数字化医院中护理电子病历系统的应用与效果

随着医院信息网络技术的发展,护理电子病历的应用使得护理病历更加规范化、科学化.我院作为全军信息化研究基地,护理工作基本实现资源共享网络化、信息采集无线化、数据传输信息化的格局.护理部依托医院信息化平台,设计了护理电子病历系统,将护理文书同时用PC机与移动护士工作站(PDA)记录,护理病历全部实现结构化电子记录、归档与储存,实现了数据的实时快速获取、共享及病人数据的高效管理,用PDA将其功能延伸到床边,使得护理电子病历系统拥有了更为广阔的发展空间.     

基于数字签名的护理病历无纸化归档系统的应用

目的 ：通过建立基于数字签名的护理病历无纸化归档系统,优化病案管理的流程,保障医疗文书的安全性和有效性,提高护士的工作效率。方法 ：在我院应用基于数字签名的护理病历无纸化归档系统,比较应用系统前后护理文书的无纸化率、办公用品消耗情况、护士处理护理文书耗时、护士对护理信息系统的满意度。结果：系统应用后,护理文书的无纸化率达到了100.00%,月病历打印纸张的消耗较前减少了77.78%,墨盒消耗数量较前减少了75.00%,整理和打印护理病历文书的时间减少了78.85%,护士对护理信息系统的满意度也较系统应用前有所提高（P<0.05）。结论 ：基于数字签名的护理病历无纸化归档系统的应用优化了护理工作流程,提高了工作效率和管理水平,改善了护士对护理信息系统的满意度。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

转科病历护理文书不一致的原因与对策

转科护理文书反应了临床各科室间护理工作的协调能力、护理技术水平和对患者的责任感，同时也反映了医院的整体护理水平。正确认识护理文书在举证责任倒置中的法律责任，规范护理病历的书写，防范医疗纠纷是各医院护理部面临的一项较为迫切的工作。笔者对我院2007年5～7月归档病案中120份转科患者的护理文书进行检查，发现其相符性比较差，     

电子手术护理系统在手术室中的应用

医院信息管理是当前国际发展趋势,电子病历（electronic medical record,EMR）是其中的热门。手术室中的病案资料主要为术中护理记录单,我院从2006年11月开始应用电子手术护理系统记录患者的手术情况。它能全面记录手术室的各项工作,实现了患者信息的采集、储存与共享,手术前方便查阅与统一安排,手术中便于记录与保存,手术后便于管理与统计,并充分体现了电子护理系统的科学性、客观性、完整性与真实性,提高了护理质量与工作效率。     

死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策

[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷,制订相应对策.[方法]回顾性分析2009年1月-2009年12月医院归档死亡病历175份.[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份.[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷,应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制,同时建立院级护理文书书写指导小组,开展护理病历讲评活动等措施.     

电子病案首页录入中存在的问题及防范措施

病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理待解决的问题。现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。     

转科病历护理文书不一致的原因与对策

转科护理文书反应了临床各科室间护理工作的协调能力、护理技术水平和对患者的责任感,同时也反映了医院的整体护理水平.正确认识护理文书在举证责任倒置中的法律责任,规范护理病历的书写,防范医疗纠纷是各医院护理部面临的一项较为迫切的工作.笔者对我院2007年5～7月归档病案中120份转科患者的护理文书进行检查,发现其相符性比较差,现就存在的问题进行分析并提出相应的对策与建议,报告如下.     

护理电子病历质量审核模块的应用实践

为提高护理电子病历内涵质量,提升护理人员专业水平,对医院信息系统进行功能扩展,在系统中增设护理电子病历质量审核模块.临床应用后较好地解决了护理病历记录不及时、不规范等问题.与应用前1年相比,护理电子病历审核条目未通过率降低(P＜0.05),提高了护理电子病历质量.     

专科护理电子病历系统构建与应用

护理病历是医疗文书的重要组成部分,它不仅是护士对患者病情观察的记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平.电子病历是医院信息系统的重要组成部分,我院根据卫生部颁发的《电子病历基本规范》开发制作了专科护理电子病历系统(简称电子病历)及相应的质量安全实时监控系统(简称监控系统),投入临床应用至今已1年了,取得了较好的效果,现报道如下.     

外科护理电子病历的设计与应用

目的介绍外科护理电子病历设计方法,探讨其应用效果。方法根据广东省《临床护理文书规范》(专科篇)的表格式首次护理记录单(外科)设计并完成外科护理电子病历系统,并应用于临床。结果实施护理电子病历后,护士测量及录入病人生命体征时间为(1.0±0.3)min;完成护理电子病历的时间为(4.0±0.5)min。结论实施护理电子病历规范了护理记录书写形式与记录内容,提高了护理工作效率与护理记录质量。     

电子病历对护士工作影响的研究进展

护理工作是临床医疗工作的重要组成部分,电子病历在护理领域的应用范围及程度在很大程度上影响了整个医院电子病历的使用情况。文章从护理文书书写效率、医嘱执行率、护理质量3个方面介绍了电子病历对护士工作的影响,并对电子病历存在的不足进行了分析、探讨。     

临床护理记录电子模板的开发与应用

目的研究护理记录电子模板在临床应用的可行性,为提高护理文书质量提供保证。方法按照《病历书写基本规范(试行)》的要求,在计算机上开发护理记录模板,套入"军字1号"病程记录续版进行临床护理记录书写。结果提高了工作效率,且操作简单快捷,护理文书质量明显提高。结论护理记录电子模板在临床应用具有可行性,能促进我国护理信息化发展的进程。     

环节质量反馈对提高护理电子病历质量的影响

目的:探讨环节质量反馈在提高护理电子病历质量中的作用。方法:随机抽取我院2012年3～6月出院归档电子病历300份,进行环节质量反馈;选取2012年10～12月持续质量反馈3个月后归档的300份病历,比较两组护理病历的书写质量。结果:环节质量反馈前电子病历的缺陷率是58.33%,环节质量反馈后病历的缺陷率是11.67%,差异有统计学意义(P0.05)。结论:对护理电子病历进行环节质量反馈能提高护理病历的书写质量,使记录缺陷减少。     

Measuring nursing benefits of an electronic medical record system: A scoping review

BackgroundNurses are expected to be the largest users of electronic medical records in hospitals. Literature specific to measuring the impacts of an electronic medical record implementation on the quality of nursing work has not been examined.AimReport a scoping review to identify measures useful to evaluate the nursing benefits of electronic medical records implementation in the Australian hospital context.MethodsSearch terms included combinations of synonyms for: nursing, electronic medical record, and healthcare quality. Data were extracted from eligible papers using an established five-step scoping review process. Eligible papers and extracted data were independently checked by two reviewers.Findings120 papers were located by systematic searching of five databases and grey literature from peak bodies. A framework integrating three domains of nursing work with Donabedian’s quality model resulted in a matrix of 168 measures relevant to evaluating technology impact on the quality of nursing work.DiscussionMeasures addressed structures, processes and outcomes of nursing work for fundamental nursing care and harm prevention; however a gap emerged in relation to measuring individualised nursing care. Variability in measures and mixed reports of impacts of electronic medical records on nursing work and patient care delivery were identified.ConclusionThe scoping review identified measures useful to inform a quality assessment framework to examine nursing benefits of electronic medical records in Australian hospitals. Next steps include testing the validity, reliability and sensitivity of indicators to evaluate the impact of an implementation strategy. Future research should identify measures to examine quality of individualised care.     

电子护理记录与手写护理记录临床效果比较

目的 总结电子护理记录的优越性.方法 电子护理记录组50份,手写护理记录组50份,比较两组记录书写时间、书写质量及存在的问题.结果 电子护理记录组在书写时间及整体效果方面,明显优于手写护理记录组(P ＜ 0.05).结论 电子护理记录书写时间短,操作简单快捷,病历整洁,提高了工作效率及护理文书质量.     

护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用

遵循卫生部颁发的<病历书写基本规范>和专科疾病护理质量标准,对专科医院护理电子病历进行系统升级和功能拓展,在系统中触入质I监控理念,探索开发了护理电子病历质量实时监控系统.临床应用后,较好地解决了病历记录内容缺项和不及时记录的问题,与应用前1年相比,全院各病区护理文书质量检查的合格率由90%上升到98%,护理不良事件的发生率降低了15%,护理质量明显提高.     

Promoting patient safety using electronic medical records in nursing/midwifery undergraduate curricula: Discussion paper

This discussion paper highlights the importance of Australian nursing and midwifery students’ lack of exposure to electronic medical records during their undergraduate programs. There is pressure on universities offering nursing and midwifery programs to provide students with opportunities to learn to use patient electronic medical records. This will provide authentic rehearsal with the digital technology prior to clinical placements and increase graduate work readiness.Informed by contemporary literature, we describe the benefits of implementing electronic medical records (eMR) in health organisations and identify the challenges and barriers to implementing and integrating the education of electronic records into undergraduate nursing and midwifery programs. Undergraduate students who had not experienced eMR as part of on-campus learning felt unprepared and lacked confidence when commencing clinical practice. Some international nursing and midwifery programs have found that student’s skills improve in decision-making and documenting patient observations when eMR is integrated into their university education program. Successful integration of an eMR program should consider academic/teaching staff skills and confidence in technology use, initial and ongoing costs and technical support required to deliver the program.In conclusion, Australian universities need to embed eMR learning experiences into the nursing and midwifery undergraduate curricula to increase students work-readiness with a focus on patient safety.