门诊医保实时结算拒付原因分析及对策

目的 减少医保拒付,促进合理诊疗.方法 选取我院2011-2012年医保参保患者的门诊拒付数据,对造成拒付情况的原因、所在科室进行统计,对2011年和2012年的拒付率进行卡方检验.结果 我院2012年前9个月（1月1日至9月30日）门诊医保实时结算拒付率与2011年9个月的拒付率比较,经卡方检验,差异有统计学意义（P＜0.001）.结论 通过加强医保政策的宣教、针对个别医师进行单独约谈、完善信息系统的建设、增加门诊医师工作站的提示功能、定期抽查与监督门诊处方等措施,可以减少医保拒付的发生率.     

医院医保费用门诊拒付问题探讨

目的探讨医院医保费用门诊拒付情况,为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元,拒付3 072例,其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成,加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的,医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系,更好发挥监管、服务作用。     

医院门诊医保拒付费用的应对与思考

目的：分析医院门诊医保拒付费用,采取防控措施,完善医院流程管理,规范医疗行为,减少医保拒付费用。方法：统计分析医院近3年门诊医保拒付数据,在加强门诊医保拒付防控管理后,进行门诊医保拒付数据的分析对比。结果：医院门诊医保拒付在实施预控管理后,医保拒付明显下降,其它医保门诊控费指标合理增降。结论：医保拒付涉及医院医疗多方面的问题,医院多部门应动态对接好医保政策,动态调整医保控费管理,不仅可以降低医保拒付金额,还可以改善其它医保门诊控费指标。     

从门急诊医保拒付个案探讨加强医保患者门急诊管理

随着医疗保险政策的逐步深入与推广,医保拒付已成为困扰医疗保险管理机构、医院及医务人员的难题.在医保付费改革总额预付方式下,以医保拒付个案从供方（医院）、患方（参保人员）具体分析其产生的原因,并提出医院实现精细化管理、建立门诊电子病案信息资源库、加强门诊病案信息的规范化管理、完善信息系统、加强对参保人员的管理等方法,降低医院拒付金额,缓和医患之间的矛盾,构建和谐的就医环境.     

我院医保高血压患者用药和医保拒付情况分析

目的了解我院医保高血压患者抗高血压药物使用情况和医保拒付情况。方法查阅本院综合内科2011年1~8月期间应用抗高血压药物的出院医保患者的北京市医疗保险结算清单68份,对高血压药物的用药品种,使用金额,使用甲、乙类药品,联合用药情况,使用高血压药品占本次住院药品比例等情况进行分析。查阅门诊医保拒付通报表,对其中高血压患者医保拒付情况进行分析,并提出减少医保拒付的对策。结果我院医保住院高血压患者抗高血压药物应用频次中,排名前3位的依次是钙离子拮抗剂、肾上腺素受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂。我院高血压药物销售金额前3位的为富马酸比索洛尔片、硝苯地平控释片和缬沙坦。我院门诊医保高血压患者医保拒付原因依次是累计开药超量、申报数量有误、超医保支付范围的药品、超医保药品目录限制、单次开药超量。结论我院医保高血压患者使用抗高血压药物情况基本合理,但是门诊医保患者存在少数拒付情况,需加强医保监管。     

门诊医保拒付管理缺陷及应对措施

自门诊实施医保持卡实时结算以来,门诊拒付已成为我院医保付费的主要问题.为减少门诊拒付,我们分析了201 1年1月-2013年12月门诊医保拒付数据,找出原因,提出整改措施.     

医疗保险普通门诊统筹结算问题分析

随着基本医疗保障体系不断发展完善。广州市推行基本医疗保险患者普通门诊就医,按规定参保患者门诊医疗费用费的统筹部分全部由医院垫付,每月医院将这部分费用向医保结算中心申报,经审查后再向医院支付。最大程度满足参保人就医需要,医疗保险统筹待遇不断提高,部分参保人员单位实行了单位内部补充医疗保险待遇,更大程度减轻患者的经济负担,同时也出现了有关问题。由于各种原因造成医疗保险统筹基金拒付,使医保拒付成为医院医疗管理中的热点问题。医保的拒付直接关系到医护人员诊治、护理病人的服务意识和医疗行为、关系到医保患者享受医保制度为他们带来的就医权利,也关系到医院的经济利益和医疗管理秩序等诸多问题,医院及时分析医院环节出现的问题,并采取相应措施加强管理,规范医疗服务行为,减少拒付医疗费用,同时保护基金支付的安全。     

门诊医保处方的抽样调查分析

目的 了解门诊医保处方的合理用药状况,探讨医保处方合理用药的措施.方法 随机抽取我院2008年1月到2008年10月的门诊医保处方每月100张,合计1000张,调查WHO推荐的合理用药国际指标.结果 处方指标中平均用药品种数为2.86种,处方均值53.58元,抗菌药物使用率49.5 %,针剂使用率19.5%,不合理用药35. 5%,医保药品目录使用率98.7%.结论 我院门诊医保处方用药品种数、针剂使用率、抗菌药物使用率偏高,需加强监管;存在不合理用药,诊治水平有待提高.     

医疗保险病案书写质量的缺陷与防范

目的了解医保病历书写质量现状,探讨医保病案质量控制的重点。方法检查并分析某三甲医院2006年-2008年医保拒付病案。结果医保拒付病案普遍存在因书写不规范而引起拒付的问题。平均缺陷率为50.5%。结论通过加强病历书写知识和医保制度培训,可以提高医师对医保制度的认识和病历书写的专业水平。     

分析医保管理纳入医院质量与安全管理的成效

目的观察与探究医保管理纳入医院质量与安全管理的成效。方法对2014年1月到2016年12月期间本院加强医保管理并将其纳入医院质量与安全管理的成效进行分析,统计分析2014年、2015年、2016年医保出院患者的相关医疗指标、拒付金额比例状况、医疗自费比例状况。结果从2014年到2016年,医保出院患者的出院人次、均次费用呈逐渐增多趋势,平均住院天数、医疗拒付金额比例、城乡居民医保自费比例、职工医保自费比例呈逐渐下降趋势,医保出院患者的相关医疗指标整体呈良好的发展趋势,总体医疗拒付情况及总体医疗自费比例呈逐渐下降趋势。结论将医保管理纳入到医院质量以及安全管理,可为医院的医保相关管理工作的可持续性发展提供比较重要的管理框架,存在重要价值。     

医院医保拒付管理存在的问题及对策

分析了医院医保拒付管理的现状及存在的问题：医院在医保拒付管理过程中,除了要面对自身存在的不合理行为、病历质量缺陷、以及物价管理和医保管理存在不足等问题之外,还要积极应对卫生行政和物价主管部门在物价管理、医保经办机构在协议管理和稽核管理、患者在就医行为等方面存在的问题。在此基础上,提出了与卫生行政、物价、医保主管部门建立良性互动关系、健全物价管理体系、完善医保质量管理体系、加强对患者的引导和监管等具体对策。     

总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理

随着医疗保险患者范围的不断扩大,医疗保险经办机构加大了对医疗机构合理使用医疗保险基金的管理力度,对违反医保政策的门诊费用予以拒付。作为总额预付改革及"医药分开"试点单位,为更好地配合医改顺利进行,通过探讨医保费用拒付原因,提出积极应对措施,并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行了讨论。     

我院药品医保拒付情况及合理用药措施

目的:通过了解我院2018年和2019年的医疗保险(以下简称"医保")拒付情况,分析拒付原因,提出解决措施.方法:收集2018年和2019年我院参加医保患者病历中药品费用被医保拒付的相关数据,查阅部分病历,分析拒付原因.结果:我院2019年医保拒付的药品品种数目较2018年有所下降,拒付金额基本持平,拒付金额排名靠前的...     

我院门诊医保处方的合理用药调研

目的:了解我院门诊医保处方合理用药状况,探讨促进合理用药水平提高的措施。方法:随机选择我院门诊6个月的医保处方和1个月内的门诊医保就医患者,现场调查WHO推荐的合理用药国际指标[1]。结果:处方指标中平均用药品种数为2.99种,人均药品费用为82.50元,抗菌药物使用率为55.09%,针剂使用率为16.44%,医保药品目录使用率为84.08%;患者关怀指标中平均就诊时间为10.48 min,药品平均调配时间为44s,药品标示完整率为98.68%,患者了解药品正确用法率为96.38%,患者对医疗全过程的满意率为86.79%。结论:我院门诊医保处方平均用药品种数、针剂使用率、抗菌药物使用率均偏高,人均药品费用偏高,合理用药水平有待提高。医师、药师对患者的交流关怀有待进一步加强。     

PDCA质量管理工具对降低医保拒付率的效果

目的 分析PDCA质量管理工具对减少医院医保拒付率的效果。方法 利用PDCA管理工具,施行长达6年三个阶段的持续质量改进研究项目,分别从信息系统的建设与完善、专职人员的监管、奖惩机制的制定与落实等方面等进行实施与改进。结果 医保拒付率从2011年2.12%大幅下降至2018年0.13%,拒付金额从2011年的1254.25万元下降至2018年181.99万元,有效减少了医保拒付费用。结论 合理使用PDCA质量管理工具能帮助医院有效规范临床诊疗行为,保障医保基金的合理使用,维护患者的切身利益,持续提高医院医保管理质量及效率。     

医疗保险拒付现象发生的原因及改进对策

全民医保时代的到来,将医院带进了医保管理新环境.社保管理机构的拒付制,把医院置于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾之中.如何降低医保剔除率,减少医保拒付,我们采取了如下做法,取得较显著效果,分析如下.     

五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析

通过对五千元以上大额医保病例费用拒付的原因分析，总结有几点：不合理用药；不符合住院标准、假周转、无检查报告单；搭车检查、搭车用药等造成医院经济损失。建议采取以下对策：加强病案质量的管理；合理用药、合理收费；规范医院内部管理，加强医师责任心的教育；加大医保政策的宣传力度，减少拒付。     

处方分析“第一软件”诞生记

“目前，我院门诊医保开销已经超过了住院医保开销。再不对门诊处方进行控制，门诊医保将很可能失控。”当中国人民解放军第309医院（以下简称309医院）药剂科主任冯端浩日前在北京市劳动与社会保障局组织的会议上披露上述惊人研究结果时，与会人士颇为震动。这是第一次有人利用数万张处方统计得出的科学严谨的调查结果。     

规范医保管理降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务.医保拒付成为当今医院的热点问题,笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失.     

规范医保管理,做好医保服务,降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务.医保拒付成为当今医院的热点问题,我院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失.