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目的:运用根本原因分析法(RCA)对药物错误使用的典型案例进行影响因素分析,通过PDCA管理实践改进临床管理缺陷,提高临床护理用药安全。方法:运用鱼骨图、改善对策及执行管理表等工具,深入剖析1例外用药输入静脉事件的根本原因,利用PDCA循环管理工具对临床护理用药改进进行2轮干预。结果:经过2轮PDCA循环管理干预,我院护理用药不良事件发生率由干预前的0. 20%(25/12563),下降至干预后的第1轮循环0. 050%(6/12014)(P 0. 05)和第2轮循环0. 058%(7/11987)(P 0. 05)。结论:运用RCA管理工具对护理不良事件进行分析,挖掘事件的根本原因,并对其进行改进可提高护理工作质量,改善护理管理水平。 相似文献
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目的探讨根本原因分析(RCA)在血透中心护理不良事件管理中的临床应用和效果。方法选取本院血透中心接受治疗的120例患者作为研究对象,于2016年1月开始在血透中心实施根本原因分析法进行管理,统计对比实施前、后血透中心不良事件的发生率、上报率以及患者相关护理满意度。结果 RCA实施后不良事件发生率低于实施前,不良事件的上报率较实施前提升(P0.05);RCA实施后,血透中心的护患纠纷发生率相比实施前降低(P0.05);实施RCA后,患者对血透中心护理的满意度相较实施前提升(P0.05)。结论根本原因分析法对血透中心护理不良事件进行管理可有效改变传统管理理念,加强血透护理工作的安全性,持续提高护理人员的工作效率及护理质量,降低血透不良事件,减少护患纠纷,提高患者满意度,应用效果显著,值得临床推广。 相似文献
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目的探讨鱼骨图在眼科护理不良事件成因分析中的应用。方法运用鱼骨图对我科2014年3月发生的一起用药不良事件案例进行根本原因分析,制定有针对性的整改措施。结果通过鱼骨图应用,有效改进了科室药品管理,严格了核心制度执行,该不良事件发生一年来,无类似不良事件发生。结论运用鱼骨图对护理不良事件根本原因进行分析,能降低护理不良事件的发生率,并在此过程中改变护理人员对待不良事件的认知态度,提高护理安全事件上报率。 相似文献
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目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少新生儿静脉输注脂肪乳外渗不良事件的作用。方法:通过对2012年1~12月我科发生的136例高危药物外渗护理不良事件,运用RCA方法进行根本原因分析,并制定干预措施。2013年1~12月实施改进措施后,统计分析比较干预前后高危药物外渗例数及脂肪乳外渗发生率。结果:实施干预后高危药物外渗发生率及脂肪乳外渗发生率均低于实施干预前,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论:通过RCA实施干预能有效控制导致新生儿高危药物外渗的主要影响因素,降低新生儿高危药物外渗不良事件的发生率,提高新生儿输液安全性。 相似文献
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根本原因分析法在护理不良事件中的应用 总被引:5,自引:0,他引:5
目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。 相似文献
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目的 :探讨建立专科护理小组对改进医院跌倒不良事件管理的效果。方法 :在老年病专科护理小组领导下成立跌倒不良事件管理小组(以下简称"小组"),建立并落实医院"患者防跌倒工作制度",在医院推行患者防跌倒护理,建立无惩罚跌倒不良事件网络直报系统,小组对跌倒事件上报后24小时内进行回访,并帮助科室进行根因分析,书写整改建议,每季度向全院进行跌倒不良事件分析汇报及典型案例分享。结果 :临床护士对患者跌倒风险评估的准确率提高。结论 :专科护理小组对跌倒不良事件的专业化管理使临床护士防跌倒护理工作更有成效,也有利于医院防跌倒工作的不断改进。 相似文献
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目的:探讨将根本原因分析理念应用在护理不良事件分析表的设计中并在临床应用方法。方法:以根本原因分析法理念为基础,设计护理不良事件分析表,引导护士在不良事件分析中找到根本原因,纠正系统缺陷。结果:应用根本原因分析法对护理不良事件进行分析,发现系统原因导致的不良事件发生原因由28.42%上升为67.11%,护士因素导致的不良事件发生原因由71.58%下降为32.89%。结论:在护理不良事件分析中运用根本原因分析理念,可以有效发现系统及过程中存在的问题,并及时改善,能提高护理质量,保证护理安全。 相似文献
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42例临床护理技术操作不良事件的根本原因分析与对策 总被引:1,自引:0,他引:1
目的 分析临床护理技术操作不良事件的最根本原因,并探讨防范对策.方法 应用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对2007年1月至2009年12月的42例临床护理技术操作不良事件进行调查分析.结果 系统原因是护理不良事件的根本原因,教育培训是系统缺陷中最多见的原因.结论 为确保临床护理技术操作规范实施,预防护理不良事件发生,重点应转变管理理念,实施前瞻性护理管理,强化系统安全管理;建立持续性的临床护士教育培训系统,强化针对性和具有实效的教育培训. 相似文献
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目的 分析临床护理技术操作不良事件的最根本原因,并探讨防范对策.方法 应用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对2007年1月至2009年12月的42例临床护理技术操作不良事件进行调查分析.结果 系统原因是护理不良事件的根本原因,教育培训是系统缺陷中最多见的原因.结论 为确保临床护理技术操作规范实施,预防护理不良事件发生,重点应转变管理理念,实施前瞻性护理管理,强化系统安全管理;建立持续性的临床护士教育培训系统,强化针对性和具有实效的教育培训. 相似文献
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《齐鲁护理杂志》2014,(17)
目的:探讨根本原因分析法(RCA)在预防老年住院患者跌倒中的应用。方法:通过应用RCA,护理部成立老年病护理小组,科室成立老年患者跌倒预防安全小组,由科室跌倒预防安全小组在科内组织全科护士,采用鱼骨图对发生跌倒进行原因分析、讨论,制订相应整改措施,再报老年病护理小组后于月底汇总到护理部。护理部每季度组织老年病护理小组,对全院跌倒不良事件再采集例数进行柏拉图分析,找出跌倒前3项重点根本原因,采取针对性地预防措施。护理组长跟进原因整改,落实整改措施并评价效果,整改措施的执行遵循PDCA循环,从而减少老年患者住院跌倒发生例数。结果:应用RCA实施3个月,老年住院患者跌倒减少了10例,改善值为55.56%。结论:在老年住院患者中应用RCA,能有效降低跌倒发生率,减少不良护理结局。 相似文献
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目的 探讨根本原因分析法(RCA)在护理不良事件分析中的应用价值.方法 组建RCA团队,对2017-2020年该院护理人员上报的护理不良事件进行分析,查找近端原因,确定根本原因,制订改善计划与目标.结果 从患者年龄分布可见,80~<90岁、70~<80岁和60~<70岁为护理不良事件高发的年龄段.上报的护理不良事件中跌倒76例,排第1位.护理不良事件主要集中在心内科、康复科、老年科、呼吸内科和急诊内科.经过管控,2017-2020年护理不良事件上报率分别为0.049‰、0.049‰、0.048‰和0.035‰,管控取得了初步的成效.结论 护理不良事件发生的主因是系统原因,RCA有助于发现系统上存在的漏洞,从系统建设入手能够有效防控护理不良事件的发生,从源头上确保护理安全. 相似文献