医疗保险病案书写质量的缺陷与防范

目的了解医保病历书写质量现状,探讨医保病案质量控制的重点。方法检查并分析某三甲医院2006年-2008年医保拒付病案。结果医保拒付病案普遍存在因书写不规范而引起拒付的问题。平均缺陷率为50.5%。结论通过加强病历书写知识和医保制度培训,可以提高医师对医保制度的认识和病历书写的专业水平。     

以病案书写为中心环节 提高内科临床实习教学质量

病案书写是保证内科教学质量的基础和中心环节，针对现存病案书写中存在的问题，笔者认为应该从认识病案的重要性入手，通过加强岗前培训、考核以及建立病案书写登记制度等措施来提高内科病案书写的质量.     

社区医院对1080份护理记录质量分析与对策

根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》,按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,     

某三甲医院病案书写质量问题分析及对策建议

目的找出病案书写中存在的主要问题,提高病案书写质量。方法对某三甲医院的470归档病案按条目进行检查评分。结果病案书写中存在的主要问题包括：缺项、无签名、记录不及时、现病史过于简单、首次病程录不够简明扼要等。结论加强医师的病案质量意识教育,通过培训提高其病案书写能力,完善制度建设及环节质控是改善现存问题的重要途径。     

电子病案终末质量缺陷原因分析及对策

我院于2000年应用电子病案系统,极大地提高了临床工作效率。但病历终末质量有所下降。为了提高病历书写质量,病案科通过发放调查问卷,征集问题,并结合电子病案对不良拷贝、滥用电子病案模板、内涵质量不高、遗漏项目、书写内容不准确等存在的常见问题,进行原因分析,制定了病案质量重点监察制度、病案质量月通报制度、医护人员病案书写质量个人档案制度等相应对策,使病历质量得到了大幅度提高。     

神经外科住院病历存在的问题和改进措施

针对神经外科医师在病历书写过程出现分析问题片面、病历内涵缺乏、时限错误、内容缺项、复制黏贴错误等问题。通过强化住院医师"三基"训练,规范病历书写,突出主治医师的监管职能,加强病历质量"三级"监督、落实病历质量持续改进制度等系列措施,对规范诊疗行为,提高病历书写质量,提升病历内涵,取得了良好的效果。     

医疗事故争议原因分析及防范对策

目的:探讨医疗事故争议原因及防范对策。方法:回顾分析44例医疗事故争议调处、鉴定中争议的产生原因。结果:44例争议案中常见的原因有:①误诊、漏诊;②手术指征掌握不严;③对复杂病案重视会诊处置不当;④查对制度不严;⑤责任心不强;⑥病历书写不规范;⑦违犯诊疗常规及医疗法规。结论:严格遵守医疗法规、医疗操作常规,加强职业道德教育,完善各项制度,提高病历书写质量是预防医疗事故争议的有效手段。对已发生的事故争议纠纷,理智、合理解决对医疗机构十分重要。     

浅谈电子病案的复制问题及对策

目的探讨电子病案书写过程中存在的复制问题。方法将我院自2002年使用电子病案以来,病历终末质检过程中发现的病历复制问题做一总结。结果电子病案存在着严重的复制问题。结论限权复制,加强管理,加强医务人员的法律意识、责任意识,强化病案书写过程的环节质量管理,对复制病历制定严格惩罚制度,能减少电子病历的复制,提高病历书写质量。     

新处方制度执行时存在的问题及改进办法

处方是医生为患者治病后用药的书面文件,具有技术、经济和法律意义。我院在2007年就新处方执行文件对处方书写采取由药房负责的监督管理制度,处方规范书写明显得到了改进,但在执行过程中仍存在一些问题,现就存在的问题分析如下。     

《医疗纠纷预防和处理条例》视野下医疗损害鉴定制度一元化求解路径的新思维

长期存在的二元化医疗损害鉴定制度加剧了医疗损害案件的处理难度，影响了司法的权威，对于二元化医疗损害鉴定制度问题的一元化求解路径有颇多争议，也存在许多现实障碍。《医疗纠纷预防和处理条例》提出了从程序统一路径构建一元化医疗损害鉴定制度的新思路，颇具现实可操作性及指导价值。未来在一元化医疗损害鉴定制度构建中要注意通过设定鉴定人准入标准、统一规范鉴定指南和标准、发挥听证制度在鉴定中的作用、保障鉴定专家权益、规范鉴定规范收费等措施来完善。     

探索性实验教学的体会与思考

近年来,我院在七年制学生中开展了探索性实验教学,教学过程中学生在实验设计、实验实施、数据分析和论文书写方面还存在不少问题。改进机能学和探索性实验的教学方法,建立合理的考核评价体系,将有助于提高探索性实验课程的教学质量。     

医院病案管理的改进措施

思考病案管理的特殊性及工作过程,找出存在的问题,主要是制度贯彻执行不力,造成了病案利用违规现象突出,使病案管理在医院中相对处于落后状态;借争创三级甲等医院契机,有针对性的制定病案管理的改进措施,将其纳入《医院工作质量标准及考评细则》,与医院的经济管理挂钩,落实岗位责任制,实行绩效考核;让病案室与医院其他管理部门同步发展。由于地区的差别、城乡的差别、医院的等级差别,造成了《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等相关制度在落实或执行中的存在较大差别,这些差别不利于病案管理的健康发展。     

医疗侵权诉讼案件中鉴定“二元化”的异与同

目的探讨医疗侵权诉讼案件中鉴定＂二元化＂的异同点。方法通过对医疗侵权诉讼案件中鉴定＂二元化＂的对比分析和归纳鉴定＂二元化＂的异同点。结果医疗侵权诉讼案件中鉴定＂二元化＂所包括的两种鉴定,在法律依据、鉴定目的、鉴定机构及人员、鉴定内容、鉴定责任制度方面存有不同,但诉讼性质和鉴定内容方面又具有相同之处。结论鉴定＂二元化＂对于审理医疗侵权案件发挥重要作用,但也带来诉讼成本增加、鉴定采信依据的问题。在将来,医疗侵权案件诉讼医疗鉴定＂一元化＂将完全取代＂二元化＂。     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

探索医疗机构更加科学的绩效评价标准

分析了目前医疗机构绩效评价的实际状况,指出了在这一过程中存在的问题,一是评价指标中缺乏对领导者柔性管理质量的考核指标,二是评价指标缺乏预见性.提出应该建立一个医疗单位组织激励状态的心理评价指标,把它加到当前使用的卫生组织绩效评价指标体系当中,用它来衡量单位管理者柔性管理的质量,掌握职工的被激励状态,了解医疗单位的可持续发展后劲.     

医院病案的证据作用及其管理对策研究

病案是在医疗行为过程中形成的客观真实的诊疗记录,其证据属性应从“证据能力”和“证明力”角度来构建。对病案的管理要求,医疗机构应合法、客观、具备关联性进行管理。但实践中病案的证据价值却因书写、保管、质量监控等环节的不规范而严重受损。同时,在电子病历的推广使用中也出现了新的技术问题,导致其证明力受损。因此,只有提高医务人员的病案证据意识、依法规范病案的书写与保管、建立严格的电子病历信息系统、完善病案的质控体系,才能最大程度的发挥病案的证据作用。     

医德评价的内涵、根据与方法新探

科学客观的医德评价意味着：必须运用优良的医德规范（标准）,既对整个社会的医德体系,也对医务人员的涉医行为与品德进行价值判断。既往医德评价的根据＂动机论＂、＂效果论＂以及＂动机效果统一论＂都存在一定的学理缺陷,科学的医德评价根据应该是＂动机效果分别论＂。而且应遵循＂明确主体——弄清对象——选择类型——选定标准——确立根据＂的步骤进行评价。     

医学综述类文章常见问题分析

医学综述类文章是一种常见的文体。各医学期刊中综述类文章多存在文题命名、摘要和引言的撰写、中英文主题词规范化、内文即核心部分写作以及参考文献的正确性等方面问题。文中指出医学综述类文章中常见的问题,并从编辑的角度加以分析,以作为综述撰写人员写作水平提高之参考。     

多种形式病历书写教学在医学生岗前培训中的应用效果分析

目的探讨多种形式病历书写教学在医学生岗前培训中的应用效果。方法制作多种形式的电脑文字讲解、图文并茂画面和多媒体故事化的病历书写规范课件,以讲解协和“三宝”、名人病历、名家病历、首例病例、疑难病例、病案历史和病案管理故事为主题,对2011年、2012年、2013年医院新上岗的大专生、大学生和研究生,以及甘肃省中医学院的实习学生和见习学生共300名进行岗前培训,让医学生在岗前培训中就懂得“病历书写是每一位医生的基本功”的道理。结果2011年卷面成绩以60分,80分居多,2012年卷面成绩以70分-90分居多,2013年卷面成绩以80分～1013分居多。经X^2检验：分数3年相比,P〈0.01,说明学生成绩有明显提高。多媒体故事化病历书写规范课件成为医学生岗前培训课程中最受欢迎的课件。结论多媒体故事化病历书写规范课件应用于医学生岗前培训,弥补了单纯文字讲解和规章制度解析的枯燥,能够使医学生通过每一个病案故事的情景画面,充分认识到“一份好的病案就是一本好的教科书”。     

社区卫生服务机构门急诊病历手册书写质量分析与对策

目的通过社区卫生服务机构门急诊病历手册书写的缺陷分析,制定对策,提高病历质量。方法按《北京市社区卫生工作考核管理办法（试行）》进行检查及统计分析。结果抽查528份门急诊病历手册,有119份病历存在缺陷。结论采取加强全科医生的教育培训,建立健全绩效考核制度,推行责任追究制度,定期检在评估,加强总结交流,持续改进等方法,提高门急诊病历手册书写质量。