Kardiovaskuläre Manifestationen bei Rheumatoider Arthritis

Zusammenfassung Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische Erkrankung des Bindegewebes, die durch eine polyartikuläre Entzündung mit synovialer Hyperplasie und progredienter Gelenkzerstörung, aber auch durch extraartikuläre Manifestationen und systemische pathologische Immunphänomene charakterisiert ist. Eine erhöhte Mortalität innerhalb der RA-Patientenpopulation ist seit langem bekannt und vor allem auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko zurückzuführen. Die Korrelation der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität mit der Erkrankungsaktivität sowie dem Ausmaß extraartikulärer Manifestationen war der Ausgangspunkt für die Suche nach entzündungs- und erkrankungsassoziierten Pathomechanismen. Endothelzelldysfunktion und vaskuläre Inflammation konnten als zentrale Mechanismen der Atheroskleroseinduktion und deren Progression charakterisiert werden. Beide Phänomene stellen eine uniforme Reaktionsweise von Gefäßen unter dem Einfluss klassischer Risikofaktoren sowie einer systemischen-Entzündung dar. Für die akzelerierte Atherosklerose von RA-Patienten sind neben den klassischen Risikofaktoren erkrankungsbedingte Faktoren wie Immobilität, medikamentöse Therapie sowie Entzündungsmediatoren zu berücksichtigen. Bei den beschriebenen entzündungsvermittelten Mechanismen der Gefäßschädigung kommt vor allem den bei RA-Patienten als Folge der Synovialitis exzessiv gebildeten pro-inflammatorischen Zytokinen eine Bedeutung zu. Die Frage, ob der Entzündungsmarker CRP gleichzeitig einen kardiovaskulären Risikoindikator und einen Mediator atherosklerotischer Gefäßschädigung darstellt, bedarf noch endgültiger Beantwortung durch weitere Studien. Neben diesen unspezifischen entzündungsassoziierten Mechanismen können bei der Rheumatoiden Arthritis zusätzlich krankheitsspezifische Immunphänomene, wie die klonal expandierten autoreaktiven T-Zellen für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität von Bedeutung sein. Die neueren TNF-hemmenden Basistherapeutika interferieren auf unterschiedlichen Ebenen mit pro-atherosklerotischen Prozessen. Die Zukunft wird zeigen, wie sich diese Medikamente auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität auswirken.     

Hypertonie beim Diabetes mellitus

Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie tritt sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetikern gehäuft auf. Sie ist ein wichtiger Risikofaktor für Erkrankungen des Herzens und des zerebralen Gefäßsystems sowie für die Entstehung einer chronischen Niereninsuffizienz und peripherer Durchblutungsstörungen. Die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Komplikationen steigt mit der Höhe des arteriellen Blutdrucks kontinuierlich und exponentiell an. Bei Diabetikern ist das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und mikrovaskuläre Komplikationen zusätzlich erhöht, wenn gleichzeitig eine arterielle Hypertonie vorliegt. Neben Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion bei Übergewicht ist meist eine medikamentöse antihypertensive Therapie erforderlich (Zielblutdruck <130/80 mmHg, bei Nephropathie <120 mmHg systolisch). Die Wahl des Antihypertensivums (ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker, kardioselektive -Blocker, Kalziumantagonisten, Diuretika) richtet sich nach Begleiterkrankungen und Kontraindikationen. Reicht eine Monotherapie nicht aus, ist eine Kombinationstherapie indiziert. Bei Diabetes mellitus ist neben der optimierten Einstellung des Blutzuckers eine gute Blutdruckbehandlung für die Vermeidung von diabetischen Komplikationen und damit die Verbesserung der Lebensqualität und die Verlängerung des Lebens von entscheidender Bedeutung.     

The Cardiovascular Magnetic Resonance Machine: Hardware and Software Requirements

The flexibility of cardiac magnetic resonance imaging (MRI) includes faster imaging for applications such as stress tests, ventricular function, myocardial perfusion and coronary artery imaging. Faster imaging makes greater demands on the hardware and software. Although some cardiac imaging can be performed at 0.5 T, some of the faster technique demand the higher signal-to-noise ratio of higher main field, and fat suppression in cardiac images is more easily achieved at higher field. Main field inhomogeneity affects rapid imaging and performance in open-access magnets. High gradient performance, low eddy currents and surface receiver coils are essential for fast cardiac imaging and the hardware of these systems including interventional imaging is discussed. The use of ECG signals for prospective and retrospective cardiac synchronization of MRI is examined. Techniques for reducing the major problem of respiratory motion in MRI are surveyed. Flexibility in the computer architecture of the scanner and the electronics generating the pulse sequence and controlling data acquisition is vital in cardiac imaging, for retrospective cardiac gating, respiratory navigator-controlled imaging and "real-time interactive" imaging in a similar manner to ultrasound imaging. Automated measurements from MR images remain under development. The pulse sequences and image display functions a cardiovascular MRI system should support for basic cardiac imaging applications and current clinical research areas are summarized. Zusammenfassung Eine wesentliche Eigenschaft der Magnetresonanztomographie ist ihre Flexibilität, die dadurch zustande kommt, dass mit der gleichen Hardware durch den Einsatz unterschiedlicher Software verschiedene Arten von Bildern erzeugt werden können. Die konventionelle EKG-getriggerte MR-Bildgebung ist so langsam, dass ihr klinischer Einsatz problematisch ist. Schnellere Methoden der Bildgebung machen es möglich, dass Bilder innerhalb einer Atemanhalteperiode hergestellt werden können. Für Anwendungen wie die MR-Darstellung der Myokardperfusion können Bilder sogar innerhalb eines einzigen Herzzyklus erstellt werden. Die schnellere Bildgebung stellt höhere Anforderungen sowohl an die Hardware als auch an die Software. Die MR-Bildgebung am Herzen benötigt nicht immer die höchsten Feldstärken. Bewegungsartefakte sind oft die wesentlichen Determinanten der Bildqualität, und die Voxel bei der kardialen Bildgebung sind größer als bei anderen MR-Anwendungen. MR-Bilder des Herzens können bei einer Feldstärke von 0,5 T erzeugt werden, aber die meisten schnelleren Techniken erfordern eine höhere Feldstärke. Zum Beispiel ist die Fettunterdrückung auf Herzbildern am besten mit einer Technik zu erreichen, die bei einer höheren Feldstärke leichter zu implementieren ist, obwohl eine weniger gute Methode auch auf Niederfeldmaschinen einsetzbar ist. Ganz wesentlich für viele Anwendungen am Herzen ist eine optimierte Homogenität des magnetischen Hauptfeldes. Zum Beispiel ist für die Bildgebung mit Fettunterdrückung eine möglichst niedrige Variabilität der Feldstärke im Bereich der Schnittebene erforderlich. Dies ist schwierig in kurzen Magneten und offenen Magneten zu erreichen. Eine Inhomogenität des Hauptfeldes kann dazu führen, dass die schnelle Bildgebung unzuverlässig wird. Magneten mit offenem Design für interventionelle Anwendungen haben eine schlechtere Feldhomogenität als konventionelle Systeme. Dies führt zusammen mit den schlechteren Gradienteneigenschaften dazu, dass schnellere kardiale Bildgebung und frequenzselektive Fettunterdrückung bei diesen Magneten nicht in adäquater Qualität möglich sind. Die Gradientensysteme, die für die Bildgebung verwendet werden, haben zwei wesentliche Spezifikationen, die ihre Arbeitsweise bestimmen (Abbildung 3). MR-Maschinen, die zur kardialen Bildgebung eingesetzt werden sollten aktiv abgeschirmte Gradientenspulen haben, um Wirbelstromfelder zu minimieren (Abbildung 4). So wird z. B. bei der kardialen Bildgebung die Pulssequenz normalerweise von der R-Zacke im Patienten-EKG ausgelöst, was zu einem variablen Fehler während der Bildgebung führen kann (Abbildung 5). Vor allem für die schnelle kardiale Bildgebung wird die Qualität der Gradientenspulen zum limitierenden Faktor. Um eine bessere Leistung zu erzielen, kann der Spulendurchmesser vermindert werden. Alternativ kann das für die Bildgebung zur Verfügung stehende Volumen bei konstantem Spulendurchmesser reduziert werden, um eine verbesserte Leistung zu erzielen. Dieser Weg vermindert aber das Bildfeld und mögliche räumliche Verschiebungen der Bildebene (Abbildung 6). Eine verbesserte kardiale Bildgebung hängt wesentlich auch von geeigneten Oberflächenempfangsspulen ab. Anordnungen (phased arrays) kleiner überlappender Spulen bieten die Möglichkeit, das gesamte kardiovaskuläre System zu erfassen. Oberflächenspulen können zu hellen Artefakten im Bild führen, die durch die Atembewegung verursacht sind. Eine Unterdrückung dieser Artefakte ist möglich. Sogenannte "wrap around"-Artefakte, bei denen lateral liegende Körperteile ins Bildzentrum geklappt sind, können durch den Ansatz von Oberflächenspulen vermindert werden. Intravaskuläre und transösophageale Spulen ermöglichen die Darstellung von Gefäßen in hoher räumlicher Auflösung, wobei eine automatische Nachverfolgung der Bildebene, in der sich das Katheterende befindet, durchführbar ist. Die derzeitige zeitliche und räumliche Auflösung der Echtzeit-MRT sind für Interventionen am Herzen nicht ausreichend, können aber für andere MR-gesteuerte Interventionen nutzbar gemacht werden. Die Information über die Katheterlage mit Hilfe der verschiedenen Spulen in einem Phased-Array-System kann die notwendige Zeit für die Herstellung eines Bildes reduzieren. Das EKG-Signal wird häufig durch die MR-Bildgebung gestört, so dass ein hoher Rauschpegel entsteht. Bei der prospektiven EKG-Triggerung ist die Zeit, die für die Bildgebung zur Verfügung steht, limitiert, da die Pulssequenz lediglich mit dem Beginn einer R-Zacke gestartet werden kann, um die Rohdaten zu sammeln (Abbildung 7). Die prospektive Form des EKG-Gatings wird durch Veränderungen des RR-Intervalls während der Bildgebung beeinflusst, z. B. Arrhythmien oder durch Belastungsuntersuchungen oder Atemanhaltemanöver ausgelöste Veränderungen der Herzfrequenz. Beim retrospektiven EKG-Gating läuft die Pulssequenz kontinuierlich durch und erfasst Daten, während die gleichzeitige Aufzeichnung der R-Zacken die Reihenfolge der Datenakquisition überwacht. Hierdurch ist eine bessere Auswahl der letztlich in die Bildgebung einfließenden Rohdaten möglich, wenn sich das RR-Intervall während der Bildgebung ändert.     

Wege aus der Versorgungskrise in der kardiovaskul?ren Pr?vention Polypill, Zuzahlung oder Anwendung von ?evidence based medicine“

Die finanzielle Situation des Gesundheitssystems hat sich durch die demographische Entwicklung und erweiterte Behandlungsmöglichkeiten zugespitzt. Da über 80% der kardiovaskulären Ereignisse verhaltensbedingt und damit vermeidbar sind, ist eine Modifikation des Lebensstils der Ansatzpunkt für eine kausal orientierte Prävention. Eine Verbesserung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten und die Prävention des Zigarettenkonsums sollten bereits bewusst in Kindergarten, Schule und später in Betrieben angestrebt werden. Eine Kooperation zwischen Fachgesellschaften und politischen Behörden ist für den bevölkerungsweiten Erfolg dieser Maßnahmen notwendig. Eine individuelle medikamentöse Primärprävention ist nach einer Risikostratifikation, die sich am kardiovaskulären Gesamtrisiko orientiert, kostengünstig möglich. Das Konzept der Polypille muss erst noch in randomisierten Studien auf seine Wirkung untersucht werden.     

Therapie der Hyperlipoprotein?mie im Alter

Mit der Atherosklerose assoziierte Erkrankungen stellen bei über 65-jährigen Männern und Frauen die Haupttodesursache dar. Zwar ist der epidemiologische Zusammenhang zwischen der Erhöhung des Cholesterinspiegels und dem Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen nicht so eindeutig wie bei jüngeren Patienten, doch zeigen Interventionsstudien, dass auch in dieser Personengruppe durch eine lipidsenkende Therapie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant reduziert werden kann. Wegen der hohen Absolutrate kardiovaskulärer Ereignisse in dieser Altersgruppe ist die Zahl der Patienten, die behandelt werden muss, um ein Ereignis zu verhindern, meist (aber nicht in allen Studien) geringer als bei jüngeren Patienten. In der Sekundärprävention sollte deshalb, wenn die Lebenserwartung nicht deutlich eingeschränkt ist, ähnlich wie bei jüngeren Patienten vorgegangen werden und ein LDL-Cholesterin von <100 mg/dl angestrebt werden. Meist bedingt dies den Einsatz eines medikamentösen Lipidsenkers. Bei älteren hyper- oder dyslipoproteinämischen Patienten ohne Atherosklerosenachweis sollte die Indikation für eine medikamentöse Lipidsenkertherapie dagegen zurückhaltend gestellt werden.     

Die neuen Richtlinien zur Behandlung der Hypertonie

Zusammenfassung Die Behandlung des Bluthochdrucks ist ein zentrales Element in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Die neue Klassifikation der Hypertonie trägt dem engen Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem kardiovaskulären Risiko Rechnung und bezeichnet einen Blutdruck zwischen 140/90 mmHg und 130/80 mmHg als hochnormal, sodass stets ein Blutdruck <140/90 mmHg erzielt werden sollte. Die therapeutisch zu erreichenden Blutdruckwerte werden aber auch durch das Ausmaß bereits bestehender Endorganschäden bestimmt. Für Patienten mit Diabetes mellitus gelten 130/80 mmHg und für Patienten mit einer Nierenerkrankung und Proteinurie 125/75 mmHg als therapeutischer Zielblutdruck. Für die primäre Therapie werden die 5 Substanzgruppen Diuretika, -Blocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker empfohlen. Neben der antihypertensiven Wirkung sind substanzspezifische Wirkungen für ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker beschrieben. Primär kann statt einer Monotherapie auch eine niedrig dosierte Kombinationstherapie sinnvoll sein.     

Therapie der Hyperlipoproteinämie im Alter

Zusammenfassung Mit der Atherosklerose assoziierte Erkrankungen stellen bei über 65-jährigen Männern und Frauen die Haupttodesursache dar. Zwar ist der epidemiologische Zusammenhang zwischen der Erhöhung des Cholesterinspiegels und dem Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen nicht so eindeutig wie bei jüngeren Patienten, doch zeigen Interventionsstudien, dass auch in dieser Personengruppe durch eine lipidsenkende Therapie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant reduziert werden kann. Wegen der hohen Absolutrate kardiovaskulärer Ereignisse in dieser Altersgruppe ist die Zahl der Patienten, die behandelt werden muss, um ein Ereignis zu verhindern, meist (aber nicht in allen Studien) geringer als bei jüngeren Patienten. In der Sekundärprävention sollte deshalb, wenn die Lebenserwartung nicht deutlich eingeschränkt ist, ähnlich wie bei jüngeren Patienten vorgegangen werden und ein LDL-Cholesterin von <100 mg/dl angestrebt werden. Meist bedingt dies den Einsatz eines medikamentösen Lipidsenkers. Bei älteren hyper- oder dyslipoproteinämischen Patienten ohne Atherosklerosenachweis sollte die Indikation für eine medikamentöse Lipidsenkertherapie dagegen zurückhaltend gestellt werden.

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Frauen und Hypertonie

Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für die hohe kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität in westlichen industrialisierten Ländern. In Deutschland leiden mehr Frauen als Männer an einer arteriellen Hypertonie, und mehr Frauen als Männer sterben an kardiovaskulären Erkrankungen. Während prämenopausal das kardiovaskuläre Risiko von Frauen im Vergleich zu Männern geringer ist, kehrt sich dies nach Einsetzen der Menopause um. Es wird angenommen, dass endogene Östrogene jüngere Frauen vor kardiovaskulären Erkrankungen schützen. In die frühen Hypertoniestudien wurden keine Frauen eingeschlossen, und anfangs glaubte man, dass Frauen von einer antihypertensiven Therapie nicht profitieren. Inzwischen hat sich jedoch der Nutzen einer adäquaten Blutdrucksenkung sowohl für Männer als auch für Frauen gezeigt. Die Effekte der Therapie sind bei älteren Frauen größer als bei jüngeren. Insgesamt werden heute mehr Frauen als Männer antihypertensiv behandelt, und es gibt auch Hinweise auf eine höhere Therapietreue bei Frauen. Allgemeinmaßnahmen als Mittel zur Blutdrucksenkung führen bei Frauen seltener zum Erfolg. Bisher liegen nur wenige Daten zu möglichen geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Effektivität der einzelnen Antihypertensiva–Klassen und deren Nebenwirkungen vor. Elektrolytstörungen als Folge einer Therapie mit Thiaziddiuretika oder Husten unter ACE–Hemmern werden bei Frauen häufiger beobachtet. Neue Daten aus dem Beobachtungsarm der Women’s Health Initiative Observational Study zeigen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für Frauen unter einer Monotherapie mit Calciumantagonisten sowie unter einer Kombination von Calciumantagonisten und Diuretika. Zurzeit sind unabhängig vom Geschlecht die meisten Hypertoniker in Deutschland nicht ausreichend behandelt. Diese Situation gilt es zu bessern. Dabei müssen weitere Studien zeigen, ob eine geschlechtsspezifische Differenzierung der Therapie erfolgen sollte.     

Guidelines for therapy of chronic heart failure

Ohne Zusammenfassungin Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der Deutschen ÄrzteschaftHerausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie—Herz- und Kreislaufforschung e.V. Bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie R. H. Strasser, D. Andresen, F. de Haan, G. Ertl, H. Mudra, A. Osterspey, H. J. Trappe, K. Werdan, außerdem G. Arnold, H. M. Hoffmeister, E. FleckDiese Leitlinie ist eine wissenschaftlich und systematisch erarbeitete Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie—Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK), die den gegenwärtigen Erkenntnisstand zum Thema wiedergibt und allen behandelnden Ärzten und ihren Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung dieser spezifischen Krankheitssituation erleichtern soll. Diese Leitlinie ersetzt nicht die ärztliche Evaluation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik und Therapie an die spezifische Situation des einzelnen Patienten.Empfehlungsgrad DefinitionI. Evidenz oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist.II. Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungen über den Nutzen/die Effektivität einer Therapieform oder einer diagnostischen Maßnahme.IIa. Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme.IIb. Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt.Evidenzniveau DefinitionA. Die Empfehlung wird mindestens durch zwei randomisierte Studien gestützt.B. Die Empfehlung wird durch eine randomisierte Studie und/oder eine Metaanalyse nicht-randomisierter Studien gestützt.C. Konsensus-Meinung von Experten, basierend auf Studien und klinischer Erfahrung.     

Der Altershypogonadismus des Mannes

Zusammenfassung Der Begriff Altershypogonadismus als Mischform aus primärem und sekundärem Hypogonadismus wird der Tatsache gerecht, dass im Alter sowohl die endokrine Kapazität der Testes als auch des hypothalamisch-hypophysären Systems eingeschränkt ist und es vermehrt zu Hypogonadismus kommen kann. Bisher kann nicht endgültig beantwortet werden, in welchem Ausmaß der Alterungsprozess mit dieser Erkrankung verknüpft ist und deren Symptome modifiziert. Die Testosterongabe für Männer mit Altershypogonadismus stellt ein Therapieprinzip dar, das nicht durch langfristige Studien abgesichert ist und sollte unter strengen Kontrollen in dafür spezialisierten Einrichtungen erfolgen. Derzeit werden Serumtestosteronspiegel <12 nmol/l mit Symptomen des Androgenmangels als Indikation für eine Testosteronsubstitution angesehen. Der Ausschluss eines Prostatakarzinoms stellt hierbei eine Vorbedingung dar. Die erektile Dysfunktion hat meist eine gefäßendothelbedingte Komponente und ist häufig nicht mit einem Altershypogonadismus assoziiert, sondern kann eher als Indiz für kardiovaskuläre Erkrankungen dienen. Eine Therapie mit Phosphodiesterase-5-Inhibitoren ist hier als Standard anzusehen und sollte nur im Falle eines gleichzeitigen Altershypogonadismus durch Testosterongaben ergänzt werden.     

Die neuen Richtlinien zur Behandlung der Hypertonie

Die Behandlung des Bluthochdrucks ist ein zentrales Element in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Die neue Klassifikation der Hypertonie trägt dem engen Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem kardiovaskulären Risiko Rechnung und bezeichnet einen Blutdruck zwischen 140/90 mmHg und 130/80 mmHg als hochnormal, sodass stets ein Blutdruck <140 0 mmhg=" erzielt=" werden=" sollte.=" die=" therapeutisch=" zu=" erreichenden=" blutdruckwerte=" werden=" aber=" auch=" durch=" das=" ausmaß=" bereits=" bestehender=" endorganschäden=" bestimmt.=" für=" patienten=" mit=" diabetes=" mellitus=" gelten=" 130/80 mmhg=" und=" für=" patienten=" mit=" einer=" nierenerkrankung=" und=" proteinurie=" 125/75 mmhg=" als=" therapeutischer=" zielblutdruck.=" für=" die=" primäre=" therapie=" werden=" die=" 5 substanzgruppen=" diuretika,=">-Blocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker empfohlen. Neben der antihypertensiven Wirkung sind substanzspezifische Wirkungen für ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker beschrieben. Primär kann statt einer Monotherapie auch eine niedrig dosierte Kombinationstherapie sinnvoll sein.     

Glucocorticoide: Stellenwert in der Therapie der Vaskulitis

Zusammenfassung Erst die chemische Modifikation der natürlichen Steroide in den 50er Jahren konnte die notwendigen strukturellen Voraussetzungen für die biologische Aktivität der Glucocorticoide (GC) nachweisen. Während die delta-4,3-keto-11-beta, 17-alpha,21-trihydroxyl Konfiguration Voraussetzung für die GC-Aktivität ist, konnte durch die künstliche Einführung einer zusätzlichen Doppelbindung in Position 1 und 2 die GC-Aktivität um das 4fache erhöht werden. Von diesen synthetischen GC ist das Prednison das am häufigsten verwendete GC in der medikamentösen Therapie. Aufgrund des raschen Wirkungseintritts sind die GC in der Therapie der Vaskulitis inzwischen unverzichtbar geworden. Die Dosis, Therapiedauer und Applikationsform richten sich nach der Diagnose, Krankheitsstadium bzw. -ausdehnung sowie Krankheitsaktivität. Bei der Abwägung zwischen dem therapeutischen Nutzen und therapiebedingten Nebenwirkungen der GC sind die Erfahrungen aus den Ende der 80er Jahre publizierten Kohortenstudien von entscheidender Bedeutung. Für die Arteriitis temporalis zeigte sich, dass zur Remissionsinduktion auch GC-Dosen von unter <60mg/d ausreichen. Dabei ist bezüglich eines drohenden Visusverlustes der Zeitpunkt der Therapieeinleitung von vorrangiger Bedeutung, weniger die Höhe der initialen GC-Therapie. Bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden führten die GC, später in Kombination mit Cyclophosphamid zu einer entscheidenden Senkung der krankheitsassoziierten Mortalität. Durch den Übergang von einer akut lebensbedrohlichen in eine chronische Erkrankung steht die therapieassoziierte Morbidität zunehmend im Vordergrund. Es besteht nachweislich eine direkte Korrelation zwischen der Höhe bzw. Dauer der GC-Therapie und dem Risiko für GC-assoziierte Nebenwirkungen, insbesondere der Inzidenz schwerwiegender Infektionen. Diese Übersicht enthält einen kurzen Überblick über die vorliegenden Daten zu dem Stellenwert der GC bei der Therapie der Arteriitis temporalis und den ANCA-assoziierten Kleingefäßvaskulitiden. Im Besonderen wird auf die Bedeutung der GC-assoziierten Nebenwirkungen bei den genannten Erkrankungen eingegangen.     

Die thyreotoxische Krise

Zusammenfassung Die thyreotoxische Krise ist ein Krankheitsbild, welches neben den Zeichen der Hyperthyreose durch Fieber, Herzbeteiligung (Tachykardien, Arrhythmien, Herzinsuffizienz) und ZNS-Veränderungen wie Agitiertheit, mentale Störungen bis zum Koma charakterisiert ist. Zusätzliche Erkrankungen erschweren die Diagnostik und überlagern die Symptome der ursächlich zur Krise führenden Schilddrüsenerkrankung. Unerkannt wird die Letalität der thyreotoxischen Krise auf über 90% geschätzt. Die Diagnosestellung richtet sich ausschließlich nach den klinischen Befunden. Daher ist die Kenntnis typischer und atypischer Symptome und diagnostischer Kriterien der thyreotoxischen Krise unabdingbare Voraussetzung für die Erkennung des Krankheitsbilds und die Einleitung einer entsprechenden Therapie. Da es sich um eine endokrinologische Notfallsituation handelt, sollte in jedem Fall ein endokrinologisch erfahrener Internist in die Entscheidungen bezüglich Diagnose und Therapie einbezogen werden.     

PTA oder Operation bei der Therapie von Karotisstenosen?

Hintergrund: Internationale Studien (NASCET, ECST, ACAS) haben die Diskussion über die Indikation für eine operative Behandlung an der Arteria carotis zu Gunsten des operativen Eingriffs beendet. Die eindrucksvollen Ergebnisse haben bewiesen, dass die Operation für den Patienten weniger gefährlich ist als der Spontanverlauf. Aber kann man diese Studienergebnisse auf das Stenting der Arteria carotis übertragen? Vergleichende Studien laufen zurzeit, sind aber noch nicht vollständig und daher nicht aussagefähig.Ob eine operative oder interventionelle Therapie der Karotisstenose gleiche oder ähnliche Resultate für den Patienten bringt, wird daher kontrovers diskutiert und bleibt abzuwarten. In allen Studien wird nur der Stenosegrad als Maßstab für den Wert der operativen Maßnahmen genommen, nicht aber plaquemorphologische Kriterien, die aufgrund der vorliegenden Literatur eindeutig aufgrund des hohen Embolierisikos gegen das Stenting und für den operativen Eingriff sprechen.Untersuchungsmethoden und Ergebnisse: In einer prospektiven Studie verglichen wir Patienten mit einer Karotisstenose hinsichtlich der Plaquemorphologie, die präoperativ mit Ultraschall-Duplex untersucht wurde, mit den pathohistologischen Untersuchungsbefunden. Hierbei wurde bereits für die einfache Unterscheidung in weiche und harte Plaques nur eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80% aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen gefunden. Der Stenosegrad konnte in 98% aller Fälle sehr gut präoperativ ermittelt werden. In Fällen eines progredienten Insultes oder bereits stattgehabten Schlaganfalls wurden in der histologischen Untersuchung bei 72% der Patienten Ulzerationen oder gefährliche thrombotische Auflagerungen gefunden, die duplexsonographisch nur bei jedem Zweiten nachweisbar waren. Ischämische Attacken und Schlaganfälle ereigneten sich bei einer weichen Plaquemorphologie signifikant häufiger. Bei asymptomatischen Patienten fanden sich häufiger glattwandige harte Plaques. Patienten mit einer weichen Plaquemorphologie hatten außerdem ein höheres Risiko für ein postoperatives neurologisches Defizit. Gefährliche Plaquemorphologien mit thrombotischen Auflagerungen oder Ulzerationen und mit hohem Embolierisiko konnten mit Ultraschall nicht ausreichend sicher dargestellt werden. Diese Betrachtung ist für das Karotisstenting sicher von Bedeutung.Neben den histopathologischen Befunden wurde während der Karotisoperation nach High Intensity Transient Signals (HITS) gesucht. Es fand sich eine signifikant höhere Anzahl von HITS bei gefährlichen Plaqueformationen wie Ulzerationen oder thrombotischen Auflagerungen. Die Zahl der HITS war während einer Karotisangioplastie mit Stent acht- bis zehnmal höher als in der schlechtesten operativen Gruppe, ohne dass in diesen Fällen die Plaquemorphologie bekannt war.Schlussfolgerung: Wegen des unzureichenden Wissens über den Nutzen eines Stentings an der Arteria carotis zeigen eigene Beobachtungen und die Auswertung der Literatur, dass die chirurgische Behandlung der Karotisstenose nicht vergleichbar ist mit der interventionellen Behandlung. Die Operation ist so lange als Goldstandard zu betrachten, bis die Ergebnisse prospektiver randomisierter Vergleichsstudien mit dem Stenting gleichwertige Ergebnisse auch im Langzeitverlauf hinsichtlich einer Schlaganfallgefährdung für den Patienten beweisen können.     

Lipids and Lipoproteins in Women

Atherosklerose und koronare Herzerkrankung (KHK) sind die häufigsten Todesursachen in den westlichen Industrienationen, und dies gilt sowohl für Männer als auch für Frauen. Allerdings ist die KHK bei jüngeren, prämenopausalen Frauen wesentlich seltener als bei Männern. Bei älteren Frauen (besonders bei > 75-jährigen) kommt es hingegen häufiger zum Herzinfarkt als bei älteren Männern. Insofern erkranken Frauen sehr wohl an KHK und Herzinfarkt, allerdings in einem späteren Alter. Daher erscheint es lohnenswert, kardiovaskuläre Risikofaktoren in ihrer unterschiedlichen Ausprägung bei Männern und Frauen zu erforschen. Die typischen Risikofaktoren der KHK wie Hyperlipidämie, Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Übergewicht, körperliche Inaktivität und ungesunde Ernährung spielen in zunehmendem Maße für beide Geschlechter eine große Rolle. Viele dieser Risikofaktoren sind bei Männern wie bei Frauen mit vergleichbarer Bedeutung zu finden. Aufgrund der unterschiedlichen Hormonsituation finden sich aber beim Lipidstoffwechsel deutliche Unterschiede zwischen Mann und Frau sowie interessanterweise auch zwischen prä- und postmenopausalen Frauen. Daher wird sich dieser Beitrag mit den geschlechtsspezifischen Unterschieden des Lipidstoffwechsels beschäftigen. Hier liegt ein möglicher Ansatz zur Erklärung der unterschiedlichen kardiovaskulären Erkrankungsraten, sowohl im Vergleich zwischen Männern und Frauen als auch im Vergleich zwischen prä- und postmenopausalen Frauen.     

Statine und Nephropathie

Zusammenfassung Nierenkranke Patienten sind ein Hochrisikokollektiv für kardiovaskuläre Krankheiten. Die Mortalität infolge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist um ein Mehrfaches höher als bei Nierengesunden, bei Dialysepatienten sogar 20- bis 100fach höher. Das Lipidprofil bei chronischer Nierenerkrankung ist gekennzeichnet durch Hypertriglyzeridämie, niedriges HDL, Akkumulation von Small-dense-LDL bei meist normalem oder leicht erhöhtem LDL-Cholesterin. Aufgrund des hohen kardiovaskulären Risikos sind die Erwartungen, die in eine Lipid senkende Therapie gesetzt werden, hoch. Nach den auch für Nierenkranke empfohlenen NCEP-ATP-III-Leitlinien beträgt der Ziel-LDL-Cholesterin-Wert einer Lipid senkenden Therapie 100 mg/dl. Im Gegensatz zur soliden Datenlage in der nierengesunden Allgemeinbevölkerung wurden bei nierenkranken Patienten bisher nur 2 prospektive, randomisierte und plazebokontrollierte Studien durchgeführt. Überraschenderweise wurde eine signifikante Reduktion des kombinierten primären Endpunkts sowohl bei hämodialysepflichtigen Typ-2-Diabetikern als auch bei Nierentransplantierten durch Statintherapie verfehlt, was die Schwierigkeit aufzeigt, Daten aus anderen Kollektiven zu extrapolieren. Gleichzeitig spricht dies dafür, möglichst viele Nierenkranke in prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studien mit ausreichender Fallzahl zu untersuchen.     

Können Medikamente frei setzende Koronarstents eine Bypassoperation ersetzen?

Hintergrund und Fragestellung: Es ist allgemein bekannt und akzeptiert, dass die perkutane Koronarintervention (PCI) durch den Einsatz Medikamente freisetzender Stents (DES) einen für die Patienten relevanten Innovationsschub erfahren hat: DES, insbesondere die aus einem Polymer Sirolimus freisetzenden (SES) und die aus einem Polymer Paclitaxel freisetzenden (PES) Koronarstents, reduzieren im Vergleich zu unbeschichteten („bare“) Metallstents (BMS) signifikant und klinisch relevant die Restenoserate und somit die Anzahl der erforderlichen Wiedereingriffe am Zielgefäß („target vessel revascularization [TVR]). Kosten-Nutzen-Analysen für die dadurch verbesserte Lebensqualität liegen im Vergleich zu den BMS für den SES im US-amerikanischen und im deutschen Gesundheitswesen vor. Für den Vergleich zur koronaren Bypasschirurgie (CABG) im deutschen Gesundheitswesen gibt es bislang keine publizierten Daten. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es festzustellen, ob unter Berücksichtigung der Besonderheiten im deutschen Gesundheitswesen durch DES im Vergleich zu CABG Kosten eingespart werden können. Methodik: Basis des Vergleichs für den Zeitraum von 1 Jahr waren die vorliegenden klinischen Studiendaten zur PCI mit einem aus einem Polymer Paclitaxel freisetzenden Stent (PES) für lange und komplexe Stenosen (TAXUS VI) und zur CABG (ARTS I). Der Analyse der PCI mit PES lag eine TVR von 11% einschließlich einer CABG-Rate von 1% und der CABG-Gruppe eine TVR von 3,8% einschließlich einer PCI-Rate von 3,1% und Re-CABG-Rate von 0,7% zugrunde. Bei einem Stentfaktor von 2,75 wurde der BMS mit 250 Euro, der PES mit 1 500 Euro pro Stent angesetzt. Die 12-Monats-Gesamtkosten berücksichtigen auch die Folgekosten aufgrund von Wiedereingriffen. Im Rahmen einer Sensitivitätsanalyse wurden die Ergebnisse auf ihre Stabilität geprüft. Ergebnisse: Die Patientencharakteristika waren in den beiden Gruppen gut vergleichbar. Die Primärkosten zusammen mit den Wiedereingriffskosten für die PCI mit PES betrugen 7 841 Euro im Vergleich zu 12 415 Euro für die CABG. Die Sensitivitätsanalyse zeigte, dass sich erst bei acht Stents je Prozedur und einer Häufigkeit des Wiedereingriffs von ca. 10% die Kosten der PCI mit PES denen der CABG angleichen. Schlussfolgerung: Im Gesundheitssystem der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung führt die PCI mit PES bei langen und komplexen Stenosen im Vergleich zur CABG nach 1 Jahr zu einer deutlichen Kosteneinsparung von 4 574 Euro pro Patient. Die Kosten-Nutzen-Analysen derzeit laufender prospektiver, randomisierter Studien (SYNTAX und FREEDOM) werden weitere ökonomische Daten liefern.     

Klinisch-pharmakologische Austestung bei pulmonaler Hypertonie zur Therapieführung

Zusammenfassung Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine schwere Erkrankung der Lungenstrombahn mit einem unbehandelt mittleren Überleben nach Diagnosestellung von ca. 2,8 Jahren. Klinisch-pharmakologische Therapieansätze haben die Prognose in den letzten 10 Jahren deutlich verbessert. Die Identifizierung von Schlüsselmechanismen der PH hat die Entwicklung spezifischer pharmakologischer Behandlungsstrategien ermöglicht. Insbesondere die Zulassung der inhalativen Prostanoide und der oralen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten hat die Behandlung der PH revolutioniert. Neben der Wirksamkeit liegen erste Daten für ein längeres Überleben vor. Mit den Phosphodiesteraseinhibitoren gewinnt eine neue Substanzklasse immer mehr an Bedeutung, welche sehr vielversprechend in ersten Studien eingesetzt wurde und sich im Hinblick auf ihre pulmonale Selektivität und Halbwertszeit erheblich unterscheidet.Die Rechtsherzkatheter-(RHK-)Untersuchung gilt als „Goldstandard“ in der Diagnostik der PH. Neben dem Beweis für das Vorliegen sowie der direkten Einteilung des Schweregrades der PH erlaubt diese Methode die direkte Dokumentation der Medikamentenwirkung. Neben den inhalativen Medikamenten eignet sich der RHK auch zur Untersuchung der oral wirksamen Phosphodiesteraseinhibitoren. Neben der Effektivität kann auch die Dauer der Medikamentenwirkung nachgewiesen und als Dosierungsintervall festgelegt werden. Hierzu wurden Protokolle entwickelt, die es erlauben, spezifische Therapiekonzepte für die Patienten zu erstellen.     

Epidemiologische Daten zur Nephropathie bei Diabetespatienten

Zusammenfassung Die Zunahme der Diabeteshäufigkeit in Deutschland lässt einen Anstieg auch der Nephropathiekomplikationen vermuten. Die Datenlage hierzu ist rar. Die Annahme einer Mikroalbuminurie bei etwa 20% der Diabetespatienten ist durch 3 Studien begründet. Bei hypertensiven Diabetespatienten steigt dieser Anteil auf >35%. Nach Daten aus dem Disease-Management-Programm für Patienten mit Typ-2-Diabetes findet sich eine Niereninsuffizienz Stadium II bei 55% und Stadium III bei etwa 20% der Patienten (nach DOQUI). Wahrscheinlich aufgrund der hohen kardiovaskulären Mortalität dieser Patientengruppe erreicht nur ein kleiner Teil (etwa 1–2%) die Phase des dialysepflichtigen Nierenversagens. Dementsprechend ist der prozentuelle Zuwachs von Patienten im Nierenersatzverfahren im Vergleich zum Anstieg der Diabeteshäufigkeit in der Allgemeinpopulation gering.     

Einführende Daten über Cephacetril

Es wird eine Übersicht gegeben über die internationalen Erfahrungen mit Cephacetril hinsichtlich Bakteriologie, Pharmakologie und Klinik. Cephacetril hat dasselbe antibakterielle Wirkungsspektrum wie die anderen eingeführten Cephalosporine. Im Gegensatz zu einigen dieser Präparate besitzt Cephacetril eine recht gute Stabilität gengenüber einigen -Lactamasen. Cephacetril weist eine geringe Eiweißbindung auf und bietet einen hohen Anteil von freiem Wirkstoff für Verteilung und antibakteriellen Effekt. Das apparente Verteilungsvolumen ist hoch im Vergleich zu den meisten anderen Cephalosporinen. Die Verträglichkeit, insbesondere die Nierenverträglichkeit des Präparates, ist gut, was u. a. in der Höhe der maximalen Tagesdosis zum Ausdruck kommt sowie im Fehlen von klinischen Berichten über Nephrotoxizität. Cephacetril kann sowohl intravenös als auch intramuskulär verabreicht werden. Die Indikationen für Cephacetril sind dieselben wie für die übrigen eingeführten Cephalosporine, jedoch besitzt Cephacetril als zusätzliche Indikation die bakterielle Meningitis, verursacht durch empfindliche Erreger, bei der es eine hohe therapeutische Erfolgsquote aufweist.