发现系统原因导致的不良事件发生原因由28.42%上升为67.11%,护士因素导致的不良事件发生原因由71.58%下降为32.89%。结论:在护理不良事件分析中运用根本原因分析理念,可以有效发现系统及过程中存在的问题,并及时改善,能提高护理质量,保证护理安全。     

42例临床护理技术操作不良事件的根本原因分析与对策

目的 分析临床护理技术操作不良事件的最根本原因,并探讨防范对策.方法 应用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对2007年1月至2009年12月的42例临床护理技术操作不良事件进行调查分析.结果 系统原因是护理不良事件的根本原因,教育培训是系统缺陷中最多见的原因.结论 为确保临床护理技术操作规范实施,预防护理不良事件发生,重点应转变管理理念,实施前瞻性护理管理,强化系统安全管理;建立持续性的临床护士教育培训系统,强化针对性和具有实效的教育培训.     

42例临床护理技术操作不良事件的根本原因分析与对策

目的 分析临床护理技术操作不良事件的最根本原因,并探讨防范对策.方法 应用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对2007年1月至2009年12月的42例临床护理技术操作不良事件进行调查分析.结果 系统原因是护理不良事件的根本原因,教育培训是系统缺陷中最多见的原因.结论 为确保临床护理技术操作规范实施,预防护理不良事件发生,重点应转变管理理念,实施前瞻性护理管理,强化系统安全管理;建立持续性的临床护士教育培训系统,强化针对性和具有实效的教育培训.     

根本原因分析法在预防老年住院患者跌倒中的应用

目的:探讨根本原因分析法(RCA)在预防老年住院患者跌倒中的应用。方法:通过应用RCA,护理部成立老年病护理小组,科室成立老年患者跌倒预防安全小组,由科室跌倒预防安全小组在科内组织全科护士,采用鱼骨图对发生跌倒进行原因分析、讨论,制订相应整改措施,再报老年病护理小组后于月底汇总到护理部。护理部每季度组织老年病护理小组,对全院跌倒不良事件再采集例数进行柏拉图分析,找出跌倒前3项重点根本原因,采取针对性地预防措施。护理组长跟进原因整改,落实整改措施并评价效果,整改措施的执行遵循PDCA循环,从而减少老年患者住院跌倒发生例数。结果:应用RCA实施3个月,老年住院患者跌倒减少了10例,改善值为55.56%。结论:在老年住院患者中应用RCA,能有效降低跌倒发生率,减少不良护理结局。     

根因分析法在跌倒不良事件管理中的应用

目的:探讨根因分析法(RCA)在跌倒不良事件管理中的应用方法及效果。方法:采用RCA对2013年1~6月发生的35例跌倒不良事件进行回顾性分析,找出事件的共同根本原因,制定、实施有效措施。结果:住院患者跌倒不良事件发生率由0.309%下降至0.09%。结论:跌倒的根本原因涉及部门不只限于护理层面,需要医院各个部门从管理层面上规范流程、制度。     

根本原因分析法在静脉输液安全管理中的应用

目的:探讨临床静脉输液安全的管理方法。方法:应用根本原因分析法对2010年发生的静脉输液安全隐患进行分析,找出问题发生的根本原因,制定相应的培训计划,加强责任制整体护理模式,完善静脉输液护理工作流程并贯彻执行。结果:实施根本原因分析后,病区静脉输液安全隐患发生率低于实施前(P0.01)。结论:运用根本原因分析法对静脉输液安全隐患进行分析,采取相应整改措施,有效地降低了护理不良事件的发生,从而提高了护理服务质量。     

根本原因分析法在鼻肠管堵塞事件中的应用

目的降低鼻肠管的堵管率，促进护理质量持续改进。方法运用根本原因分析法找出鼻肠管发生堵管的根本原因，制定针对性的干预措施，比较干预前后鼻肠管的堵管率。结果行RCA分析后鼻肠管堵管率由45．8％降至5．0％。结论对于重复出现的不良事件，运用根本原因分析法可找出事件发生的根本原因，进行改善，提高护理质量。     

根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用

目的 探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件分析中的应用价值.方法 组建RCA团队,对2017-2020年该院护理人员上报的护理不良事件进行分析,查找近端原因,确定根本原因,制订改善计划与目标.结果 从患者年龄分布可见,80～<90岁、70～<80岁和60～<70岁为护理不良事件高发的年龄段.上报的护理不良事件中跌倒76例,排第1位.护理不良事件主要集中在心内科、康复科、老年科、呼吸内科和急诊内科.经过管控,2017-2020年护理不良事件上报率分别为0.049‰、0.049‰、0.048‰和0.035‰,管控取得了初步的成效.结论 护理不良事件发生的主因是系统原因,RCA有助于发现系统上存在的漏洞,从系统建设入手能够有效防控护理不良事件的发生,从源头上确保护理安全.