浅谈疾病诊断名称与疾病分类编码

国际疾病分类编码是世界各国统一分类的标准,它对临床医师在填写病案首页时,对主要诊断、次要诊断、手术名称的书写、对疾病、损伤原因、死因选择,正确书写出医学诊断名词,具有一定的指导作用。国际疾病分类作为我国“疾病分类与代码”的国家标准,应用于病案信息的疾病编码,国家疾病分类统计,疾病诊断名称的正确与否影响着分类编码和国家统计数据的准确性。     

国际疾病分类在病历档案疾病诊断书写中的应用

目的规范病案首页中疾病诊断的书写,使疾病诊断的书写更加科学化、标准化和规范化,促进医院信息化的建设。方法将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,采用ICD-10疾病诊断规范病案疾病诊断书写,不断补充完善ICD码字典库。结果我院病案的疾病诊断名称更加规范、统一,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容,实现网络信息数据共享。结论病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断能够提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设的步伐。     

临床医师使用疾病分类字典库的调查与分析

目的通过调查临床医师使用疾病字典库的情况,探讨提高临床医师使用疾病分类字典库的方法。方法对2013年3月份2987份电子病案首页中的"出院主要诊断"进行全样本调查,同时,采用随机抽样方法对78位临床医师开展问卷调查并进行统计。结果在2987份病案首页的"出院主要诊断"调查中,只有9.9%的主要诊断使用了疾病分类字典库,医师不使用字典库的主要原因中字典库名称不全或有误占53.9%,系统操作不方便占43.4%,操作不熟练占28.9%。结论加强疾病分类知识培训、规范临床诊断名称、完善字典库和系统操作方法是提高疾病分类字典库使用效率的主要方法。     

国际疾病分类ICD-10编码与病案首页主要疾病诊断

为了使临床医师尤其是年轻的经治医师、总住院医师、研究生以及实习医师们，对国际疾病分类ICD—10及其作用有更全面认知，从而更准确地书写病隶首页中的出院疾病诊断。阐述ICD-10主要编码与出院主要疾病诊断选择方法，突出体现二者之间的联系及重要意义。国际疾病分类ICD-10编码是医院临床、科研、教学中索引查询所需病案的重要工具，病案首页中疾病诊断的准确填写是查询到有效信息的重要保证。     

正确书写疾病诊断是做好疾病分类的关键

正确书写疾病诊断名称包含疾病诊断与手术操作名称是否正确、主要诊断选择及疾病诊断名称排序是否准确三个方面，是医院规范化、标准化管理的一部分，是临床医疗、教学、科研、管理的依据，是做好疾病分类统计与疾病检索的关键。它对提高医院医疗质量、加强医院管理具有重要意义，将直接影响医疗质量管理与经济管理，影响向保险管理机构理赔与单病种质量管理。因此，选择主要诊断应遵循基本原则，按照疾病特征类别即病因、部位、临床表现、病理改变等项内容认真书写。     

疾病诊断书写与分类编码的关系

临床医师是疾病诊断及病案资料的主要书写者,而且临床医师正确书写疾病诊断是疾病分类工作的一个关键环节,只有他们最了解病情,深知什麽样的诊断名称才符合标准要求.如何正确书写疾病诊断及主要诊断的选择,对于进一步提高医疗质量,满足医、教、研等方面的需要,具有不可估量的作用.     

正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习

病案首页疾病诊断和手术,操作名称填写错误,会导致疾病和手术、操作分类编码错误,国家卫生信息库茫总形成的数据就不会准确。其原因之一是国际疾病分类主要针对病案管理人员培训学习和应用,忽视了对医师的培训,导致医师群体此类知识缺如。应加强临床医师正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习,改进由于诊断书写错误导致的统计数据失真。     

关于"国际疾病分类"

国际疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定规则分门别类并用编码的方法来表示的。已经成为一个被世界各国接受的国际标准疾病分类方法，我国所使用的有ICD-9和ICD-10的分类方法，目前ICD-9的分类已被淘汰，ICD-10正在全国推广和使用，现将我们几年来的运行情况总结如下：     

国际疾病分类第10次修订本本地化研究的思考

国际疾病分类（ international classification of diseases, ICD）,是目前国际上公认的、共同使用的疾病分类方法,是国际卫生信息的标准分类。它由世界卫生组织负责组织、协调、出版,用于疾病和相关健康问题的国际统计分类编码［1］。目前,全世界普遍采用的疾病分类标准为第10次修订本,即ICD-10。 ICD系统在国内的实施始于1990年3月20日卫生部卫医司字（90）第15号文件《关于医院使用统一的病案首页的通知》,正式提出病案首页要求使用ICD-9中的国际疾病统一编码,1993年开始在国内临床领域推广实施,2001年等效采用人民卫生出版社出版的ICD-10［2］。但是,由于ICD系列应用规则较为复杂,其分类命名粒度较粗,且国内存在大量地方性疾病在ICD-10编码中无法匹配,因此不同地区在应用时分别进行了本地化改造,同时也造成了各地区的编码不统一、编码质量不规范等一系列问题。     

硅油眼的ICD-10分类编码探讨

硅油眼是临床常见诊断名称,却不能直接在ICD-10中直接找到相应编码。综合分析硅油眼的不同情况,按照编码原则：有明确临床表现的并发症分类与相应疾病码;不能归于其他疾病的迟发性并发症分类与H59眼和附器未特质的操作后疾患;早期机械性的并发症分类与T85.3眼内植入物机械性并发症;早期感染分类与T85.7植入物的感染;未出现并发症且入院目的为取硅油的分类于Z48.8眼科手术后的随诊治疗。编码员要仔细阅读病案内容,熟练应用编码原则,提高编码的准确性。     

手术名称字典与手术分级管理

手术分级信息质量对手术分级管理至关重要。但是临床提供的手术名称和ICD-9-CM-3名称存在一定的差异,为获取高质量的手术分级信息,病案管理工作者应注重加强手术名称字典的维护工作和手术名称编目质量,同时加强与临床科室沟通和联系,提高手术名称书写的准确性,完善手术信息录入的审核,保障手术分级统计信息的准确性和各项评价指标的真实性。     

烧伤外科疾病的诊断和ICD-10编码探讨

规范烧伤疾病诊断和编码是提高烧伤病案质量的有效方法.本文根据烧伤外科疾病的特点,提出了烧伤疾病诊断应由烧伤诊断、烧伤并发症诊断和并存疾病诊断三部分组成,并结合实例对如何进行烧伤疾病的诊断书写、主要诊断的选择、ICD-10编码方法进行了详尽说明.     

论中医学天疱疮病名

天泡疮为临床少见、难治性疾病,中医对其认识有悠久的历史,文献记载较多,治疗上有较强的优势,但其古文献记载名称繁多,且概念不明确,加之现行教科书对其古病名所指部分参考依据不足,规范病名的称谓是继承和发扬中医药防治本病的关键和起点,明确与西医天疱疮之间的关系为发扬中医优势的桥梁,故提出深入病名的研究。     

产科疾病诊断编码案例分析

在审查校正编码过程中发现,编码人员只看病案首页,不详细阅读、分析病案资料,因此造成编码错误。本文根据国际疾病分类原则选择最容易出现错误的四个案例进行分析,探讨产科诊断编码,指导编码人员准确编码,提高产科诊断分类质量。文章提示,解决产科编码问题应综合分析各并发症之间的关系,加强与临床医师的沟通,耐心细致阅读各种检查结果及病案描述,才能保证编码的准确性和科学性。     

荨麻疹性血管炎ICD-10的编码

目的确定荨麻疹性血管炎正确的ICD-10编码。方法通过学习变应性血管炎的相关资料,按照国际疾病分类原则进行编码。结果根据病案中免疫检验-抗肾小球基底膜抗体的检验结果,变应性血管炎有不同的编码。如果抗肾小球基底膜抗体阳性,变应性血管炎为M31.0;如果抗肾小球基底膜抗体阴性,变应性血管炎的编码为D69.0。结论国际疾病分类技术性较强,专业要求较高,在实际工作中经常会遇到一些疑难编码,需要认真阅读病案分析情况,查找出准确编码,提高编码准确率。     

住院病人中医病症分类构成分析

目的了解《中医病证分类与代码》标准实施的规律性,探讨中医疾病分类和西医疾病分类的不同特性。方法分别采用中医疾病系统分类和中医疾病病种分类两种方法,进行前十位疾病顺位排序,结合国际疾病分类综合检索,对中西医病名进行对照研究。结果体现中医医疗特色的疾病眩晕病、咳嗽病、中风病等排在前十,证候以气血亏虚证高居榜首,中西医病名间虽存在一定内在联系,但不是绝对的等同。结论实现病证名称统一,纵向比较中医各病种的各项医疗指标,可有效掌握医疗情况并进行综合管理。     

玻璃体切除手术的疾病构成分析

目的：探讨一种可用于对玻璃体切除手术病例进行大样本临床研究的疾病分类方法。方法对429例玻璃体切除手术连续病例的全部ICD-10编码进行分析和归类,统计方法使用描述性统计、频次分析。结果将全部玻璃体切除手术疾病分为相互独立的10类：（1）眼外伤,（2）糖尿病相关眼病,（3）眼内肿瘤,（4）非外伤性眼内炎,（5）视网膜脱离,（6）无视网膜脱离的玻璃体视网膜病变,（7）黄斑病变,（8）白内障/晶体病变,（9）青光眼,（10）其他。ICD编码的出现频次和条目数分别反映了各类疾病在玻璃体切除手术病例中的普遍性和内在病变多样性。结论基于ICD编码的手术疾病分类方法简明、合理,反映了玻璃体切除手术的疾病特征和复杂性,可有效用于对玻璃体切除手术病例的大样本临床研究。     

不典型川崎病早期诊断相关因素的探讨

目的探讨不典型川崎病(KD)的早期诊断。方法总结1996年9月-2006年9月收住院的38例不典型川崎病病例,回顾性分析不典型KD早期表现及实验室检查指标。结果KD 80%以上的患儿有C反应蛋白升高,血沉增快,WBC升高,血红蛋白下降,白蛋白降低,血小板增高。在本组病例最早出现时间为病程的第2天至第5天。结论在临床表现条件不足时,WBC升高,血沉增快,血红蛋白下降,C反应蛋白升高,白蛋白减低,血小板增高,可用于不典型KD的早期诊断。     

疾病分类查找编码的技术处理

为了提高ICD-10编码的查找速度及准确率,根据ICD-10编码原则通过举例探讨正确选择主导词,对查找编码思路进行具体分析判断,对确定主导词的方法进行技术整理、归纳总结。主导词的确定是有规律可循的,应多实践多思考多学习。编码人员只有在实践中认真学习,不断积累经验、摸索方法才能做到准确编码。