护理文件书写中常见的问题及对策

本文抽查我院1998年至2000年出院病历900份,按照二级甲等医院护理文件书写评分标准及湖南省医院护理管理与工作质量评分标准进行评分,结果,符合标准的729份,合格率81%,不符合标准的171份,占19%,现将抽查存在的主要问题报告如下:     

450份护理病历书写缺陷分析

护理病历是医疗文件的重要组成部分,是护理人员记录住院患者生命体征、病情、医嘱、治疗、护理的客观资料。既反映了医院的护理质量,也反映了护土的整体素质、专业水平和工作态度。我院根据浙江省护理质控标准中《护理病历质量评分标准》不断完善护理病历书写与质往检查。取得良好效果,现将存在护理书写缺陷的450份出院病历进行分析。1资料来源及缺陷分类资料来源于1998年1～6月份出院归档过程中的病历O由于护理工作繁忙,书写项目多,在记录与抄写过程中比较容易出现一般项目记境或填写不规范,字迹不清等情况。另一类则属于专业水平、…     

现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

200份护理病历缺陷的分析及对策

目的 :探讨现阶段护理病历存在的问题 ,并提出相应的对策 ,以提高护理病历书写质量 ,适应《医疗事故处理条例》的要求。方法 :抽查我院 2 0 0 3年 4月到 12月住院的出院病历 2 0 0份 ,以《广东省护理病历书写规范》为标准进行评分、分析。结果 :抽查的 2 0 0份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论 :要提高护理文件的书写质量 ,就必须提高法律意识 ,加强学习 ,加强医护沟通。     

护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用

目的探讨护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用效果。方法制定护理病历质量考核标准,组织全院护理人员学习评分标准,制定护理病历书写范本,每份病历附评分表,科室按照评分标准进行评分,护理部每月抽查每个科室在科病历3份,归档病历2份进行评分并在护士长例会上点评,对护理病历评分情况进行通报。结果护理病历评分加点评后,病历评分及病历等级评定提高,病历书写规范缺陷和书写内容缺陷减少。结论护理病历评分加点评在病历质量管理中的应用效果好,明显提高了护理病历书写质量。     

护理记录书写缺陷分析与对策

2005年2月~2007年2月,我们随机抽查出院病历100份,对其护理记录书写质量进行检查,以减少因护理记录缺陷引发的纠纷。现将护理记录缺陷分析与对策报告如下。1临床资料随机抽查出院病历100份,其中肺结核患者病历32份,肝炎病历10份,流行性出血热病历8份,流行性感冒病历32份,其它传染病病历18份。由护理部主任、病区护士长和高年资技术骨干组成的质检小组按照《护理病历评分标准》对抽样病历进行质量检查,对发现的问题分类统计分析。100份护理记录中共检出“问题病历记录”48份。2护理记录书写缺陷分析2.1护理记录不全面,缺乏准确性2.1.1护理操…     

2240份疑难危重患者护理病历质量分析及干预对策

护理病历是护理过程的记录，是反映护士业务素质和护理质量的重要文档，是法律证据之一。湖南省《护理文书书写规范及管理规定》已实施2年，我院质量控制科2006年1-6月随机抽查疑难危重患者病历（CD型）及死亡病历共2240份，发现仍存在很多护理缺陷，现将本次抽查结果、缺陷及原因进行分析，探讨干预对策，以提高护理质量，加强自我保护，应对举证倒置，现报道如下。     

提高儿科护理病历书写质量的举措

目的 通过对2005年护理病历书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高2006年护理病历书写质量的对策.方法 由护理部分管主任、病区护士长及病史质控成员组成三级质控网络,每次检查共6名成员组成,按照江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》的要求,结合医院实际情况修订的检查评分标准,对护理病历每月进行随机抽查,并将检查结果及时反馈、整改.定期进行护理病历书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理病历书写的作用.结果 全年共抽查护理病历722份,检查结果,甲级率达100%,满分的病区达60%.结论 对于提高护理病历书写质量,护理部的重视是关键.     

护理记录单中常见的问题及对策

护理记录单中常见的问题及对策湖北省武汉市第十二医院（４３００７４）陈玉琳抽查我院１９９４年至１９９６年护理记录单４５０份，按照二级甲等医院护理书写评分标准进行评分，结果：符合标准的仅３６６份，合格率为８１３３％，不符合标准的有８４份，占１８６７％...     

神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

出院病历护理文书缺陷分析及对策

为提高我院护理文书质量，护理部根据2006年底制定的2007年度《护理文书评分标准》，每月底随机抽查每个病区（本院共7个病区）15份出院病历中的护理文书，每月对发现的问题、扣分情况及改进建议，以“护理质量改进通知书”的形式反馈各责任科室。现将1260份出院病历中护理文书存在的问题进行分析如下。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

护理记录单书写缺陷分析与科室质量管理

我们抽查了我科2003～2005年80份病历。将护理记录中存在的问题进行了归纳分析，就如何提高护理记录书写质量进行了探讨。1临床资料1．1一般资料抽查胸心外科2003-10～2005心脏手术病历16份，剖胸、剖腹手术病历64份。重点检查危重患者护理记录单416页（包括死亡护理记录单6页），一般患者护理记录单160页。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

开展护理文书质量展评规范护理记录书写

护理文件是病历的重要组成部分,是护士在患者住院期间护理过程中真实而客观的记录。随着法律、法规的不断完善,《医疗事故处理条例》的实施,要求护士必须重视护理文件的记录及管理规范化。我院从2004年开始每年进行2次护理文书质量展评,以提高护理记录书写质量。1做法每个科室各3份病历,从病案室随机抽查,要求死亡病历1份,危重患者病历1份,一般患者病历1份。将抽查的病历按要求登记放在阅览室,组织各科护士长带领护士到阅览室查阅,将各自查出的问题上交护理部,时间为3个下午。最后由护理部主任和助理员将抽查的病历认真检查并汇总,评出前3名…     

护理文书书写缺陷原因分析及对策

我院自2003年始执行新《山东省医疗护理书书写规范》，为了解执行过程中书质量状况，组织专家抽查1240份病历，发现诸多缺陷，现将护理书书写存在的问题及干预措施报告如下。     

护理病历中护理诊断情况分析

提高护理病历书写质量是目前基层医院护理工作中较为突出的问题［１］。而护理诊断是护理病历的核心部分，它可以反映医院护理工作者的业务素质，也是以病人为中心、对病人的心身健康实施全面系统的整体护理的具体体现。为了解护理病历中护理诊断的情况，同时也为教学科研提供必要的资料，我们随机抽查了某地区基层医院１９９５～１９９７年间４５０份护理病历，针对其中的护理诊断进行了质量分析。１　资料与方法１１　资料４５０份护理病历均为一级护理及特护的病人，包括有危重、大手术及做特殊治疗患者的病历，其中内科病历１１７份，…     

护理文书中存在的缺陷分析及整改措施

护理文书是医患纠纷的举证依据,护理文书中的每一个文字、每个符号都代表着一份法律责任,但从我院护理病例抽查结果来看,护理文书的书写还存在着诸多缺陷。随机抽查2008-01／2008-06出院病历500份,以其中体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重患者记录单为检查重点,发现无缺陷病历358份（71．6％）,有缺陷的142份（28．4％）。现将护理文书中存在的主要问题和整改措施总结如下。