联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术临床与基础研究进展

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）由德国Hans Schlitt教授在2007年首创,即通过Ⅰ期手术时结扎肝脏荷瘤侧肝叶的门静脉分支,同时分隔荷瘤侧和健侧肝组织,使健侧肝脏在1~2周内快速再生,待健侧肝脏增生足够时,Ⅱ期手术切除荷瘤侧肝脏,可使相当一部分原本不能手术切除的肝癌患者重新获得根治性切除的机会。ALPPS效果显著,相对于门静脉栓塞可更快速地诱导肝脏再生,并且随着手术经验的积累和外科技术的改良,ALPPS术后并发症率明显降低,越来越多地应用于原发性和继发性肝脏肿瘤的治疗,包括结直肠癌肝转移、肝细胞癌和肝内胆管癌等。ALPPS自创立以来,其临床改良术式不断涌现,包括基本手术技术和技巧的改进、肝脏分隔的微创改进、门静脉结扎的微创改进、手术入路的微创改进和经导管动脉栓塞术补救性ALPPS等。ALPPS诱导肝再生过程中肝脏免疫微环境可发生明显的变化,但关键免疫组分的作用、肝再生的空间起源、分布及其亚群特征等仍有待明确。目前,ALPPS对肝脏肿瘤的具体影响及其机制并不完善,仍需进一步探索和证实。ALPPS的临床应用前景广阔,相关机制研究的转化也有望为临床主动诱导肝再生和肝功能衰竭的防治提供新的思路。     

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术在肝脏肿瘤治疗中的应用

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近年提出的一种手术方式,分两次完成,第1次手术包括门静脉结扎、在待切除肝和需保留肝之间离断肝实质,待剩余肝脏体积增大后再行第2次手术切除病肝。ALPPS主要目的是使剩余肝脏体积快速增长,为那些原来不能切除的肝脏恶性肿瘤的患者提供可根治性切除的机会。本文综述了近几年ALPPS方面的研究,从演变过程、手术方法、适用范围、存在争论的问题和近几年的研究现状等方面进行了总结和分析,并对以后的发展方向提出了展望。     

ALPPS临床应用面临的问题及其解决策略

联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)可在短期内增大剩余肝脏体积, 理论上可为剩余肝脏体积不足的肝肿瘤患者提供手术切除机会。然而, ALPPS的临床应用效果目前尚无定论。现有报道提示, ALPPS具有较高的围手术期并发症发生率和病死率, 且长期肿瘤学获益尚不明确。解决以上问题是推广应用该术式的关键。本文从ALPPS适应证选择、肝脏储备功能评估、第二步手术时机选择、手术方式演变、与门静脉栓塞或门静脉结扎+二步法肝切除比较等热点和难点问题进行分析和阐述。     

对“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”的述评

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)是一个非常新的外科手术.该手术主要针对因未来剩余肝脏体积较小而不能接受大范围肝切除术的T分期较晚的肝癌患者而设计的.ALPPS第1步手术后,患者剩余肝脏对手术的反应非常强烈,使得肝脏体积急剧增生.因而可在第1步手术后1周左右施行第2步手术以切除所有肝内肿瘤(R0切除).本文追溯ALPPS的发展历史,描述该手术的传统步骤和手术的偏离等情况,分析该手术的短期疗效.尽管ALPPS后零死亡已有报道,但初步的研究结果表明:ALPPS的手术死亡率和并发症发生率仍然较高.ALPPS后尚没有明确的长远治疗肿瘤效果的报道.该手术在肝硬化肝癌患者中能否安全施行尚有疑问.     

从ALPPS术式演变看肝癌外科治疗理念变迁

目前,手术仍是根治性治疗肝癌的最佳手段,但多数肝癌病人在较晚期方获得诊治,失去了外科手术切除的机会。近年来,关于如何提高手术切除率的研究层出不穷,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）的出现引起众多关注。ALPPS能快速诱导非肝癌肝组织的增生、提高手术切除率。与目前常用的门静脉栓塞（preoperative portal vein embolization,PVE）或术中门静脉结扎（portal vein ligation,PVL）联合肝切除术相比,ALPPS两步手术完成肝脏肿瘤切除时间明显缩短,且第2阶段肝切除术的切除率明显高于PVE或PVL联合肝切除术。尽管ALPPS的手术效果令人鼓舞,但病人围手术期病死率和并发症发生率仍然较高,限制了其广泛应用。     

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术研究进展

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)作为一种新的外科手术方法,给因传统手术后剩余肝脏体积不足而不能接受大范围肝切除术的患者带来了希望。该方法一经提出便得到肝外科学家们的青睐,并在应用中不断地提出新的改进方法。早期的研究结果表明ALPPS的手术病死率和并发症发生率较高,随着技术的发展,已有零病死率报道。但是ALPPS后的远期治疗效果尚无明确报道。笔者复习相关文献就该技术的应用进行综述。     

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术研究进展

正目前,肝脏恶性肿瘤的发病率仍然处于上升趋势~([1-3])。Hans Schlitt在2007年偶然发现了联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS),该手术包括第1步肝脏离断手术和第2步肝脏肿瘤切除手术,两次手术的间隔时间在7~40d~([4-5])。ALPPS给原本失去手术机会的病     

ALPPS一期术后肝内干/祖细胞的变化及其与肝再生的关系

目的:探讨肝内干/祖细胞在联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS)一期手术后肝再生中的作用。方法:将72只SD大鼠随机均分为ALPPS组、门静脉结扎(PVL)组和假手术组,分别行ALPPS一期手术、单纯PVL和假手术。分别在术后1、2、3、7 d检测各组血清转氨酶、炎症因子水平与肝右中叶肝再生率(HRR),并检测肝脏组织中细胞增殖指标Ki-67与肝内卵圆细胞(干/祖细胞)标志物OV-6表达水平。结果:与假手术组比较,ALPPS组与PVL组术后1~2 d的转氨酶与炎症因子水平均明显升高,且在ALPPS组的升高水平均大于PVL组(均P0.05);ALPPS组与PVL组术后肝右中叶HRR及肝组织Ki-67阳性率明显升高,但ALPPS组在术后3、7 d的HRR明显高于PVL组,术后2、3 d的Ki-67阳性率明显高于PVL组(均P0.05);ALPPS组与PVL组术后肝组织均有明显OV-6表达,但ALPPS组术后2、3 d的OV-6表达水平明显高于PVL组(均P0.05)。结论:ALPPS一期手术诱导的肝再生明显优于PVL,机制可能为ALPPS术后较高的炎症状态使激活肝内干/祖细胞的动员和活化,从而促进快速肝再生有关。     

ALPPS促进剩余肝脏快速增生机制及相关因素研究进展

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPSS)是近年来发展起来的一种新型二步肝切除术。ALPPS最大特点是能够在短期内促进剩余肝脏体积(FLR)快速急剧增生,相比传统二步肝切除术,具有更高二期手术完成率和R_0切除率,让因FLR不足而无法行根治性切除的肝癌患者有了治愈的希望。笔者对ALPPS促进FLR快速增生机制及相关因素研究进展进行综述。     

对联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术评价——兼评洪德飞教授文章

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）手术诞生后,在国际上引起非常大的争议。由于该手术可短期内把不能切除的肝癌变成为可切除,因此,很快便得到不同国家的外科医生支持。但因该手术的病死率和并发症发生率高,也受到不同国家的外科医生反对。为了改善ALPPS的适应证和降低术后病死率和并发症发生率,外科医生对传统ALPPS进行了改进和变异。所谓改进,即手术术式的小改变。所谓变异,即把手术术式的整体改变。到目前为止,如剩余肝脏体积不足,只有两种方法来使剩余肝脏增生,即ALPPS或传统二期手术（第一期门静脉栓塞或结扎,第二期部分肝切除）。这两种方法各有优劣。     

肝脏离段联合门静脉结扎二期肝切除术的研究进展

术后肝功能衰竭一直是肝脏外科医生面临的一大难题,而术后肝功能衰竭往往与(FLR)不足直接相关。肝脏离段联合门静脉结扎二期肝切除术(ALPPS)作为能在短期内使FLR快速增长的一项革新技术,为因FLR不足而无法施行根治性手术的患者带来了希望。但在许多大型中心先后报道ALPPS的高病死率后,如何正确把握ALPPS手术适应证及对传统ALPPS术式的改进显得尤为重要。笔者对ALPPS促进FLR增生机制、ALPPS的病例选择、ALPPS术式的争议及目前基于经典ALPPS衍生术式的最新进展进行综述。     

Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy:From technical evolution to oncological benefit

Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS) is a novel approach in liver surgery that allows for extensive resection of liver parenchyma by inducing a rapid hypertrophy of the future remnant liver. However,recent reports indicate that not all patients eligible for ALPPS will benefit from this procedure. Therefore,careful patient selection will be necessary to fully exploit possible benefits of ALPPS. Here,we provide a comprehensive overview of the technical evolution of ALPPS with a special emphasis on safety and oncologic efficacy. Furthermore,we review the contemporary literature regarding indication and benefits,but also limitations of ALPPS.     

联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术治疗传统不可切除肝癌之进展

近年来,肝癌综合治疗进展显著,但手术切除仍为肝癌病人获得长期生存的主要治疗方式。随着肝脏外科的快速发展,肝脏解剖学的复杂性和手术操作已不再是肝脏手术的主要障碍,肝切除术后剩余肝脏体积不足成为肝脏手术的主要限制因素。临床上多数肝癌病人因此无法行一期根治性切除术,只能接受非手术治疗,长期预后较差。联合肝脏分隔和门静脉结扎二...     

联合肝脏分割和门静脉结扎二步肝切除术大鼠模型的建立

目的:建立联合肝脏分割和门静脉结扎(PVL)二步肝切除术(ALPPS)大鼠模型。方法:将健康60只SD雄性大鼠随机均分为PVL组、ALPPS组、假手术组。PVL组行肝左外叶、左中叶、右叶门静脉分支结扎及尾状叶切除,保留肝右中叶分支;ALPPS组在PVL组手术的基础上,将肝左中叶与右中叶在缺血带处离断;假手术组仅游离出门静脉各分支,不结扎。检测大鼠术后肝再生率(HRR)、肝功能情况,以及肝左中叶病理损伤程度与肝右中叶Ki-67的表达。结果:与假手术组比较,ALPPS组、PVL组术后各时间点肝右中叶HRR均明显升高(均P0.05),且第4、7天ALPPS组肝右中叶HRR明显高于PVL组(155.96%vs.118.15%;174.86%vs.133.55%,均P0.05)。PVL组术后早期肝功能指标好于ALPPS组(均P0.05),但后期无统计学差异(均P0.05)。组织病理学检查显示,ALPPS组术后第1天肝左中叶坏死明显多于PVL组;ALPPS组肝右中叶Ki-67表达第2、4天明显高于PVL组(85.36%vs.61.84%;43.40%vs.29.06%,均P0.05)。结论:ALPPS与PVL均能促进肝再生,并且ALPPS比PVL能更快的促进肝再生;成功建立大鼠ALPPS模型,为研究ALPPS肝再生机制及相关并发症奠定了基础。     

绕肝提拉法在联合肝脏离断和门静脉切断二步肝切除术中的应用

目的：探讨绕肝提拉法（LHM）在联合肝脏离断和门静脉切断二步肝切除术（ALPPS）中的应用效果。方法：回顾性分析4例原发性肝细胞癌行ALPPS术患者临床资料,其中肝右叶肿瘤3例,肝尾状叶肿瘤1例,均采用LHM法导引的一期左、右肝脏原位劈离,右门静脉切断;二期行肿瘤完整切除。结果：4例均预先游离肝脏,成功安置弹力带,顺利实施二期肝切除术;一期手术时间195~273（232.2±35.3）min,术中失血420~1210（735±344.3）mL,并发胆瘘1例;二期手术时间98~186（139.5±36.6）min,术中失血100~320（197.5±95.3）mL;无手术死亡;术后随访3个月,3例情况良好,1例术后2个月复发死亡。结论：LHM法对于下腔静脉的保护,充分显露左右肝动脉、肝静脉、肝内胆管有较好的效果,可常规适用于肝肿瘤ALPPS二步肝切除术。