病例云查房：推动老年患者围术期管理不断提升

<正>中国已经进入老龄化社会, 其进程正在不断加速。预计到2020年底, 中国超过60岁人群数量将达到2.45亿, 2050年将达到4.4亿[1]。2018年国家老年麻醉联盟对104家三级医院进行的临床调查显示, 行择期手术的老年患者比率高达27%。老年患者增龄性脏器功能减退以及并存疾病, 将进一步加重围术期脏器功能损害, 导致严重并发症发生率和病死率远高于中青年患者。如何提高麻醉医师围术期管理能力以降     

老年患者术后认知功能障碍发病机制的研究进展

术后认知功能障碍(POCD)是与麻醉和手术密切相关的严重并发症之一。随着医疗技术发展和人口老龄化, 接受麻醉和手术的老年患者数量逐步增多。POCD是老年患者术后常见的神经认知并发症, 可通过炎症反应、中枢胆碱能系统、应激反应、自噬功能、微生物-肠-脑轴以及生物节律等途径, 使患者记忆力、理解力、注意力减退, 从而影响老年患者术后快速康复, 延长住院时间, 降低术后生活质量, 甚至增加术后死亡率。阐明老年患者POCD的机制有助于制订有效的防治措施。本研究拟就老年患者POCD发病机制的研究进展进行综述。     

环泊酚诱导老年患者意识消失的半数有效剂量

环泊酚为中国自主研发的新型静脉麻醉药物, 是在丙泊酚的侧链上加入环丙基, 降低其亲脂性, 增强其与γ-氨基丁酸A型受体的亲和力[1]。临床Ⅱ期及Ⅲ期研究显示, 环泊酚用于短小全麻手术的效果并不劣于丙泊酚[2,3]。虽然环泊酚已被批准用于成年患者全身麻醉诱导, 但Ⅳ期临床数据有限, 尤其针对老年患者, 因老年患者血管顺应性减低, 且对麻醉药物的敏感性增加, 合理选择麻醉药物对保证老年患者麻醉诱导期安全极为重要。因此, 本研究拟采用序贯法测定环泊酚诱导老年患者意识消失的半数有效剂量(ED50), 为全身麻醉诱导用药提供参考。     

"健康中国"战略背景下麻醉学科建设的PEST-SWOT分析与策略建议

麻醉学是临床医学的重要组成部分, 麻醉学科是体现医疗机构综合能力的重要临床专科, 在促进现代化医院发展和保障人民健康方面具有举足轻重的作用。在"健康中国"战略背景下, 该研究通过建立PEST-SWOT分析矩阵, 从政治环境、经济环境、社会文化和技术环境四个维度分析我国麻醉学科所处的宏观环境, 对我国麻醉学科发展的内外部条件进行深入探讨, 在此基础上提出策略建议, 以期为我国麻醉学科发展提供理论依据, 进而为"健康中国"战略的实施提供有力支撑。     

成年人非心胸手术中通气管理的临床实践：一项全国问卷调查研究

目的调查中国麻醉医师在成年人非心胸手术中通气管理的临床实践现状。方法 2021年8月至2021年9月, 向中国81家大型三甲综合医院麻醉科发出电子调查问卷进行全国调查性研究, 分析小潮气量(VT)通气、呼气末正压通气(PEEP)及肺复张手法(ARM)的应用情况和"肺保护性通气(LPV)策略"的理论认识情况。对调查结果进行描述性统计分析。结果全国57家调查中心参与调查, 调查中心回复率为70%, 回收有效问卷1 089份。92.7%的麻醉医师术中常规使用小VT通气。77.1%的麻醉医师术中常规设置PEEP, 1～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)是最常采用的PEEP水平。84.6%的麻醉医师术中常规实施ARM。绝大多数麻醉医师(97.9%)认为"LPV策略"是指联合使用"小VT、PEEP及ARM"。64.8%的麻醉医师术中常规联合使用小VT、PEEP及ARM。结论中国大型三甲综合医院的麻醉医师在成年人非心胸手术中通气管理中的临床实践现状存在异质性, LPV策略的临床实践与理论认识存在一定差距。     

中国老年麻醉十年回顾(2012—2022)

2010年第六次全国人口普查数据显示, 60岁以上老年人口比例达到13.2%, 65岁以上老年人口比例达到8.9%;2021年第七次全国人口普查结果中, 60岁以上老年人口比例为18.7%, 65岁以上老年人口比例达到13.5%, 65岁以上老龄人口数量达到1.91亿。从2010年至2020年, 老年人口比例增加了近5%, 我国人口呈现快速老龄化的发展趋势。     

更正

本刊2021年第41卷第2期发表的文章"心尖入路经导管主动脉瓣植入术麻醉管理规范", 图1内容更正为:(一)麻醉前访视与评估:2.EuroScoreⅡ评分;(二)麻醉前准备:3.入室后监测心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度;4. 2%利多卡因局部麻醉下完成桡动脉穿刺监测ABP及基础ABG。     

围术期医学：麻醉学科发展的难得机遇

<正>2016年笔者曾发表述评文章,提出"从麻醉学到围术期医学"是麻醉学的发展方向[1], 5年来"麻醉与围术期医学"学科新理念的实践及成果在国内外受到一定关注[2,3,4],同时也引发一些讨论和争鸣,主要观点是麻醉与围术期医学不能涵盖麻醉学的外延,如麻醉治疗学。最近外科学专家朱维铭和黎介寿院士发表述评,指出"麻醉科医生虽最早提出了围手术期医学概念,甚至将麻醉科改为麻醉和围术期医学科,但同样也因为超范围     

合并冠心病老年患者行机器人辅助腹腔镜直肠癌根治术围手术期管理1例

随着无痛胃肠镜检查和外科手术技术的发展, 越来越多合并冠心病的老年患者接受了胃肠道手术。患者的术前准备和评估、手术方式和术中麻醉管理对患者围手术期安全及快速康复有着至关重要的意义。此例患者术前合并严重的冠心病(三支病变)、不全肠梗阻、陈旧性脑梗死、轻度贫血和低钾血症, 围手术期遵循肠道患者加速康复策略, 术者选择了目前微创的机器人辅助腹腔镜手术, 麻醉以优化心肌氧供需平衡为目标, 患者预后良好, 顺利出院。     

中国老年患者术后谵妄防治专家共识

术后谵妄(postoperative delirium, POD)是老年患者术后常见并发症, 影响短期和长期预后。随着老年患者手术比例不断增加, POD的防治也日益受到关注。本共识基于国内外现有的文献证据, 围绕老年患者POD的定义和诊断、术前评估和术前准备、术中麻醉管理和监测、术后管理和治疗四个方面分别进行总结, 通过共识工作组多次讨论而最终成稿, 以期为老年患者POD防治提供参考和借鉴。     

合并NSTEMI的高龄心衰患者行髋部骨折闭合复位内固定术的麻醉处理1例

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和并发症, 麻醉评估及管理不当会导致术后并发症和病死率显著增加。该病例因车祸致伤, 合并糖尿病、脑梗死后遗症, 术前发生非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI), 反复心衰, 经过细致评估与前期治疗, 术中采用预防心肌缺血、肺保护通气策略、深麻醉下喉罩替代拔管、多模式镇痛等措施, 很好地控制了手术麻醉应激, 最终较为平稳地完成了手术麻醉及术后管理, 患者顺利出院。总结该病例处置经验, 以期为该类型老年髋部骨折麻醉评估与管理提供参考。     

老年髋部骨折诊疗与管理指南(2022年版)

人口老龄化是全球面临的重要社会问题之一, 据统计2019年世界范围内65岁以上的老年人群将达到7亿人, 其中我国已成为全球老年人口规模最大的国家[1]。2021年第七次全国人口普查显示≥65岁老年人口达1.9亿, 占总人口的13.5%。根据中国发展研究基金会发布的《中国发展报告2020:中国人口老龄化的发展趋势和政策》, 2035到2050年将是人口老龄化的高峰阶段, 据估计2050年≥65岁老年人口将达3.8亿, 占总人口近30%[2]。随着老龄化的日趋严重, 老年人群骨质疏松的发病率逐年升高。2015年, 国际骨质疏松基金会公布, 6个欧洲国家女性和男性的骨质疏松患病率已经分别达到22%和7%, 而在发展中国家, 如中国, 2018年的骨质疏松患病率已经高达24%, 而65岁以上老年人群的患病率已经超过60%[3-4]。     

更正

本刊2023年第43卷第9期发表的文章"合并扩张型心肌病和慢性心力衰竭的高龄患者行单孔胸腔镜右肺上叶切除术的麻醉与围术期管理", 第一作者单位更正为石河子大学第一附属医院麻醉科, 石河子 832008。     

麻醉医师如何应对围术期高血压的挑战

中国高血压患者已增至1.6亿。随着人口的老龄化,老年高血压患者快速增加,老年高血压手术的比例也随之攀升。高血压患者的围术期风险管理成为麻醉医师必须面对的重要问题。本文就血压患者推迟手术的血压阈值,高血压患者麻醉的对策及其进展,以及高血压患者的围术期转归等问题展开讨论。     

老年骨科患者麻醉管理的临床实践与创新

中国已经进入快速老龄化时代,2020年第七次人口普查显示,大于60岁的老年人口比例高达18.7%,大于65岁的老年人口比例达到13.5%。老龄化所带来的医学问题之一是接受外科手术治疗的老年患者比例将不断攀升,而老年患者年龄相关的脏器功能衰退以及并存疾病导致的脏器功能进一步恶化会导致围手术期严重并发症、死亡率增加,目前具有手术适应证的老年患者接受外科治疗的可手术率、可麻醉率仍然偏低。骨骼、肌肉的退行性疾病在老年患者中十分常见,导致患者生活质量显著下降。因此具有手术指证的老年骨科患者比例将随着人口老龄化快速上升。如何在加速术后康复理念下,提高老年骨科患者的可麻醉率、可手术率,同时有效降低老年骨科患者术后严重并发症发生率、死亡率,加速术后康复进程成为老年患者骨科麻醉管理的关键问题。通过最近10年的临床实践创新研究,这一关键问题已经基本得到解决,但临床推广应用仍需要付出更多努力。笔者针对这些问题以及临床应对,将从以下几个方面加以阐述。     

本期导读

后壁骨折是髋臼骨折中最常见的一种类型, 约占所有髋臼骨折的25%～33%。虽然髋臼后壁骨折是Letournel-Judet分型中的简单类型, 但是X线片的简单表现往往掩盖了其潜在的复杂性;这些复杂性包括邻近关节面的塌陷骨折、后壁骨折块的严重粉碎及合并伤多等。与年轻患者不同, 老年患者骨质量差且伴随其他老年慢性疾病, 使得骨折的情况更为复杂;老年髋臼后壁骨折的治疗方式和临床疗效暂无长期随访结果证实。因此, 其治疗策略目前仍存在争议。本期特邀请孙玉强教授撰写了"老年髋臼后壁骨折的诊疗现状"一文, 详细阐述了老年髋臼后壁骨折的流行病学、致伤机制、骨折特点及治疗方式选择等, 并结合自身近20年的手术治疗经验建议:对于合并股骨颈骨折或(和)圆韧带止点以上的股骨头骨折、原来有症状的严重骨关节炎老年患者, 一期行关节置换术;其余患者可优先考虑切开复位内固定。     

围术期麻醉处理与老年患者快速康复相关性研究进展

背景 人口老年化使接受手术和麻醉的老年患者逐年增多.快速康复外科(fast-track surgery,FTS)将维持患者围术期病理生理相对稳定作为出发点,体现一种新的围术期医疗模式的实现. 目的 分析并总结围术期麻醉处理措施与老年患者快速康复相关性的文献资料. 内容 简要介绍FTS理念,综述围术期麻醉处理过程中一系列成熟的临床技术和方法在老年患者快速康复过程中的应用. 趋向 FTS通过多模式调控围术期病理生理变化,减轻应激反应和脏器功能障碍,为临床老年患者围术期优化治疗提供新的思路.     

麻醉医师的职业倦怠

职业倦怠是个体长期暴露于工作压力而出现的一种情感衰竭(emotional exhaustion, EE)、去人性化(depersonalization, DP)和个人成就感(personal accomplishment, PA)低落的综合征。作为压力最大的医疗岗位之一, 麻醉医师职业倦怠率居高不下。文章从职业倦怠的诊断, 麻醉医师相关危险因素、影响和干预, 中国麻醉医师职业倦怠等方面进行综述, 为未来有效降低麻醉医师职业倦怠率提供参考。     

非心胸手术成年患者术中通气管理的临床实践：一项区域问卷调查研究

目的问卷调查四川省非心胸手术成年患者术中通气管理的临床实践情况。方法 2020年12月至2021年1月, 向四川省29家大型三甲综合医院的麻醉医生发送电子调查问卷。结果共回收有效问卷1 264份, 回复率78.50%。术中采用小VT通气的麻醉医生比率为90.43%;采用呼气末正压(PEEP)通气的麻醉医生比率为70.73%, PEEP水平控制在1～5 cmH2O的麻醉医生最多, 在腔镜和非腔镜手术中比率分别为77.4%和88.4%。术中实施肺复张手法(ARM)的麻醉医生比率为82.28%。将小VT、PEEP及ARM联合使用的麻醉医生比率为37.03%。98.10%的麻醉医生认为"小VT、适当PEEP或ARM的使用"属于"术中肺保护性通气(LPV)策略"。而对于其他通气参数的设置, 如吸入氧浓度、通气频率及通气模式等, 临床实践存在差异。结论四川省大型三甲综合医院的麻醉医生较为认可的LPV策略包括小VT、PEEP及ARM, 但LPV策略的实际应用情况与理论认识存在差距。     

围术期老年医学应成为老年麻醉学的努力方向

正中国老龄化速度十分迅速,至2017年底,65岁以上老年人口比例已经超过11%,老年人群手术总数量已经达到1.58亿。伴随快速老龄化所带来的医疗挑战十分严峻,具有手术适应证的老年人群也迅速攀升[1]。但可手术率由于麻醉因素而受到限制,管理不当造成较高的麻醉相关术后严重并发症和死亡率。导致这些问题的关键在于以下几个方面:麻醉科医师相对于内科医师,存在对疾病的诊