Controversies concerning adjuvant regional isolated perfusion for stage I melanoma of the extremities

The use of isolated perfusion with melphalan in an adjuvant setting for stage I extremity melanoma continues to be controversial. In this article, 2 retrospective studies compare patients undergoing perfusion from Groningen, the Netherlands, with matched controls from the Sydney Melanoma Unit in Australia and from 5 hospitals in the Netherlands and Westphalia (a region of Germany bordering the Netherlands). All patients underwent wide local excision for a primary extremity melanoma of 1.5 mm or more in thickness. In the first study, women with a melanoma of the leg (excluding the foot) and treated with perfusion had a significantly higher survival than women treated with local excision alone. In the second study, a proportional hazards regression analysis for recurrent disease and survival identified no statistically significant difference in favor of adjuvant perfusion.Two other studies from the literature evaluating the efficacy of perfusion are examined. Patients treated at the M.D. Anderson Cancer Center, Houston, with wide local excision and perfusion are compared retrospectively with a group of patients individually matched for prognostic factors from the University of Alabama in Birmingham, U.S.A. and the Sydney Melanoma Unit. A small subset of patients with tumors >2 mm thick benefited from perfusion. A prospective randomized study from the University Hospital, Cologne, West Germany found benefits for all perfused patients with tumors >1.5 mm but their patients did not appear to be individually matched for tumor thickness.It is concluded after critical appraisal of all these studies that there is insufficient convincing evidence to date of an advantage of perfusion over wide local excision alone.

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Resumen El uso de la perfusión aislade con melfalán como terapia adyuvante para melanomas estado I de la extremidad sigue siendo motivo de controversia. En el presente artículo 2 estudios retrospectivos comparan los pacientes perfundidos en Groningen, Holanda, con controles apareados de la Unidad de Melanoma de Sidney en Australia y de 5 hospitales en Holanda y Westfalia (una región de Alemania limítrofe con Holanda). Todos los pacientes fueron sometidos a resección local amplia del malanoma primario de 1.5 mm de espesor. En el primer estudio las mujeres con melanoma de la pierna (excluido el pie) y tratadas con perfusión exhibieron una sobrevida significativamente mejor que las mujeres tratadas con resección local solamente. En el segundo estudio un análisis regresivo de riesgos proporcionales para enfermedad recurrente y sobrevida mostró que no había una differencia estadísticamente significativa en favor de la perfusión adyuvante.Se examinaron otros estudios provenientes de la literatura para determinar la eficacia de la perfusión. Se compararon retrospectivamente pacientes tratados en el M.D. Anderson Cancer Center de Houston con resección local y perfusión con un grupo de pacientes individualmente apareados para factores de pronóstico de la Universidad de Alabama en Birmingham, E.U.A., y de la Unidad de Melanoma de Sidney. Un pequeño subgrupo de pacientes con tumores de >2 mm de espesor pareció beneficiarse con la perfusión. Un estudio prospectivo randomizado del Hospital Universitario de Colonia, Alemania, halló beneficios en todos los pacientes perfundidos con tumores de >1.5 mm, pero sus pacientes no parecieron haber sido individualmente apareados para espesor tumoral.Se concluye que después de la valoración crítica de todos los anteriores estudios la evidencia no es suficientemente convincente, hasta la fecha, de una ventaja de la perfusión sobre la resección local amplia solamente.

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Résumé L'utilisation de perfusion isolée de Melphalan pour de melanome des extremites stade 1 continue to soulever des contreverses. Dans cet article, deux études rétrospectives ont comparé des patients de Groningen, Hollande, ayant eu une perfusion avec des contrôles bien appariés provenant de l'Unité des Soins du Mélanome de Syndney, Australie, de 5 hopitaux en Hollande et de Westphalie (région avoisinnante de l'Allemagne). Tous les patients ont eu une excision locale du mélanome dont l'épaisseur était de 1.5 mm ou plus. Dans la première étude, la survie des femmes ayant un mélanome de la jambe (pied exclus) et triatées de cette façon était supérieure à celle des femmes traitées par l'excision locale seule. Dans la deuxième étude pour la récidive ou la survie, aucune différence n'a été retrouvée par une analyse de régression. Deux autres études de la littérature ont été analysees. Les patientes traités par une excision large et perfusion au Centre de Cancer M.D. Anderson, de Houston, ont été comparés rétrospectivement à un groupe de patients appariés pour les facteurs pronostiques, provenant de l'Université de Birmingham, USA, et de l'Unité des Soins du Mélanome de Sydney. La perfusion semble bénéfique dans un petit sous groupe de patients ayant une tumeur dont l'épaisseur ne dépasse pas 2 mm. Une étude prospective et randomisée de l'Hopital Universitaire de Cologne, Allemagne de l'Ouest, semble montrer des bénéfices chez tous les patients ayant une tumeur supérieure à 1.5 mm mais les patients de semblent pas être similaries en ce qui concerne l'épaissuer des tumeurs. On conclue qu'il n'existe pas à l'heure actuelle de preuves convaincantes permettant d'opter pour la méthode de perfusion plutôt que l'exérèse élargie isolée.

     

Continuous hyperthermic peritoneal perfusion for the prevention of peritoneal recurrence of gastric cancer: Randomized controlled study

We performed continuous hyperthermic peritoneal perfusion (CHPP) or continuous normothermic peritoneal perfusion (CNPP) combined with cisplatin (CDDP) 300 mg/kg and mitomycin C (MMC) 30 mg/kg in an attempt to prevent peritoneal recurrence after surgery for gastric cancer. Twenty-two patients were treated with perfusion using about 10 liters of saline heated to 41° to 42°C (CHPP group); 18 patients were treated with saline heated to 37° to 38°C (CNPP group); and 18 patients underwent only gastric surgery without perfusion (control group) in a randomized control study. There were two deaths (9%) due to peritoneal recurrence in the CHPP group, four (22%) in the CNPP group, and four (22%) in the control group. The 1-, 2-, and 3-year survival rates were 95%, 89%, and 68%, in the CHPP group; 81%, 75%, and 51%, in the CNPP group; and 43%, 23%, and 23%, in the control group, respectively. There was a significant difference between the three survival curves by the log-rank test (p<0.01). This difference showed that CNPP and CHPP are both effective procedures for preventing peritoneal recurrence. The maximum concentrations in the perfusate of total and free CDDP with 300 mg administration were 12.2 and 10.1 g/ml, respectively, at the end of the perfusion, and the maximum concentrations of total and free CDDP in plasma were 2.1 and 1.0 g/ml, respectively. The maximum concentrations of MMC in perfusate and plasma with 30 mg administration were 1.00 and 0.05 g/ml, respectively, which are intraperitoneally cytotoxic but systemically safe concentrations.

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Resumen En pacientes sometidos a cirugía por cáncer gástrico hemos realizado perfusión peritoneal hipertérmica continua (PPHC) o perfusión peritoneal normotérmica continua (PPNC) combinada con cisplatino (CCDP) en dosis de 300 mg/cuerpo y mitomicina C (MMC) en dosis de 30 mg/cuerpo con miras a prevenir la recurrencia peritoneal. Veintidós pacientes fueron tratados con perfusión de alrededor de 10 litros de solución salina calentada a 41–42°C (grupo PPHC); 18 pacientes fueron tratados con solución salina calentada a 37–38°C (grupo PPNC); y 18 pacientes fueron sometidos a cirugía gástrica solamente, sin perfusión, los cuales constituyeron el grupo de control. El estudio fue randomizado. Las muertes por recurrencias peritoneales fueron dos (9%) en el grupo PPHC, cuatro (22%) en el grupo PPNC y cuatro (22%) en el grupo control. Las tasas de sobrevida a uno, dos y tres años fueron 95%, 89% y 68% en el grupo PPHC; 81%, 75% y 51% en el grupo PPNC; y 43%, 23% y 23% en grupo control, respectivamente. Se encontró una diferencia significativa en las tres curvas de sobrevida en la prueba de log-rank (p<0.01). La significativa diferencia hallada entre las tres curvas de sobrevida demuestran que, no sólo la perfusión intraperitoneal combinada con quimioterapia (PPNC) sino también la hipertermia intraperitoneal (PPHC), son procedimientos efectivos para la prevención de la recurrencia peritoneal. Las concentraciones máximas del CCDP total y libre en el líquido de perfusión en el régimen de 300 mg fue 12.2 y 10.1 g/ml al final de la perfusión. Las máximas concentraciones plasmáticas de CDDP total y libre fueron 2.1 y 1.0 g/ml al final de la perfusión. Las concentraciones máximas de MMC en el líquido de perfusión y en el plasma en regímenes por debajo de 30 mg fueron 1.0 y 0.05 g/ml. Tales resultados demuestran concentraciones intraperitoneales citotóxicas pero sistémicamente seguras.

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Résumé Nous mettons en place une perfusion intrapéritonéale hyper (PPHC) ou isothermique continue (PPNC), associée à une chimiothérapie combinée (cisplatine (CDDP) à la posologie de 300 mg/Kg et mitomycine C (MMC) à la posologie de 30 mg/Kg) dans le but de prévenir les récidives péritonéales après chirurgie pour cancer gastrique. Dans une étude randomisée, 22 patients ont été traités par perfusions péritonéale avec 10 liters de sérum physiologique chauffé à 41–42°C (PPHC), 18 ont été traités avec du sérum à 37°C (PPNC) et 18 ont été opérés de leur cancer gastrique sans perfusion postopératoire (groupe contrôle (22%)). Les survies à 1, 2 et 3 ans étaient de 95, 89 et 68%, respectivement dans le groupe PPHC, de 81, 75 et 51% dans le groupe PPNC et de 43, 23 et 23% dans le groupe contrôle. Les trois courbes de survie différaient de façon significative (logrank p<0.01). Ces différences montrent que non seulement la perfusion intrapéritonéale associée à la chimiothérapie mais aussi l'hyperthermie intrapéritonéale sont efficaces pour prévenir la récidive péritonéale. après résection gastrique pour cancer. Les concentrations maximales globales et isolées de CDDP étaient de 12.2 et de 10.1 g/ml à la fin de la perfusion. Les concentrations plasmatiques maximales de MMC globales et isolées étaient de 1.00 et de 0.05 g/ml., respectivement. Ces résultats cliniques favorables démontrent que les concentrations obtenues ainsi ne sont pas nocives.

     

Piriform sinus fistula: An underlying abnormality common in patients with acute suppurative thyroiditis

We have previously reported that an internal fistula (piriform sinus fistula) was the apparent route of infection in 15 patients with acute suppurative thyroiditis (AST). Here, we describe 43 patients with AST, most of whom had a demonstrable fistula. The characteristic clinical features included: onset in infancy or childhood in 74% of cases, a left-sided predominance of involvement (403), and frequent recurrence. Twenty-nine patients had had several previous episodes of AST. The fistula was demonstrable in 38 of 42 patients examined by barium meal. Twenty-seven patients underwent fistulectomy. Six of 16 patients who declined fistulectomy had recurrences and 2 of them underwent surgery thereafter. None of 29 patients who had fistulectomy developed recurrences, except for 2 patients in whom the fistula could not be removed completely. The fistula ended medial or lateral to the thyroid lobe, attached to or entered the lobe in 6, 3, 6, and 12 cases, respectively. The thyroid specimens showed several features of inflammatory change. Thus, we concluded that the piriform sinus fistula is the most common underlying abnormality in patients with AST. Recurrence of inflammation can be prevented by complete fistulectomy.

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Resumen Hemos reportado previamente que una fistula interna (fístula del seno piriforme) fue la causa aparente de infección en 15 pacientes con tiroiditis supurativa aguda (TSA). Sin embargo, en el presente artículo informamos 43 pacientes con TSA, la mayoría de los cuales tenía una fístula demostrable.Las características clínicas incluyen: comienzo en la infancia o en la niñez en el 74% de los casos, mayor prevalencia de la lesión sobre el lado izquierdo (403), y recurrencia frecuente. Veintinueve pacientes habían padecido varios episodios de TSA; la fístula fue demostrable en 38 de 42 pacientes examinados con bario administrado por vía oral. Veintisiete pacientes fueron sometidos a fistulectomía. Seis de 16 pacientes que rehusaron fistulectomía presentaron recurrencias y 2 de ellos fueron operados más tarde. Ninguno de 29 pacientes sometidos a fistulectomía desarrolló recurrencias, excepto 2 pacientes en quienes la fístula no pudo ser totalmente resecada. La fístula terminaba en la región medial al lóbulo tiroideo en 6 casos, en la región lateral en 3, aparecía ligada al lóbulo en 6 o entraba al lóbulo en 12. Los especimenes de glándula tiroides demostraron características de cambios inflamatorios.Nuestra conclusión es que las fístulas del seno piriforme son la anormalidad etiológica más frecuente en pacientes con TSA. La recurrencia del proceso inflamatorio puede ser prevenida mediante la fistulectomía total.

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Résumé Nous avons déjà postulé que la voie apparente d'infection chez 15 patients ayant une thyroïdite aiguë suppurée (TAS) était une fistula interne (fistule sinusale piriforme). Nous décrivons ici 43 patients ayant une TAS, la plupart avec une fistule évidente.Les caractéristiques cliniques étaient: début dans l'enfance pour 74% des cas, prédominance gauche (403), et récidives fréquentes. Vingt-neuf patients ont déjà eu plusieurs épisodes de TAS. La fistule était visible par un transit baryté chez 38 des 42 patients ayant eu cet examen. Vingt-sept patients ont eu une fistulectomie. Six des 16 patients qui ont refusé la fistulectomie ont récidivé et 2 d'entre eux ont eu par la suite besoin d'une chirurgie. Aucun des 29 patients qui ont eu une fistulectomie n'a récidivé, sauf 2 patients chez qui on n'a pu enlever complètement la fistule. La localisation de la terminaison de la fistule était variable: sur la ligne médiane dans 6 cas, sur un bord latéral du lobe thyroïdien dans 3 cas, attachéé au lobe dans 6 cas, et entrant dans le lobe dans 12 cas. Les pièces d'exérèse thyroïdienne étaient inflammatoires.Nous concluons donc que la fistule sinusale piriforme est l'anomalie principale de la TAS. La récidive de l'inflammation peut être évitée par une fistulectomie complète.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Impact of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on orthotopic liver transplantation

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is being increasingly utilized prior to liver transplantation for portal hypertensive bleeding refractory to sclerotherapy or as initial management of variceal bleeding. The impact of TIPS on subsequent orthotopic liver transplantation (OLT) is uncertain. The purpose of this study was to analyze the effect of TIPS on OLT in terms of operative transfusion requirements, operative time, length of hospital stay, and graft and patient survival. The results in 17 patients undergoing TIPS for control of initial or recurrent variceal bleeding prior to OLT between June 1991 and December 1992 were compared to two other groups undergoing transplantation: 32 control patients with a history of variceal bleeding not treated by TIPS and 11 patients with a previous surgical portosystemic shunt. Compared with control and surgical shunt patients, patients who underwent TIPS had less transfusion requirement for packed red blood cells and fresh frozen plasma during OLT. The operative time and hospital stay of the TIPS patients were slightly, but not significantly, less. In contrast to patients having TIPS, the patients with a history of a previous surgical shunt had an increased requirement for packed red blood cells, longer operative time, and longer stay in the intensive care unit and hospital. Two patients had recurrent variceal bleeding after TIPS; one patient was found to have an occluded stent, and the other patient (with a patent stent) responded to sclerotherapy. Of the 14 patients with ascites, 8 patients improved and 6 patients had complete resolution after TIPS. There were no major complications related to TIPS, although 3 patients had new or recurrent hepatic encephalopathy that was easily manageable. Thus the preoperative performance of TIPS is associated with less operative transfusion requirement during OLT, presumably secondary to a reduction in portal hypertension. TIPS is preferred to surgical shunt for pretransplant refractory variceal bleeding, as the latter is associated not only with significant morbidity and mortality but also increased transfusion requirements and prolonged operative time and hospital stay.

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Resumen El shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) es de utilización creciente con anterioridad al trasplante hepático en pacientes con sangrado por hipertensión portal refractario a la escleroterapia, o como modalidad inicial de manejo en la hemorragia varicosa. El impacto del TIPS sobre un subsiguiente trasplante ortotópico de hígado (TOH) es todavía incierto. El propósito del presente estudio fue analizar el efecto del TIPS sobre el TOH en términos de los requerimientos operatorios de transfusión, el tiempo operatorio, la duración de la hospitalización y la sobrevida tanto del trasplante como del paciente. Los resultados en 17 pacientes sometidos a TIPS para el control de sangrado varicoso inicial o recurrente antes de TOH en el período junio 1991 a diciembre 1992 fueron comparados con otros dos Grupos sometidos a trasplante: 32 pacientes control con historia de hemorragia varicosa no tratada por medio de TIPS y 11 pacientes que habían recibido previamente un shunt portosistémico. En comparación con los pacientes del Grupo control y del Grupo quirúrgico, los pacientes sometidos a TIPS exhibieron menores requerimientos operatorios de transfusión de glóbulos rojos y plasma fresco congelado en el curso del TOH. El tiempo operatorio y la duración de la hospitalización en los pacientes con TIPS fueron ligeramente más cortos, aunque no en forma significativa. En contraste con los pacientes sometidos a TIPS, aquellos con historia de shunt quirúrgico previo, exhibieron un requerimiento mayor de glóbulos rojos y un timepo operatorio más prolongado, así como una más prolongada estancia tanto en la unidad de cuidado intensivo como en el hospital. Dos pacientes presentaron hemorragia varicosa recurrente luego de TIPS: un paciente desarrolló trombosis de la prótesis y el otro, con la prótesis permeable, respondió a la escleroterapia. De los 14 pacientes con ascitis, 8 mejoraron y 6 presentaron resolución completa luego del TIPS. No se registraron complicaciones mayores relacionadas con el TIPS, aunque 3 pacientes exhibieron encefalopatía hepática nueva o recurrente que fue facilmente manejable. En RESUMEN, la realización preoperatoria de TIPS se asocia con menos requerimientos transfusionales en el curso del TOH, presumiblemente como resultado de la reducción de la hipertensión portal. El TIPS es preferible al shunt quirúrgico en el tratamiento de la hemorragia varicosa refractaria pretrasplante, puesto que el shunt se asocia con significativas morbilidad y mortalidad y también con mayores requerimientos transfusionales y más prolongados tiempo operatorio y estancia hospitalaria.

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Résumé Le shunt portocave (PC) intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) est utilisé de plus en plus souvent, avant la transplantation hépatique, en cas d'hémorragie par rupture de varices oesophagiennes n'étant pas contrôlée par la sclérothérapie ou parfois comme traitement initial. L'influence du TIPS sur la transplantation hépatique orthotopique (THO) ultérieure n'est pas connue. Nous avons analysé l'effet du TIPS sur la THO en termes de nécessité et de quantité de transfusion sanguine, la durée d'intervention, la durée de séjour hospitalier, la survie du patient et du greffon. Entre Juin 1991 et Décembre 1992, 17 patients ayant eu un TIPS ont été comparés à deux autres groupes de patients ayant eu une transplantation: 32 patient sans avoir un TIPS au préalable, et 11 patients ayant eu un shunt PC chirurgical. Comparés aux patients contrôles et aux patients ayant eu un shunt PC chirurgical, les patients ayant eu un TIPS ont eu moins besoin de culots globulaires et de plasma frais pendant la THO. Les durées d'opération et d'hospitalisation des patients ayant eu un TIPS étaient moindres mais pas de façon significative. Comparés aux patients ayant eu un TIPS, les patients ayant eu un shunt PC chirurgical ont eu besoin de plus de transfusions (culots globulaires), et leur durée d'intervention et de séjour en soins intensifs et à l'hôpital étaient plus longues. Deux patients ont eu une récidive hémorragique après TIPS: l'un avait une occlusion du shunt, l'autre a répondu de façon satisfaisante par sclérothérapie. Des 14 patients ayant une ascite, huit se sont améliorés et six ont eu une résolution complète après TIPS. Il n'y avait eu aucune complication majeure en rapport avec la pose du TIPS. Trois patients ont eu une encéphalopathie nouvelle ou récidivante facilement contrôlable. En résumé, la pose du TIPS préopératoire est associé avec moins de transfusion pendant la THO, peut-être par réduction de l'hypertension portale. Le TIPS doit être préféré aux shunts chirurgicaux pour les candidats à la THO ayant saigné de varices oesophagiennes non contrôlés par sclérothérapie car cette dernièrc modalité est associée avec une plus grand mortalité, morbidité et des besoins de transfusions, une durée d'opération et d'hospitalisation plus élevées.

     

Study of intact (1–84) parathyroid hormone secretion in patients undergoing parathyroidectomy

Patterns of intact (1–84) parathyroid hormone (intact PTH) elimination and subsequent recovery of parathyroid function were studied in 12 patients undergoing parathyroidectomy. Nine patients had primary hyperparathyroidism (HPT), with single gland disease in 6 and multiple gland disease in 3. Two patients had subtotal parathyroidectomy for HPT secondary to chronic renal failure and 1 underwent excision of a hyperfunctioning parathyroid autograft. Using a sensitive 2-site immunochemiluminometric assay, serum intact PTH levels were measured preoperatively, intraoperatively, and postoperatively. A dual phase pattern of hormone clearance was found in 10 of the 12 patients, including the patient undergoing autograft excision. A monoexponential clearance pattern was seen in the remaining 2 patients, both of whom had subtotal parathyroidectomies for multiple gland disease. In the patients with primary HPT due to single gland disease, the early phase of intact PTH clearance had a half-life (T1/2) of 3.3 (±standard deviation 0.9) minutes and a late T1/2 of 96.4 (±standard deviation 92.7) minutes. Calculation of decay curves and half-lives for the patients undergoing subtotal parathyroidectomy was more difficult because of the inherent uncertainty in determining time zero. Nevertheless, in all but 2 patients, the clearance pattern was biexponential and the T1/2 measurements were very similar to those encountered in patients with single-gland disease. In the 2 patients with monoexponential clearance, the T1/2 figures were 86.7 minutes and 26.7 minutes, respectively. In the patients undergoing parathyroidectomy for primary HPT, levels of intact PTH were lowest at 1–3 hours after surgery, recovering to normal in the majority of patients by 18–40 hours.

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Resumen Los patrones de elminación de la hormona paratiroidea intacta (1–84) y la subsiguiente recuperación de la función paratiroidea fueron estudiados en 12 pacientes sometidos a paratiroidectomía. Nueve presentaban hiperparatiroidismo (HPT) primario, con enfermedad de una sola glándula en 6 y de múltiples glándulas en 3. Dos fueron sometidos a paratiroidectomía subtotal por HPT secundario o falla renal y uno a resección de un autoinjerto de paratiroides hiperfuncionante. Mediante una sensible determinación inmunoquimioluminométrica, se midieron los niveles séricos de PTH intacta en las fases pre-, intra-, y postoperatorias. Se encontró un patrón bimodal de depuración (clearance) hormonal en 10 de los 12 pacientes, incluyendo el caso de la resección del autoinjerto hiperfuncionante. En los otros 2 pacientes se observó un patrón monoexponencial de depuración; ambos fueron sometidos a paratiroidectomía subtotal por enfermedad glandular múltiple. En los pacientes con HPT primario por enfermedad glandular única, la fase temprana de dupuración de la PTH intacta tuvo una vida media de 3.3 (±0.9 DE) minutos y la fase tardía una vida media de 96.4 (±92.7 DE) minutos. Los cálculos de las curvas de descenso y las vidas medias en los pacientes sometidos a paratiroidectomia subtotal fueron más complicados debido a dificultad inherente para determinar la hora cero. Sin embargo, en todos los pacientes, menos en 2, el patrón de depuración fue bioexponencial y las vidas medias fueron muy similares a los encontrados en pacientes con enfermedad de una sóla glándula. En los 2 pacientes con depuración monoexponencial, las cifras de vida media fueron 86.7 minutos y 26.7 minutos, respectivamente. En los pacientes sometidos a paratiroidectomía por HPT primario, los niveles de PTH intactos llegaron a sus más bajos niveles las 1–3 horas después de la cirugía, con recuperación a valores normales a las 18–40 horas en la mayoría de los pacientes.

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Résumé L'élimination d'hormone parathyroïde entière (1–84) (PTH intacte) et la récupération postopératoire de la fonction parathyroïdienne ont été étudiées chez 12 patients ayant eu une parathyroïdectomie. Neuf patients avaient une hyperparathyroïdie (HT) primaire (HTI); 6 avaient une seule glande atteinte; 3 avaient une atteinte multiglandulaire. Deux patients ont eu une parathyroïdectomie subtotale pour HT secondaire à une insuffisance rénale chronique et un patient a dû être opéré pour enlever une autogreffe parathyroïdienne hyperfonctionnelle. Grâce à l'analyse immunochémoluminométrique à 2 sites, sensible, les taux de PTH intacte ont été mesurés en pré-, per-, et postopératoire. Une phase double de clairance hormonale a été retrouvée chez 10 des 12 patients, y compris le patient ayant eu une excision de greffe. La courbe d'élimination de la PTH avait une allure monoexponentielle chez les 2 autres patients, tous 2 ayant eu une parathyroïdectomie subtotale pour maladie multiglandulaire. Chez les patients ayant une HTI en rapport avec une seule parathyroïde, la phase précoce de la clairance de PTH intacte correspondait à une demi-vie (T1/2) de 3.3 (± DS 0.9) minutes alors que la T 1/2 tardive était de 96.4 (± DS 92.7) minutes. Le calcul des courbes de décroissance et de la T1/2 des patients ayant une parathyroïdectomie subtotale était plus difficile étant donné l'impossibilité de déterminer avec précision le temps zéro. Néanmoins, chez tous les patients sauf 2, la courbe d'élimination était d'allure biexponentielle et les mesures de la T1/2 étaient très semblables à celles des patients ayant une seule parathyroïde malade. Chez les 2 patients ayant une clairance d'allure monoexponentielle, la T1/2 était respectivement de 86.7 et 26.7 minutes. Chez les patients ayant eu une parathyroïdectomie pour HT, les taux de PTH intacte étaient au plus bas 1 à 3 heures après l'intervention et remontaient à la normale chez la plupart des patients entre 18 et 40 heures.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Survival after resection of gastric cancer and prognostic relevance of systematic lymph node dissection: Twenty years experience in Taiwan

A retrospective study of 954 resectable gastric cancers in a single institute of Taiwan from 1971 to 1990 was performed to evaluate improvements in gastric cancer surgery. The patients were divided into four time periods representing an overall experience of progressive implementation of aggressive resection and increased extent of systematic lymph node dissection. The clinicopathologic data and survival rates were statistically compared and the significance of the extent of resection on survival analyzed. A significant increase in the proportion of upper one-third tumors (from 14.8% to 20.4%) and a decrease in the incidence of intestinal type (73.6% to 41.5%) was found within the overall period. The proportion of patients with early gastric cancer increased from 11.5% to 19.4%. Patients who underwent total gastrectomy and combined visceral resection increased from 13.7% to 27.4% and 19.8% to 41.1%, respectively. An increase of both total dissected lymph, node number and the incidence of detected lymph node metastases in early gastric cancer were associated with more extensive lymphadenectomy. An improved 5-year survival rate following aggressive resection was found for all stages except stage IV and T4 lesions, and the surgical mortality decreased from 5.5% to 2.0%. Patients with earlier stage lesions benefited more from radical resection, especially those with stage II and T2 lesions. Systematic lymph node dissection increased the 5-year survival of patients by about 10% for stage III or T3 lesions, but not for patients with stage IV or T4 lesions. Multivariate analysis confirmed the significance of the improved technique of lymphadenectomy on the prognosis of gastric cancer following resection in Taiwan. In conclusion, a changing pattern of gastric cancer epidemiology in Taiwan is documented. A decrease in surgical mortality indicates that curative resection with extensive lymph node dissection can be safely performed. Although potential for increasing survival by upstaging remains, radical gastrectomy with extended lymphadenectomy could be adopted for gastric cancer resection with possibly more adequate control of locoregional disease.

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Resumen Se realizó un estudio retrospectivo de 954 pacientes con cáncer resecable del estómago en una única institución de Taiwan entre 1971 y 1990, con el fin de determinar la mejoría en los resultados de la cirugía por cáncer gástrico. Los pacientes fueron divididos en 4 períodos que representaban la experiencia en la implementación progresiva de la técnica de resección radical y linfadenectomía sistemática extensa. Se hizo un análisis estadístico comparativo de los datos clínico-patológicos y del efecto de la radicalidad de la resección sobre la tase de sobrevida. En el período de estudio se encontró un incremento significativo en la proporción de los tumores del tercio superior (de 14.8% a 20.4%), disminución en la incidencia del carcinoma de tipo intestinal (73.6% a 41.5%) y ascenso del cáncer gástrico temprano (precoz) de 11.5% a 19.4%: La proporción de pacientes sometidos a gastrectomía total y resección visceral combinada ascendió de 13.7% a 27.4% y de 19.8% a 41.1%, respectivamente. Tanto el aumento en el número total de ganglios linfáticos disecados como en la incidencia de metástasis ganglionares detectadas en los pacientes con cáncer gástrico temprano apareció asociado con una linfadenectomía más extensa. Se halló mejoría en la tasa de sobrevida a cinco años luego de resección agresiva en todos los estadíos, excepto el estadío IV y lesión T4, en tanto que la mortalidad quirúrgica descendió de 5.5% a 3.0%. Los pacientes en estadíos tempranos se beneficiaron más de la resección radical, especialmente aquellos en estadío II y lesiones T2. La disección ganglionar sistemática podría incrementar la tasa de sobrevida a cinco años en los pacientes en estadío III o con lesiones T3 en cerca de 10%, pero no así en los pacientes en estadío IV o con lesiones T4. El análisis multivariable confirmó la significancia de las mejores técnicas de linfadenectomía sobre el pronóstico del cáncer gástrico luego de resección, en Taiwan. En conclusión, se ha demostrado un patrón cambiante de la epidemiología del cáncer de estómago en Taiwan; la disminución en la mortalidad quirúrgica indica que la resección curativa con disección ganglionar extensa puede ser realizada con buen margen de seguridad, aunque se acepta la posibilidad de la upstaging. la gastrectomía radical con linfadenectomía extensa puede ser adoptada en la resección del cáncer del estómago para lograr un posible mejor control de la enfermedad local-regional.

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Résumé On a analysé rétrospectivement 954 patients ayant un cancer gastrique provenant d'un seul Hôpital de Taiwan entre 1971 et 1990 dans le but d'évaluer l'évolution du traitement. Les patients ont été étudiés selon quatre périodes correspondant à la pratique d'une résection de plus en plus agressive et d'un curage lymphatique de plus en plus étendu. Les données clinicopatholgiques et les taux de survie ont été analysés en fonction de l'étendue de la résection. On a constaté une augmentation de la proportion de tumeurs du tiers proximal (de 14.8% à 20.4%) et une baisse des tumeurs du type intestinal (73.6% à 41.5%). La proportion de patients ayant un cancer au début a augmenté de 11.5% à 19.4%. Les patients ayant eu une gastrectomie totale seule ou combinée à une résection d'organe de voisinage a augmenté de 13.7% à 27.4% et de 19.8% à 41%, respectivement. On a également constaté une augmentation du nombre total d'adénopathies enlevées et de l'incidence de métastases ganglionnaires détectées dans les cancers au début au fur et à mesure que l'étendue de la lymphadénectomic s'est développée. Une amélioration de la survie à 5 ans a été observée pour tous les stades de cancer exceptés ceux ayant une lésion T4 ou stade IV alors que la mortalité a diminué de 5.5% à 2.0% pendant ce même délai. Les patients qui ont tiré le plus de bénéfice du traitement radical étaient ceux qui avaient un cancer du stade II ou T2. La lymphadénectomie systématique augmente la survie d'environ 10% chez les patients du stade III ou T3, mais pas chez les patients du stade IV ou ayant une lésion T4. L'analyse multifactorielle a confirmé l'importance de la technique de dissection sur le pronostic du cancer gastrique dans cette population. En conclusion, on a documenté un changement épidémiologique du cancer gastrique à Taiwan. La baisse de mortalité indique que l'on peut effectuer une chirurgie radicale avec sécurité. Bien qu'il semble possible d'améliorer d'avantage la survie par upstaging le stade, la gastrectomie radicale avec lymphadénectomie étendue pourrait être adaptée pour donner un contrôle satisfaisant de la maladie régionale.

     

Resection and bypass for malignant obstruction of the bile duct

Ninety-one patients with malignant biliary obstruction, excluding carcinoma of the head of the pancreas and periampullary cancer, are analyzed. Sixty-five patients had hilar tumors, 32 Klatskin tumors, and 33 malignant hilar biliary obstructions due to primary carcinoma of the gallbladder or metastatic spread to the hilum from other primary sites (pseudo-Klatskin tumors). There were 9 patients with carcinoma of the middle third and 16 patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Resection rates were 31% (10 of 32) for Klatskin tumors, 3% (1 of 33) for pseudo-Klatskin tumors, 22% (2 of 9) for carcinomas of the middle third, and 88% (14 of 16) for carcinomas of the lower third of the bile duct. Jaundice was completely relieved in all patients undergoing resection. Three patients are alive 2 months, 8 years, and 7 years, respectively, after resection of Klatskin tumors and 5 of the 16 patients with resection of lower third carcinomas are alive 8 months to 9 years after operation, respectively. Surgical bypass by the Hepp or Soupault approaches to the left duct or to the duct of segment V of the right lobe was used in 47% of patients with Klatskin tumors and 58% of patients with pseudo-Klatskin tumours. Median survival times were 6 months and 4 months, respectively, in these two groups. Surgical bypass was used in 67% of patients with carcinoma of the middle third and 13% of patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Median survival time was 6 months. Prosthetic bypass was used in patients considered unfit for major surgical intervention (9% of patients with Klatskin tumors, 14% of patients with pseudo-Klatskin tumors, and one patient with carcinoma of the middle third). Survival times were only days to weeks after intervention. In seven patients (7.7%) there was no active intervention on the grounds of the patients' condition or the advanced stage of the disease. Resection offers the only chance of cure and is feasible in most patients with carcinoma of the lower third and in a substantial number of patients with Klatskin tumors. Operative bypass results in high quality palliation for meaningful periods in patients with Klatskin tumors, but the duration of palliation in patients with pseudo-Klatskin tumors is disappointingly short. The overall dividend in this subgroup is questionable in view of the advanced stage of the disease at presentation, and some or most of these patients should probably fall into the category where a decision not to intervene actively by either operative or nonoperative means appears to be the most appropriate and humane course of action.

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Resumen En el presente estudio se analizaron 91 pacientes con obstrucción biliar maligna, excluyendo carcinoma de la cabeza del páncreas y cáncer periangular; 65 presentaban tumores hiliares, 32 tumores de Klatskin y 33 obstrucciones hiliares malignas por carcinomas primarios de la vesícula biliar o extensión metastásica al hilio de otras ubicaciones neoplásicas primarias (tumores seudo-Klatskin). Se encontraron 9 pacientes con carcinoma del tercio medio y 16 con carcinoma del tercio distal de la vía biliar. Las tasas de resección fueron 31% (10/32) para tumores de Klatskin, 3% (1/33) para tumores seudo-Klatskin, 22% (2/9) para carcinomas del tercio medio y 88% (14/16) para carcinomas del tercio inferior. La ietericia fue completamente curada en la totalidad de los pacientes sometidos a resección. Tres pacientes se hallan vivos a los 2 meses, 8 años y 7 años luego de la resección de tumores de Klatskin, y 5 de los 16 pacientes con resección de carcinomas del tercio distal están vivos a los 8 meses a 9 años luego de la operación. La derivación quirúrgica por los métodos de Hepp o de Soupault al canal hepático izquierdo o al canal del segmento V del lóbulo derecho fue utilizada en 47% de los pacientes con tumores de Klatskin y en 58% de los pacientes con tumores seudo-Klatskin, con promedios de sobrevida de 6 meses y 4 meses en estos dos grupos. La derivación quirúrgica fue utilizada en 67% de los pacientes con carcinoma del tercio medio y en 13% de los pacientes con carcinoma del tercio distal de los canales biliares. La sobrevida promedio fue 6 meses. Se utilizó derivación protésica en los casos considerados como malos candidatos para tratamiento quirúrgico (9% de los pacientes con tumores de Klatskin, 14% de los pacientes con tumores de seudo-Klatskin y 1 paciente con carcinoma del tercio medio). Los tiempos de sobrevida fueron de apenas unos días a unas semanas después de la intervención. En 7 pacientes (7.7%) no se realizó intervención activa debido a la condición general o al estado avanzado de la enfermedad. La resección ofrece la única posibilidad de curación y es factible en la mayoría de los pacientes con carcinoma del tercio inferior pero sólo en una minoría sustancial de aquellos con tumores de Klatskin. La derivación quirúrgica resulta en buena paliación con períodos significativos de tiempo en los pacientes con tumores de Klatskin, pero la duración de la paliación en pacientes con tumores seudo-Klatskin es desilucionadoramente corta. El resultado en este subgrupo es cuestionable en vista del estado avanzado de la enfermedad en el momento de la presentación y algunos o la mayoría de estos pacientes probablemente deben incluirse en la categoría en que la decisión de no intervenir activamente por medios operatorios o no operatorios aparece como la conducta más apropiada y humanitaria.

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Résumé On a étudié les résultats de différentes attitudes thérapeutiques chez 91 patients ayant une cholestase par obstruction, en dehors des cancers de la tête du pancréas et de la région périampullaire. Il s'agissait de 65 tumeurs du hile, 32 tumeurs de Klatskin et de 33 obstructions en rapport soit avec des tumeurs malignes de la vésicule biliaire soit avec des métastases au hile d'autres tumeurs malignes (pseudo-tumeurs de Klatskin). Il y avait 9 patients ayant un cancer du tiers moven et 16 patients ayant une tumeur du tiers inférieur de la voie biliaire principale. Les taux de résecabilité ont été de 31% (10/32) pour les tumeurs de Klatskin, de 3% (1/33) pour les pseudo-tumeurs de Klatskin, de 22% (2/9) pour les cancers du tiers moyen et de 88% (14/16) pour ceux du tiers inférieur de la voie biliaire principale. L'ictère a complètement disparu chaque fois que la résection avait été possible. Trois patients ayant eu une tumeur de Klatskin sont en vie á 2 mois, 7 et 8 ans, et 5 des 16 patients ayant eu une résection de leur cancer du 1/3 inférieur de la voie biliaire principale sont en vie entre 8 mois et 9 ans après l'opération. Une dérivation biliaire palliative par abord du hile selon Hepp ou Soupault pour le canal hépatique gauche ou le canal du segment V du lobe droit, respectivement, a été utilisé chez 4% des patients ayant une tumeur de Klatskin et chez 58% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin. La survie médiane a été de 6 et de 4 mois, respectivement, chez ces deux types de patients. Une dérivation a été utilisée chez 6% et 13% des patients ayant une tumeur respectivement du tiers moyen et du tiers inférieur de la voie biliaire principale. La survie médiane a été de 6 mois. Une prothèse a été insérée lorsqu'on a estimé que le patient ne pouvait supporter une intervention chirurgicale (9% des patients ayant une tumeur de Klatskin, 14% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin et un patient ayant une tumeur du tiers moyen de la voie biliaire principale. La survie chez ces patients a varié entre quelques jour et quelques semaines. Chez sept patients (7.7%), enfin, aucun geste n'a pu être effectué en raison soit de leur état clinique, soit du stade avancé de leur maladie. La résection chirurgicale offre la seule chance de guérison et est réalisable chez la plupart des patients ayant une cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale et chez beaucoup de patients ayant une tumeur de Klatskin. La dérivation est un traitement palliatif valable pour les patients ayant une tumeur de Klatskin, mais la durée de survie chez les patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin est très courte. Le bénéfice globale chez ce type de patient parît done discutable et on devrait probablement décider ne pas les opérer de quelque mainère que ce soit, ce qui paraît alors être la solution la plus appropriée et la plus humaine.

     

Prevention of gastric ulcer or acute gastric mucosal lesions accompanying bleeding after abdominal aortic aneurysm surgery

We have previously reported that the decrease in gastric mucosal blood flow (GMBF) and consumption coagulopathy (CC) mainly contribute to the development of postoperative bleeding in the upper gastrointestinal (GI) tract in patients with abdominal aortic aneurysm (AAA). In the present study, we investigated whether our treatment for patients with low GMBF or CC effectively prevented postoperative gastric bleeding induced by gastric ulcer or acute gastric mucosal lesion. Preoperative endoscopic examinations in 66 patients with AAA and 60 patients with arteriosclerosis obliterance (ASO) revealed that 50.0% of AAA and 16.6% of ASO patients had accompanying gastric ulcer or multiple erosions. In 38 AAA and 36 ASO patients, GMBF was measured using a laser Doppler flowmeter through an endoscope. The GMBF was severely impaired in AAA patients and moderately impaired in ASO patients. The platelet counts and fibrinogen levels were significantly decreased in these 38 AAA patients compared with controls. Furthermore, fibrinogen degeneration product (FDP) levels in 36.8% of AAA patients were more than 20 g/dl. Based on these findings, patients with low GMBF were treated postoperatively with H₂-blocker, and patients with CC were treated preoperatively with heparin. After these treatments, only 1 of 38 AAA patients developed postoperative upper GI tract bleeding and could be treated conservatively after 1988, whereas in prior years post-operative upper GI tract bleeding developed in 7 of 112 patients, three of whom required emergency surgery.

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Resumen Nuestro grupo ha informado previamente que la reducción del flujo sanguíneo de la mucosa gástrica (FSMG) y de coagulopatía de consumo (CC) son los factores principales en el desarrollo de sangrado gastrointestinal alto postoperatorio en pacientes con aneurismas de la aorta abdominal (AAA). En el presente estudio se investigó si el efecto del tratamiento de pacientes con FSMG disminuido o CC fue eficaz en cuanto a la prevención de sangrado postoperatorio por úlcera gástrica o por lesión aguda de la mucosa gástrica. El examen endoscópico preoperatorio en 60 pacientes con arteriosclerosis obliterante (ASO) reveló que 50% de los casos de AAA y 16.6% de los casos de ASO presentaban úlcera gástrica o erosiones múltiples de la mucosa. En 38 de los pacientes con AAA y en 36 de los pacientes con ASO se midió el FSMG mediante flujómetro de Doppler Láser a través del endoscopio. El FSMG apareció severamente alterado en los pacientes con AAA y moderadamente alterado en los casos de ASO. El recuento de plaquetas y los niveles de fibrinógeno aparecieron significativamente deprimidos en los 38 casos de AAA, en comparación con los controles; además, los niveles del producto de degeneración del fibrinógeno (PDF) fueron superiores a 20 g en 36.8% de los pacientes con AAA. Con base en estos hallazgos, los pacientes con FSMG reducido fueron tratados postoperatoriamente con un bloqueador H-2, y los pacientes con CC fueron tratados con heparina. Luego de tales formas de tratamiento, sólo uno de 38 de los pacientes con AAA desarrolló sangrado GI alto y éste pudo ser manejado en forma conservadora, ello posterior a 1988, en tanto que años anteriores 17 de 112 pacientes desarrollaron sangrado GI postoperatorio y 3 requirieron cirugía de urgencia.

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Résumé Dans une étude antérieure, nous avons démontré que la diminution du débit sanguin de la muqueuse gastrique (DSMG) et la coagulopathie de consommation (CC) étaient facteurs d'hémorragie digestive chez le patient opéré d'un anévrisme de l'aorte abdominal (AAA). Dans cette étude nous avons voulu testé un traitement préventif de l'hémorragic digestive par ulcère ou ulcération aiguë chez le patient ayant un taux de DSMG bas et une CC. Des endoscopies préopératoires chez 66 patients ayant un AAA et chez 60 patients ayant une artériopathie oblitérante (AO) ont démontré que 50.0% des patients ayant un AAA et 16.6% des patients ayant une AO avaient soit un ulcère gastrique soit de multiples érosions. Chez 38 patients ayant un AAA et chez 36 patients ayant une AO, on a mesuré le DSMG par Doppler/laser à travers l'endoscope. Le DSMG était très perturbé chez les patients ayant un AAA et modérément perturbé chez ceux qui avaient une AO. Le taux de plaquettes et de fibrinogène étaient significativement abaissés chez les 38 patients ayant un AAA. Le taux de produits de dégradation de fibrinogène (PDF) chez 36.8% des patients ayant un AAA était supérieur à 20 g. Basé sur ces résultats, les patients ayant un DSMG bas on été traités par des anti-II2 en postopératoire et ceux avec une CC par de l'héparine en préopératoire. Après un tel traitement, seulement un de 38 patients ayant un AAA après 1988 a saigné en postopératoire et il a pu être soigné sans chirurgie. Avant cette date, nous avons observé une hémorragie postopératoire chez 7 des 112 patients ayant un AAA, trois ayant nécessité une intervention chirurgicale.

     

Should both schistosomal and nonschistosomal variceal bleeders be disconnected?

Splenopancreatic disconnection (SPD) was conceived and implemented as a technical addition to distal splenorenal shunt (DSRS) to maintain its selectivity and preserve portal perfusion. The proposed hemodynamic and metabolic stability of hepatocytes after DSRS-SPD should improve survival. In this nonrandomized study, 145 consecutive (Child A/B) variceal bleeders were electively subjected to selective shunt with DSRS in 93 and DSRS-SPD in 52 patients. The 2 groups were similar before surgery with a mean follow up of 24±12 (DSRS) and 27±14 (DSRS-SPD) months. DSRS-SPD had an operative mortality of 3.8%. Postoperative pancreatitis occurred in 7.7% after DSRS-SPD and 3.2% after DSRS alone, with schistosomal hepatic fibrosis representing 86% of morbid cases. Shunt patency was high and recurrent variceal hemorrhage was low in both groups. Clinical encephalopathy was significantly reduced after DSRS-SPD (p<0.05). The addition of SPD significantly reduced both the incidence of chronic hyperbilirubinemia in the schistosomal patients (p< 0.05) and the difference between the changes in total serum bilirubin in all patients (p=0.001). Portal perfusion was preserved after DSRS-SPD in all of the angiographically-studied patients. The overall survival was 84% after DSRS and 88% after DSRS-SPD. The schistosomal patients showed an incidence of 95% and 96% survival after DSRS and DSRS-SPD, respectively. DSRS-SPD was able to improve survival (92%) better than DSRS (77%) among well-matched nonschistosomal patients. These data show: (1) DSRS-SPD still has low operative mortality and a high patency rate with a low incidence of recurrent variceal hemorrhage, (2) DSRS-SPD maintains portal perfusion, achieves better survival, and reduces the incidence of encephalopathy, especially in patients with nonalcoholic cirrhosis and mixed liver disease, (3) in the schistosomal population, DSRS-SPD reduces the incidence of chronic hyperbilirubinemia but increases the risk of postoperative pancreatitis.

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Resumen La desconexión esplenopancreática (DEP) fue concebida e implementada como un complemento técnico del shunt por anastomosis esplenorrenal distal (AERD) para mantener su selectividad y preservar la perfusión portal. Sesupone que la propuesta estabilidad hemodinámica y metabólica de los hepatocitos después de la AERD-DEP debe mejorar la sobrevida. En el presente estudio no randomizado, 145 pacientes consecutivos con sangrado varicoso (Child A/B) fueron electivamente sometidos a shunt selectivo con AERD, 93 casos, y a AERD-DEP, 52 casos. Los grupos, que presentaban características similares antes de la cirugía, tuvieron un seguimiento promedio de 24±12 meses (AERD) y 27±14 (AERD-DEP) meses. La AERD-DEP tuvo una mortalidad operatoria de 3.8%. Pancreatitis postoperatoria se desarrolló en 7.7% de los pacientes con AERD-DEP y en 3.2% de los pacientes con AERD solamente; la fibrosis hepática esquistosomiásica representó el 86% de los casos mórbidos. La tasa de permeabilidad del shunt se mantuvo alta y la de hemorragia varicosa recurrente apareció baja en los dos grupos. La encefalopatía clínica resultó significativamente reducida después de la AERD-DEP (p<0.05). La adición de la DEP redujo la incidencia tanto de la hiperbilirrubinemia crónica en los pacientes esquistosomiásicos (p<0.05) como los cambios en la bilirrubinemia total en todos los pacientes (p=0.001). La perfusión portal apareció preservada después de la AERD-DEP en la totalidad de los pacientes estudiados mediante angiografía. La tasa global de sobrevida fue 84% después de AERD y de 88% después de AERD-DEP. Los pacientes esquistosomiásicos exhibieron una tasa de sobrevida de 95% y de 96% después de AERD y de AERD-DEP, respectivamente. La AERD-DEP aumentó la sobrevida a 92%, en comparación con 77% para la AERD, en pacientes cuidadosamente apareados. Estos datos demuestran que: (1) la AERD-DEP exhibe una baja mortalidad y una alta tasa de permeabilidad, con baja incidencia de hemorragia varicosa recurrente, (2) la AERD-DEP mantiene la perfusión portal, logra una mejor sobrevida y reduce la incidencia de encefalopatía, especialmente en pacientes con cirrosis no alcohólica y enfermedad hepática mixta, (3) en la población esquistosomiásica, la AERD-DEP reduce la incidencia de hiperbilirrubinemia crónica, pero incrementa el riesgo de pancreatitis postoperatoria.

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Résumé La déconnection splénopancréatique (DSP) a été conçue et répandue comme une amélioration technique au shunt splénorénal distal (SSRD) pour maintenir sa sélectivité et préserver la perfusion portale. La stabilité hémodynamique et métabolique des hépatocytes, reconnue dans l'opération combinée SSRD-DSP, devrait augmenter la survie. Dans cette étude non randomisée, il y avait 145 patients consécutifs (Child A/B) avec varices oesophagiennes ayant saigné. Quatre vingt treize patients ont eu un SSRD seul et 52 patients, un SSRD-DSP. Les deux groupes étaient similaires avant la chirurgie. La survie moyenne était de 24±12 mois (SSRD) et de 27±14 mois (SSRD-DSP), respectivement. La mortalité opératoir de SSRD-DSP était de 3.8%. L'incidence de pancréatite post-opératoire était de 7.7% après SSRD-DSP et de 3.2% après SSRD seul chez des patients ayant une fibrose hépatique secondaire à une bilharziose dans 86% des cas. Le pourcentage de perméabilité de l'anastomose était élevé et la récidive hémorragique par varices était basse dans les deux groupes. L'encéphalopathie clinique était significativement moins fréquente après SSRD-DSP (p<0.05). Ajouter une DSP à une SSRD réduisait de façon significative l'incidence de l'hyperbilirubinémie chronique chez le patient avec bilharziose (p<0.05) et la bilirubinémie (p=0.001) dans les deux groupes. La perfusion portale était préservée après SSRD-DSP chez tous les patients ayant eu une angiographie. La survie globale était de 84% après SSPD et de 88% après SSPD-DSP. La survie des patients avec bilharziose était de 95% et de 96%, respectivement, après SSPD et SSPD-DSP. Parmi les patients sans bilharziose dont les caractéristiques étaient comparables aux patients avec bilharziose, la survie était plus longue après SSPD-DSP (92%) qu'après SSPD seul (77%). Ces résultats montrent que: (1) la mortalité opératoire de SSPD-DSP est basse avec un taux de récidive hémorragique par varices également bas, (2) la SSPD-DSP maintient une perfusion portale, augmente la survie et réduit l'incidence de l'encéphalopathie surtout chez les patients avec cirrhose non alcoolique et hépatopathie mixte, (3) dans la bilharziose, la SSPD-DSP réduisait l'incidence d'hyperbilirubinémie chronique mais augmente le risque de pancréatite.

     

Isolated regional perfusion in malignant melanoma of the extremities

Isolated perfusion for regional chemotherapy is only practical for tumors located on the extremity, because this is the only site where adequate vascular occlusion can be achieved. Indications for perfusion in clinical stage I melanoma patients are determined by microstaging of the tumor. At our institution, patients with Clark's levels III, IV, or V and a Breslow thickness of 1.5 mm are eligible. Lower limb perfusions are started through an iliac perfusion. Two perfusions are performed for foot lesions, local recurrences, satellitosis, or intransit metastases. Flow rates for leg perfusion vary from 600 to 1,000 ml/min. During the past few years, higher flows (up to about 1,200 ml/min) have been utilized. Less toxicity developed with better tissue perfusion, and the dosage of cytostatics could be increased. The dosage of cytostatic drugs is calculated by limb volume, as determined by immersion in water. In our opinion, hyperthermia yields superior results for cases of local recurrence or intransit métastases. It is not known if a combination of cytostatic drugs might improve results compared to a single drug.

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Resumen La perfusión aislada para quimioterapia regional sólo es de utilidad práctica para tumores localizados en una extremidad, porque ésta es la única ubicación donde se puede realizar oclusión vascular adecuada. Las indicaciones para perfusión en melanomas en estado clínico I son determinadas por la clasificación microscópica del estado del tumor. En nuestra institución los pacientes con melanomas de niveles III, IV, o V y un espesor de Breslow de 1.5 mm son elegibles. Las perfusiones de las extremidades inferiores son iniciadas a través de una perfusión iliaca. Se realizan 2 perfusiones para lesiones del pie, para recurrencias locales, satelosis, o metástasis en tránsito.Los flujos para la perfusión de la pierna varían entre 600 y 1,000 ml/min. En el curso de los últimos años se han utilizado flujos mayores (hasta de 1,200 ml/min). Con la mejor perfusión se desarrolla menos toxicidad y la dosis de los agentes citotóxicos puede ser aumentada. La dosis de las drogas citotóxicas es calculada sobre el volumen de la extremidad determinado por inmersión en agua. En nuestra opinión la hipotermia da mejores resultados en casos de recurrencia local o de metástasis en tránsito. No se sabe si una combinación de drogas citostáticas puede dar mejores resultados que el uso de una droga única.

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Résumé La chimiothérapie régionale par perfusion isolée ne s'applique qu'aux mélanomes malins situés au niveau des extrêmités car c'est le seul siège qui permet de réaliser une occlusion vasculaire satisfaisante. Les indications de la perfusion pour les malades porteurs d'une tumeur de stade clinique I sont déterminées par le stade microscopique de la tumeur. Pour les auteurs, les malades avec des lésions de type III, IV, V de Clark et une lésion d'une épaisseur de plus de 1.5 mm relèvent de ce traitement. Les perfusions du membre inférieur se font par voie iliaque; 2 sont pratiquées pour les lésions du pied, les récidives locales, les lésions satellites et les métastases.Les taux du flux pour la perfusion de la jambe varient de 600 à 1,000 ml/mm. Au cours des dernières années, des flux plus importants (jusqu'à 1,200 ml/mm environ) avaient été utilisés. Une diminution de la toxicité grâce à une meilleure perfusion tissulaire et du dosage des cytostatiques pourrait être obtenue. La dose des agents cytostatiques à employer est calculée à partir du volume du membre déterminé par l'immersion de celui-ci dans l'eau. Selon l'opinion des auteurs, l'hyperthermie donne de meilleurs résultats en présence de récidive locale ou de métastases. Actuellement on ignore si une combinaison de drogues peut avoir une efficacité supérieure à une drogue unique.

     

In transit metastases of malignant melanoma treated by high dose rTNFα in combination with interferon-γ and melphalan in isolation perfusion

To increase the therapeutic efficacy of recombinant tumor necrosis factor alpha (rTNF) and reduce the systemic side effects, a protocol was designed using isolation perfusion of the limbs with hyperthermia for in transit metastases of melanoma. A triple combination of high dose rTNF + recombinant interferon-gamma (rIFN-) + melphalan was chosen because of a synergistic anti-tumor effect of rTNF with rIFN- and of rTNF with alkylating agents reported in the literature. Twenty-nine patients of mean age 60 years (range 22–82 years) entered the study after informed consent and received a total of 31 isolation perfusions with the triple combination. There were 24 women and 5 men with multiple progressivein transit melanoma metastases of the lower limb (stage IIIa or IIIab). rTNF at the unique dose of 4 mg was injected as a bolus in the arterial line, under mild hyperthermic conditions (40 to 40.5°C) for 90 minutes. rIFN- was given subcutaneously on days –2 and –1 and in the perfusate, with rTNF, at the dose of 0.2 mg. Melphalan was administered in the perfusate at dose giving a concentration of 40 µg/ml.In all the 31 isolation perfusions performed in the triple combination protocol, in order to prevent a septic shock-like syndrome which had been encountered in 2 patients treated outside this protocol for sarcoma and carcinoma, the patients received dopamine continuous infusion at 3 µg/kg/min from the start of isolation perfusion and for 48 hours, and only showed mild hyptension and very transient chills and temperature. Regional toxicity attributable to rTNF was minimal. There have been 16 patients with hematologic toxicity consisting of neutropenia (11 cases, 1 case grade 4 and 1 case grade 3) and neutropenia with thrombocytopenia (12 cases, 1 case grade 4 and 4 cases grade 2). Eighteen of 29 patients had been previously treated with melphalan in isolation perfusion (n=13) or with cisplatinum (n=2), rTNF-Melphalan (n=1), or rTNF alone (n=2). Median follow-up has been 41 weeks. The 29 patients are evaluable: there have been 26 (90%) complete remissions (CR), 3 (10%) partial remissions (PR), and no failures. Actuarial disease-free survival and total survival have been 63% and 73%, respectively, at 12 months. In all cases, softening of the nodules was obvious within 3 days after isolation perfusion and time to definite response ranged between day 6 and 22.This interim analysis of a phase II study suggests that high dose of rTNF can be administered with acceptable toxicity by isolation perfusion with dopamine and hyperhydration. Tumor responses can be evidenced in all patients, with 90% CR. Furthermore, combination of rTNF, rIFN-, and melphalan seems to achieve high efficacy with minimal toxicity, even after failure of prior therapy with melphalan alone.

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Resumen Se diseñó un protocolo que utiliza la perfusión aislada de las extremidades con hipertermia a fin de incrementar la eficacia terapéutica del factor necrotizante tumoral alfa recombinante (rFNT) y reducir sus efectos secundarios sistémicos, en el tratamiento de metástasis en tránsito del melanoma. Se escogió una combinación triple de alta dosis de rFNT + interferóngamma recombinante (rIFN-) + melfalán en virtud del efecto sinergístico antitumoral del rTNF con el IFN- y del rTNF con los agentes alquilantes informados en la literatura. Veintinueve pacientes con edad promedio de 60 años (rango 22–82) ingresaron al estudio bajo consentimiento informado y recibieron un total de 31 perfusiones aisladas con la triple combinación. Hubo 24 mujeres y 5 hombres con metástasis en tránsito de melanoma de la extremidad inferior (estado IIa o IIIab). El rTNF en la dosis única de 4 mg fue inyectado en bolo en la línea arterial, bajo condiciones levemente hipertermicas (40 a 50°C) por 90 minutos. El rIFN- fue administrado en los días –2 y –1 en el líquido perfusión, con rTNF en la dosis de 0.2 mg. El melfalán fue administrado en el líquido de perfusión en una dosis para proveer una concentración de 40 µg/ml.En todos los casos de perfusión aislada en el protocolo de triple combinación, y con el objeto de prevenir un cuadro del tripo de shock-syndrome que había sido observado en 2 pacientes tratados por sarcoma y carcinoma por fuera de este protocolo, se administró dopamina en infusión continua a una rata de 3 µg/kg/min desde el comienzo de la pefusión aislada y, por 48 horas; los pacientes sólo exhibieron hipotensión leve y escalofríos y fiebre transitorios. La toxicidad regional atribuible as rTNF fue mínima. Se han presentado 16 casos con toxicidad hematológica consistente en nuetropenia (11 casos, uno grado 4 y uno grado 3) y neutropenia con trombocitopenia (12 casos, uno grado 4 y cuatro grado 2). Dieciocho de 29 pacientes habían sido previamente tratados con melfalán en perfusión aislada (13/29) o con cisplatino (2/29), rTNF-melfalán (1/29) or rTNF solamente (2/29). El promedio del sequimiento fue 41 semanas. Los 29 pacientes son valorables: ha habido 26 remisiones completas (90%), 3 remisiones parciales (10%) y ninguna falla. Las tasas de sobrevida actuarial libre de enfermedad y de sobrevida total han sido 63% y 73%, respectivamente, a 12 meses. En la totalidad de los casos apareció evidente el ablandamiento de los nódulos en los primeros 21 días después de la perfusión aislada y el intervalo hasta la respuesta difinitiva varió entre el día 6 y el día 22.El análisis interim de un estudio de fase II sugiere que la alta dosis de rTNF puede ser administrada con aceptable toxicidad por perfusión aislada con dopamina e hiperhidratación. Las respuestas tumorales pueden ser evidenciadas en la totalidad de los pacientes, con 90% de remisión completa. Además, la combinación de rTNF, rIFN- y melfalán parece ser de elevada eficacia con toxicidad mínima, aún después de una falla terapéutica con melfalán sólo.

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Résumé Pour augmenter l'efficacité thérapeutique du facteur recombinant de nécrose tumorale alpha (rTNF) et pour réduire les effets secondaires, on a élaboré un protocole utilisant une perfusion isolée des extrémités associée à une hyperthermie chez les patients atteints de métastases d'un mélanome. En raison d'un effet synergique antitumoral, de rTNF et de l'interféron gamma recombinant (rIFN) d'une part et de rTNF et des agents alkylisants d'autres part (effet rapporté dans la littérature), on a utilisé une triple combinaison de rTNF à hautes doses, rIFN et melphalan. Vingt neuf patients d'âge moyen de 60 ans (extrêmes 22–82 ans) ont été inclus dans cette étude après avoir donné leur consentement éclairé. Ils ont reçu un total de 31 perfusions de la tripe association. Il y avait 24 femmes et 5 hommes ayant des métastases multiples extensives des membres inférieurs (stade III a ou II ab). rTNF a été administré à une dose unique de 4 mg injectée en bolus par voie artérielle, dans des conditions d'hyperthermie modérée (40 à 40.5°C) pendant 90 minutes. rTNF a été donné en souscutanée aux jours –2 et –1 mélangé à la perfusion de rTNF à la dose de 0.2 mg. Le melphalan a été administré à la concentration de 40 mg/ml. Pour éviter un syndrome de choc rencontré chez deux patients traités hors protocole pour sarcome et carcinome, tous les patients de ce protocole ont reçu de la dopamine en perfusion continue à la dose de 3 µg/kg/mn depuis le début de la perfusion et pendant 48 heures, et n'ont eu qu'une hypotension modérée avec des frissons transitoires. La toxicité attribuée au rTNF était minime. On a eu 16 cas de toxicité hématologique comprenant une neutropénie (11 cas, 1 grade 4, 1 grade 3) et neutropénie avec thrombopénie (12 cas, 1 grade 4, 4 grade 2). Dix huit patients avaient déjà été traités par Melphalane en perfusion isolée (13/39) ou en association avec du cisplatinium (2/29) ou par l'association rTNF-melphalan (1/29) ou le rTNF seul (2/29). Le suivi moyen était de 41 semaines. Sur les 29 patients évalués, il y a eu 26 rémissions complètes (RC) (90%), 3 rémissions partielles (RP) (10%) et ancun décès. Les survies actuarielles sans maladie et globale à 12 mois sont respectivement de 63 et de 73%. Dans tous les cas, les nodules se sont assouplis en moins de 3 jours après le début de la perfusion. Le délai de réponse au traitement variait entre 6 et 22 jours. L'analyse intermédiaire de l'étude de phase II suggère que de fortes doses de rTNF peuvent être administrées avec une faible toxicité en perfusion associées à la dopamine et à une hyperhydratation. La réponse tumorale était évidente chez tous les patients avec une CR de 90%. De plus, l'association de rTNF, IFN et melphalan semble donner une grande efficacité avec une toxicité minime, même en cas d'échec antérieur avec le melphalan utilisé seul.

     

Role of surgical therapy in management of intractable ascites

Almost 10% of patients with cirrhosis and ascites develop intractable ascites. When large-volume paracentesis fails to relieve aseites, patients may be submitted to one of the three following surgical options: portosystemic shunting, peritoneovenous shunting, or liver transplantations Portosystemic shunting is efficient in clearing ascites, but it is associated with a high rate of encephalopathy and liver failure. The adications for portosystemic shunting are therefore limited for treatment of intractable ascites and should be performed only in patients with good liver function in whom all other treatments failed. Peritoneovenous shunting has been associated with a high rate of early complications and calve obstruction. Improvements in perioperative care and in the material used have greatly reduced the operative risks and increased the patency rate. Mortality remains high in patients with severe liver failure or with history of spontaneous bacterial peritonitis or variceal bleeding. Peritoneovenous shunting should not be done when these risk factors are present. In the absence of such risk factors; peritoneovenous shunting is in good procedure and may provide definitive relief of ascites and long-term survival in more than 50% of the operated patients. In patients with poor risk factors liver transplantation may be preferable, and the onset of intractable ascites in a patient with a severely compromised liver should trigger the indication of liver replacement.

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Resumen Casi el 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis desarrollan as citis refractaria al tratamiento (ascitis intratable). Cuano las paracentesis fallen en cuanto al control de la ascitis, los pacientes pueden ser sometidos a una de tres opciones quirúrgicas; derivación portasistémica, shunt peritoneovenoso y rasplante hepático.La derivación (o shunt) porta-sistémica, es muy eficaz en cuainto a controlar la ascitis. Sin embargo, estos procedimientos se asocian con una elevado tase de encefalopatia y de falla hepática. Por ello la indicación para derivación porta-sistémica es muy limitada en el manejo de la ascitis intratable y sólo debe ser efectuada en pacientes con buena función hepática, en quienes han fallado todas las otras formas de tratamiento.El shunt peritoneovenoso se caracteriza por una alta tasa de complicaciones tempranas y de obstrucción de la válvula. Las avances tanto en lo referente al manejo perioperatorio como a los materiales en uso, han reducido bastante los riesgos operatorios y han aumentado la tasa de permeabilidad sosenida. La mortalidad sigue siendo alta en los pacientes con falla hepática severa, o con historia de peritonitis baceriana y/o nemorragia varicosa; el shunt es un buen procedimiento y phede resultar en control permanente de la ascitis y sobrevidas largo plazo en más del 50% de los pacientes.En aquellos pacientes con factores de riesgo graves, el trasplante de hígado puede ser preferible; el comienzo de una ascitis intratable en un paciente con un hígado alterado debe acoonar la indicación para trasplante hepático.

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Résumé Presque 10% des patients ayant une cirrhose et une ascite développent une ascite intraitable. Lorsque la ponction abdominale n'arrive plus à bout, trois possibilités thérapeutiques sont à envisager: l'anastomose portocave, la dérivation péritonéojugulaire et la transplantation hépatique. L'anastomose portocave est un moyen très efficace pour guérir l'ascite. Elle est associée, cependant, à un taux élevé d'encéphalopathie et d'insuffisance hépatique. L'indication d'une anastomose portocave doit être extrêmement limitée dans le traitement de l'ascite intraitable et ne devrait être proposée que chez le patient ayant une fonction hépatique satisfaisante et chez lequel tout autre traitement a échoué. La dérivation péritonéojugulaire se complique et la valve s'obstrue souvent. L'amélioration du traitement périopératoire et du matériel ont grandement réduit les risques et ont augmenté les taux de perméabilité. La mortalité reste élevée chez le patient ayant une insuffisance hépatique sévère ou ayant une histoire de péritonite bactérienne spontanée et/ou une hémorragie par rupture de varices oesophagienne. La dérivation péritonéojugulaire doit être proscrite dans ces conditions. En l'absence de ces facteurs de risque, la dérivation péritonéojugulaire est un procédé de choix et peut donner des résultats durables associés à une survie à long terme dans plus de 50% des cas opérés. Chez le patient à risque, la transplantation peut être préférable, la survenue d'une ascite intarissable chez le patient ayant une cirrhose décompensée peut en être l'indication.

     

Does the method of management of papillary thyroid carcinoma make a difference in outcome?

We have analyzed data on a group of 269 patients with papillary thyroid carcinoma followed on average for 12 years to determine (1) if a prognostic classification scheme can be used to predict an appropriate surgical approach; (2) the effect of treatment on prognosis; and (3) if patients with a excellent prognosis benefit from more extensive surgical resection and ¹³¹I ablation. Prognostic classification schemes developed by the American Joint Commission, Cady et al., Hay et al., the European Thyroid Association, and our own clinical class scheme each appropriately divided patients into risk category groups. With each system, some patients classified in the low risk group eventually died of the tumor. Considering the excellent but not perfect precision of the prognostic schemes, the need for detailed pathologic analysis, and ideally postoperative thyroid scanning, we conclude that the prognostic classification schemes do not allow the decision at the operating table regarding the appropriate extent of surgery. Patients followed at our institution, operated on by one of three experienced surgeons, and usually given ¹³¹I ablation were compared to other patients in the follow-up group operated on by other surgeons and not routinely ablated. There were significantly fewer deaths and recurrences among the patients managed by our method. However, when the groups were restricted to those considering only patients who had more extensive surgery, postoperative ¹³¹I ablation, or both, the differences between the groups became insignificant. This finding indicates that the difference in prognosis, comparing patients treated at our institution and those initially treated elsewhere, was primarily due to the routine use of more extensive surgery and postoperative radioactive iodide ablation. Patients under age 45 with intrathyroidal disease or positive neck nodes and tumors less than 2.5 cm in diameter had an excellent prognosis, as shown by the absence of deaths due to tumor during the follow-up period. However, extensive surgery and ¹³¹I ablation was associated with a significant reduction in recurrences. These data support the use of lobectomy plus contralateral subtotal lobectomy or near-total thyroidectomy as the primary operative procedures for thyroid cancers larger than 1 cm in size and in patients beyond age 45; they also support the use of ¹³¹I ablation postoperatively to provide the best prognosis with reduction in deaths and recurrences.

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Resumen Hemos analizado un grupo de 269 pacientes con carcinoma papilar de tiroides seguidos por un promedio de 12 años, con el objeto de determinar: (1) si el esquema de clasificación de pronóstico puede ser utilizado para escoger el aproche quirúrgico adecuado, (2) el efecto del tratamiento sobre el pronóstico y (3) si los pacientes con pronóstico excelente se benefician con una resección quirúrgica más amplia y ablación con 131I. Cada uno de los esquemas de clasificación de pronósticos desarrollados por la American Joint Commission, Cady et al, Hay et al, la European Thyroid Association, y nuestro propio esquema de clasificación clínica, categorizan los pacientes en grupos de riesgo. En cada sistema, algunos pacientes clasificados en el grupo de bajo riesgo eventualmente murieron por causa del tumor. Teniendo en cuenta la excelente, pero no perfecta, precisión de los esquemas de pronóstico, la necesidad de un detallado análisis patológico e, idealmente, una escanografía tiroidea postoperatoria, es nuestra conclusión que los esquemas de clasificación de pronóstico no son suficientes para la toma de decisiones en la mesa de cirugía, en cuanto a qué grado de extensión de la resección es el apropiado. Los pacientes seguidos en nuestra institución, operados por uno de tres cirujanos experimentados, y generalmente sometidos a ablación con 131I, fueron comparados con otros pacientes en el grupo de seguimiento operados por otros cirujanos y no sometidos rutinariamente a ablación con 131I. Los pacientes manejados con nuestro método presentaron significativamente menos muertes y recurrencias. Sin embargo, cuando los grupos fueron restringidos a los pacientes que tuvieron cirugía más extensa, o ablación postoperatoria con 131I, o ambas, las diferencias entre los grupos aparecieron insignificantes. Esto indica que la diferencia en pronóstico, al comparar los pacientes tratados en nuestra institución con aquellos tratados inicialmente por fuera, se debió primordialmente al uso rutinario de cirugía más extensa y a la ablación con yodo radioactivo. Los pacientes menores de 45 años con enfermedad intratiroidea o ganglios cervicales positivos y tumores menores de 2.5 cm de diámetro tuvieron un pronóstico excelente, como lo demuestra la ausencia de muertes por tumor en el periodo de seguimiento. Sin embargo, la cirugía más extensa y la ablación con 131I, se asoció con una reducción significativa de las recurrencias. Tales resultados dan soporte al uso de la lobectomía más tiroidectomía subtotal contralateral, o tiroidectomía casi total, como el procedimiento operatorio de escogencia primaria para cánceres tiroideos mayores de 1 cm, y para pacientes mayores de 45 años, así como al uso de la ablación postoperatoria con 131I, a fin de lograr el mejor pronóstico y la disminución de muertes y recurrencias.

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Résumé Nous avons analysés les résultats chez 269 patients ayant un cancer papillaire de la thyroïde suivis pendant 12 ans en moyenne pour savoir 1) si une classification pronostique améliorait l'approche chirurgicale, ou l'effet de ce traitement sur le pronostic; et 2) si les patients ayant un bon pronostic d'après sur cette classification pouvaient tirer un bénéfice d'une résection plus élargie ou d'un traitement complémentaire par l'iode radioctif. Les différentes classifications utilisées étaient celles de l'American Joint Commission, celle de Cady et col, celle de Hay et col, celle de l'European Thyroid Association et enfin une classification personnelle. Chacune de ces classifications comportait une division en catégorie selon le risque vital. Quelle que soit la classification utilisée, il y a toujours eu quelques patients qui, malgré un faible risque, sont décédés. Etant donné la précision (sans en être parfaite) de ces schémas pronostiques, le besoin d'avoir une analyse pathologique précise et, idéalement d'y associer une thérapeutique radioactive postopératoire, nous avons conclu que ces classifications ne permettaient pas d'améliorer la détermination peropératoire de l'étendue de la chirurgie adaptée aux lésions. Les patients suivis à notre Institution et opérés par un de nos trois chirurgiens les plus expérimentés, généralement traités secondairement par de l'iode radioactif, avaient une mortalité et un taux de récidive significativement plus faibles que le groupe de patients suivis par notre équipe mais opérés ailleurs et qui en général, n'avaient pas eu d'iode radioctif postopératoire. Cependant, lorsque les résultats des patients ayant eu une résection étendue ou une iodoradiothérapie postopératoire ou les deux, ont été comparés, quel que soit lour provonance, la différence n'était plus significative. Ceci semble indiquer que cette différence était principalement due à l'étendue de la chirurgie et l'utilisation d'une iodoradiothérapie postopératoire. Comme la mortalité des patients âgés de 45 ans ou moins, ayant une tumeur de moins de 2.5 cm, limitée à la thyroïde ou aux ganglions cervicaux étaient nulle et le taux de récidives des patients traités par une chirurgie étendue et une iodoradiothérapie était moindre, nous conseillons chez le patient de 45 ans ou plus, pour tout cancer de la thyroïde de plus de 1 cm de diamètre, une lobectomie totale associée à une lobectomie subtotale controlatérale (thyroïdectomie presque totale) comme procédé premier, associée à une iodoradiothérapie postopératoire, afin de donner un maximum de chances de réduire la mortalité et le taux de récidives.

     

Role of distal splenorenal shunt for long-term management of variceal bleeding

Distal splenorenal shunt (DSRS) has been studied extensively over the past 25 years to define its role in management of variceal bleeding. The operative technique of the shunt has not changed, but more aggressive attempts at portal-azygos disconnection have been studied for their effect on maintenance of portal perfusion. Control of variceal bleeding is achieved in about 90% of patients. Portal flow to the liver is maintained in >90% of patients with nonalcoholic etiology of portal hypertension and in 50% to 84% of patients with alcoholic cirrhosis depending on the degree of portal-azygos disconnection. Encephalopathy and liver failure do not seem to be accelerated by DSRS but depend on the severity of the underlying liver disease. Reported survival likewise depends on the etiology of portal hypertension and the severity of liver disease: >90% survival can be achieved in portal vein thrombosis and patients with cirrhosis and normal liver function, but 50% to 60% 3-to 5-year survivals are reported for patients with more advanced disease. DSRS offers one treatment modality for management of variceal bleeding that must fit into an overall strategy for these patients. Full evaluation is the key to allow selection of patients for pharmactherapy, sclerotherapy, variceal decompression, or liver transplantation.

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Resumen El shunt espleno-renal distal (SERD) ha sido estudiado en forma extensa en el curso de los últimos 25 años con miras a definir su papel en el manejo de la hemorragia varicosa. La técnica operatoria de este tipo de shunt no ha cambiado, pero se han estudiado procedimentos más agresivos para lograr la desconexión porta-ázigos, en consideración a su efecto sobre el mantenimiento de la perfusión portal. Se logra el control de la hemorragia varicosa en aproximadamente el 90% de los pacientes, se mantiene el flujo hacia el hígado en más del 90% de los pacientes con hipertensión portal de etiología alcohólica, y en un 50–84% de los pacientes con cirrosis alcohólica, dependiendo del grado de desconexión porta-ázigos. La encefalopatía y la falla hepática no parecen ser aceleradas por el SERD, pero dependen de la severidad de la enfermedad hepática subyacente.La sobrevida, igualmente, depende de la etiología de la HTP y de la gravedad de la enfermedad hepática: se pueden lograr sobrevidas del más del 90% en casos de trombosis de la vena porta y en pacientes con cirrosis y función hepática normal pero se reportan tasas de sobrevida a 3–5 años de apenas 50–60% en los pacientes con enfermedad hepática más avanzada.El SERD representa una modalidad terapéutica en el manejo de la hemorragia varicosa que debe estar debidamente ubicada dentro de la estrategia global que se adopte en estos pacientes.La evaluación total y comprensiva es la clave en el proceso de selección de los pacientes para farmacoterapia, escleroterapia, descompresión portal o trasplante hepático.

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Résumé L'anastomose splénorénale distale (ASRD) a été beaucoup étudiée ces 25 derniéres années afin de définir son intérêt dans le traitement de l'hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. La technique opératoire n'a pas changé, mais l'intérêt de la déconnexion porto-azygos a été souligné pour son rôle dans le maintien d'une perfusion portale. Le contrôle de l'hémorragie par rupture des varices est obtenu chez environ 90% des patients. Le débit portal vers le foie est maintenu chez plus de 90% des patients n'ayant pas d'étiologie alcoolique et chez 50–84% des patients ayant une cirrhose alcoolique selon le degré de déconnexion porto-azygos. La survenue d'encéphalopathie ou d'insuffisance hépatique n'est pas accélérée par I'ASRD, mais dépend de la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente. La survie dépend également de l'étiologie de l'hypertension portale et de la gravité de la maladie hépatique: Un taux de survie de plus de 90% peut être atteint dans la thrombose portale et dans la cirrhose lorsque la fonction hépatique est conservée, mais des taux de survie à 3 et à 5 ans sont de 50% et de 60% pour les malades ayant une maladie plus avancée. L'ASRD offre une modalité thérapeutique qui doit s'intégrer dans une stratégie globale. Une évaluation complète est la elé de sélection des patients pour les orienter vers la pharmacothérapie, la sclérothérapie, la décompression des varices ou la transplantation.

     

Rationale and indications for perfusion in liver tumors: Current data

Since Novermber, 1981, 50 patients (predominantly those with metastases of colorectal carcinomas) have been treated in our clinic by an isolated regional chemotherapy on an average of 9 months after the primary operation. The mortality rate was 8%. The cytostatic drugs applied alone or in combination were 5-fluorouracil (5-FU) (300–1,250 mg) and mitomycin C (5–50 mg) in 46 patients, and 5-FU, mitomycin C, and cisplatin (50 mg) in 4 patients. The course of the disease was observed in 41 patients. The median survival was 14 months, 24 months in 11 patients still living, and 12.5 months in those patients who died. An additional treatment with cycles of an intraarterial infusion therapy seeemed to extend the survival time (7.5 months without additional treatment, 18 months with additional treatment). Nine (22%) of 41 patients had a complete remission, and 28 (68%), a partial remission. Lung metastases and/or local tumor recurrences arose in 40% of the patients with secondary liver tumors. We consider the very high cytostatic drug concentrations in the infusion circuit and the additional perfusion of the portal vein to be the advantages of isolated liver perfusion (ILP). Certainly, this therapy can be applied only once, and ILP must be completed by another means of treatment.

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Resumen A partir de noviembre de 1981 se han tratado 50 pacientes con quimioterapia regional aislada en nuestra clínica, predominantemente pacientes con metástasis de carcinomas colorrectales, 9 meses después de la operación primaria, en promedio. La letalidad de la operación es de 8%.Las drogas citostáticas aplicadas como agente único o en combinación fueron 5-FU (300–1,250 mg), mitomicina C (5–50 mg), y también, en 4 casos, el cis-platino (50 mg). En 41 pacientes se pudo estudiar la evolución de la enfermedad. El promedio de supervivencia para la totalidad de los pacientes fue de 14 meses, de 24 meses en 11 pacientes que todavía vivían, y de 12.5 meses para los que murieron. Un tratamiento adicional con ciclos de infusión intraarterial parece extender el tiempo de supervivencia (sin tratamiento adicional: 7.5 meses, con tratamiento adicional: 18 meses). Nueve (22%) de 41 pacientes presentaron remisión completa, 28 (68%) remisión parcial. En 40% de los pacientes con tumores hepáticos secundarios se desarrollaron metástasis pulmonares y/o recurrencias locales del tumor.Consideramos que las ventajas de la perfusión hepática aislada se relaciona especialmente con las muy elevadas concentraciones de droga citostática en el circuito de infusión y la perfusión adicional de la vena porta. Ciertamente este tipo de principio terapéutico puede ser aplicado solamente una vez y la perfusión hepática aislada debe ser completada mediante otras modalidades de tratamiento.

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Résumé Depuis novembre, 1981, dans notre clinique, nous avons traité 50 malades par chimiothérapie régionale isolée, la majorité d'entre eux présentant des métastases de cancer colo-rectal, le traitement ayant été mis en oeuvre 9 mois environ après l'intervention dont la mortalité aviat été de 8 pour cent.Les agents cytostatiques employés isolément ou en combinaison furent le 5-FU (300–1,250 mg), la mitomycine C (5–50 mg), quatre malades ayant été traités par le cisplatinium (50 mg). Chez 41 malades, il fut possible de suivre l'évolution. Le temps médian de survie fut de 14 mois; 11 malades étaient en vie après 24 mois; les patients décédés ont vécu 12.5 mois. Un traitement complémentaire à l'aide de cycles de perfusion intra-artérielle a paru augmenter la survie (sans traitement complémentaire: 7.5 mois, avec traitement complémentaire: 18 mois). Neuf (22%) des 41 malades suivis ont présenté une rémission complète, 28 (68%) une rémission partielle. Chez 40% des malades présentant des métastases hépatiques, des métastases pulmonaires ou des récidives locales se sont développées.Les avantages de la perfusion isolée du foie que nous considérons sont le fait en particulier des concentrations très élevées des drogues cytostatiques perfusées et de la perfusion complémentaire de la veine porte. Ce mode de traitement ne saurait être appliqué q'une fois.

     

Herniorrhaphy and concomitant peritoneovenous shunting in cirrhotic patients with umbilical hernia

From 1981 to 1987, a total of 40 cirrhotic patients with umbilical hernia were treated either by conventional herniorrhaphy (26) or by herniorrhaphy and concomitant insertion of a peritoneovenous (PV) shunt (14). The aim of concomitant PV shunt insertion was to reduce postoperative complications of herniorrhaphy in those patients with intractable ascites, or in whom difficulty to control postoperative ascites was contemplated. In the group of patients with PV shunt, 8 were class B and 6 were class C according to Child's classification; 7 patients had complicated hernia including 2 patients with skin ulceration, 4 with rupture, and 1 with incarceration. In the group with standard herniorrhaphy, 5 patients were class A and 21 were class B; 13 patients were operated on electively for uncomplicated hernia without ascites, 6 had incarceration, and 7 had skin ulceration. The technical procedure of concomitant PV shunting and hernia repair included: insertion of the valve, surgical repair of the hernia, and insertion of the venous tube. In that order, in-hospital mortality was nil. Postoperative complications included sepsis in 2 patients who had concomitant insertion of a PV shunt, and massive ascitic fluid production in 5 patients treated by conventional herniorrhaphy, resulting in ascitic leak from the surgical wound in 1 case. Recurrence of the hernia was observed in 6 patients treated by conventional herniorrhaphy, and in none who had a patent PV shunt. We conclude that concomitant insertion of a PV shunt should be considered in cirrhotic patients whose ascites does not respond to medical treatment or in patients with complicated hernia requiring an emergency procedure in whom poor liver function anticipates difficult management of postoperative ascites.

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Resumen Cuarenta pacientes cirróticos que presentaban hernia umbilical fueron tratados mediante herniorrafia convencional (26) o mediante herniorrafia con la inserción simultánea de un shunt peritoneovenoso (14). El propósito de insertar simultáneamente el shunt fue el de reducir las complicaciones postoperatorias de la herniorrafia en los pacientes con ascitis intratable, o en aquellos en que se preveía un dificil control postoperatorio de la ascitis. En el grupo de pacientes con el shunt PV, 8 fueron clase B y 6 clase C, según la clasificación de Child; 7 exhibían una hernia complicada, incluyendo 2 con ulceración de la piel, 4 con ruptura, y uno con incarceración. En el grupo sometido a herniorrafia estándar, 5 eran clase A y 21 clase B; 13 pacientes fueron operados en forma electiva por la presencia de una hernia no complicada sin ascitis, 6 presentaban incarceración y 7 ulceración de la piel. El procedimiento para la inserción del shunt PV y la reparación simultánea de la hernia incluyó los siguientes pasos: inserción extraperitoneal de la válvula, reparación quirúrgica de la hernia e inserción del tubo venoso. La mortalidad hospitalaria fue nula. Complicaciones postoperatorias incluyeron sepsis en 2 pacientes sometidos al procedimiento simultáneo y producción masiva de ascitis en 5 casos sometidos a herniorrafia convencional, lo cual resultó en escape del líquido ascítico a través de la incisión quirúrgica en uno. Se observó recurrencia de la hernia en 6 pacientes tratados mediante herniorrafia convencional, pero en ninguno de aquellos con un shunt permeable. Nuestra conclusion es que la inserción simultánea de un shunt PV debe ser considerada en los pacientes cirróticos con ascitis que no responda al tratamiento médico o en pacientes con una hernia complicada que requiera una operación de emergencia y en quienes una mala función hepática haga preveer un dificil manejo postoperatorio de la ascitis.

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Résumé Entre 1981 et 1987, 40 patients cirrhotiques porteurs d'une hernie ombilicale (HO) ont été traités soit par une réparation pariétale classique seule (RG) (26 cas), soit par une RC associée à une insertion concommitante de valve de Le Veen (VL) (14 cas). Le but du traitement associé (RC+VL) était de tenter de réduire le taux de complications post-opératoires observées chez les patients ayant une ascite réfractaire ou chez qui une aggravation post-opératoire était à craindre. La gravité de la cirrhose a été évaluée selon la classification de Child. Dans le group RC, 5 patients étaient de classe A et 21 patients de classe B. Dans 13 cas, l'intervention a été pratiquée en urgence pour une complication locale de la hernie: engouement ou étranglement herniaire (6 cas), lésions cutanées (7 cas). Les 13 autres patients ont été opérés à froid de leur HO non compliquée sans ascite. Dans le groupe RC+VL, 8 patients étaient de classe B et 6 patients de classe C. Sept patients avaient une HO compliquée: engouement (1 cas), rupture de HO (4 cas), lésions cutanées (2 cas). Dans ce groupe, l'ordre des étapes chirurgicales était toujours le même: insertion de la valve, réparation pariétale et insertion du tube veineux. La mortalité hospitalière s'est avérée nulle. Les complications postopératoires observées étaient un sepsis chez 2 patients dans le groupe VL et une production massive d'ascite chez 5 patients dans le groupe RC (1 de ces patients avait une fuite de la plaie chirurgicale). On a observé une récidive chez 6 patients traités par RC et aucune chez les patients traités par RC+VL lorsque la VL était toujours perméable. Nous concluons que, chez le patient cirrhotique porteur d'une hernie ombilicale, à fonction hépatique détériorée et chez lequel on peut craindre une aggravation postopératoire, il faut envisager l'insertion d'une VL associée à la cure pariétale si l'ascite est réfractaire ou si une complication herniaire nécessite une réparation en urgence.

     

Falls in hemoglobin saturation during ERCP and upper gastrointestinal endoscopy

Fiberoptic endoscopy is practiced everyday in the field of gastroenterology and, for diagnostic purposes, carries a risk of complications and an estimated mortality of 15,000, which is multiplied several times during interventional procedures. Half of these complications have a cardiopulmonary origin which may be anticipated by the use of pulse oximetry to measure hemoglobin saturation (SaO ₂). We studied 132 patients undergoing diagnostic or procedural endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) under sedation, and 51 undergoing esophagogastroduodenoscopy (EGD) without sedation. In the ERCP group, SaO ₂ fell from 95.7±2.4% (mean ±standard deviation) to 88.9±6.4% (p<0.001) with a corresponding rise in pulse from 95±19 to 116±18/min (p<0.001) followed by recovery. The largest falls followed positioning of the endoscope (rather than following administration of the sedative or the procedure), particularly during introduction of the endoscope within 1 minute of administering diazemuls (diazepam). The EGD group also had a fall in SaO ₂ (97.3±1.9% to 93.9±3.3%,p<0.001), although the patients were younger and undergoing shorter examinations. Again, the largest falls occurred 1 minute after introduction of the endoscope. In subgroups of patients undergoing ERCP, analysis of respiratory patterns using spectral techniques and electrocardiogram during endoscopy (n=25), or peripheral perfusion using transcutaneous oximetry and laser Doppler velocimetry (n=12) was undertaken. No correlations were found in relation to changes in SaO ₂. The cause of the fall in SaO ₂ during endoscopy is multifactorial. It is known to be related to a fall in blood pressure and, although we could not demonstrate any obvious change in peripheral perfusion, this may still be occurring and affecting pulse oximetry readings which are less accurate in poor perfusion states. We recommend its use, however, during endoscopy and, after intravenous sedation, it might be safer to wait 2 minutes and document that the SaO ₂ is satisfactory before introducing the endoscope.

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Resumen La endoscopia de fibra óptica es práctica diaria en gastroenterología y realizada con propósitos diagnósticos conlleva un riesgo de complicaciones y una mortalidad estimada de 15,000, lo cual se multiplica varias veces cuando se trata de procedimientos intervencionistas. La mitad de estas complicaciones tiene un origen cardiopulmonar, lo cual puede ser anticipado mediante el uso de oximetría de pulso para determinar la saturación de la hemoglobiha (SaO₂).Hemos estudiado 132 pacientes sometidos a CPER diagnóstica o intervencionista bajo sedación, y 51 sometidos a esofagogastroduodenoscopia (EGD) sin sedación. En el grupo del CPER la SaO₂ descendió de 95.7±2.4% (m±sd) a 88.9±6.4% (p<0.001), con un correspondiente ascenso del pulso de 95±19 a 116±18/min (p<0.001), seguido de recuperación. Los mayores descensos se observaron en seguida de la colocación del endoscopio, más que de la administración del sedante o del procedimiento, en especial la introducción del endoscopio dentro del primer minuto después de la medicación IV. El grupo sometido a EGD también exhibió descenso en la SaO₂ (97.3±1.9% a 93.9±3.3%;p<0.001), aunque los pacientes eran más jóvenes y los procedimientos de más corta duración. De nuevo el mayor descenso se presentó 1 minuto después de la introducción del endoscopio.En subgrupos de pacientes sometidos a CPER, se emprendió el análisis de los patrones respiratorios y del ECG durante la endoscopia (n=25), o el estudio de la perfusión periférica por oximetría transcutánea o velocimetría con laser Doppler (n=12). No se encontraron correlaciones con los cambios en SaO₂.La causa del descenso de la SaO₂ durante la endoscopia es multifactorial. Se sabe que está relacionada con un descenso en la presión arterial y aunque no logramos demostrar ningÚn cambio obvio en la perfusión periférica, sí puede ocurrir y afectar los valores de la oximetría de pulso, los cuales son menos certeros en estados de mala perfusión. Sin embargo recomendamos su uso durante la endoscopia; después de sedación IV puede ser más seguro esperar 2 minutos y comprobar si la SaO₂ es satisfactoria antes de introducir el endoscopio.

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Résumé La fibroscopie est pratique courante en gastroentérologie. Tandis qu'elle présente, à des fins diagnostiques, des risques de complications et une mortalité de 1 pour 5,000, il faut multiplier plusieurs fois ce taux en cas d'endoscopie interventionelle (thérapeutique). La moitié des complications ont une origine cardiopulmonaire qu'on peut prévoir grâce aux gaz du sang pour mesurer la saturation de l'hémoglobine (SaO₂).Nous avons étudié 132 patients ayant eu une cholangiopancréaticographie endoscopique rétrograde (CPER) à visée soit diagnostique soit thérapeutique sous anesthésie vigile et 51 patients ayant eu une oesogastroduodénoscopie (OGD), cette fois-ci sans anesthésie vigile. Dans le groupe CPER, la SaO₂ passait de 95.7±2.4% (m±ET) à 88.9±6.4% (p<0.001), avec une augmentation correspondante du pouls de 95±19 à 116±18 pulsations/min (p<0.001), suivie d'une normalisation. Les plus importantes baisses ont été enregistrées après la mise en place de l'endoscope plutôt qu'à l'administration de calmants ou à l'acte lui-mÊme, en particulier, lorsque l'endoscope a été introduit moins d'une minute après l'administration intraveineuse de diazemuls (diazéparn). Le groupe OGD avait aussi une chute de la SaO₂ (97.3±1.9% à 93.9±3.3%,p<0.001), bien que les patients soient plus jeunes et qu'ils aient subi des examens plus courts. Ici encore, les chutes les plus importantes se sont produites une minute après l'introduction de l'endoscope.Dans les sous-groupes de patients ayant eu une CPER, l'analyse soit de la fonction respiratoire avec une technique de photométrie de spectre et l'ECG pendant l'endoscopie (n=25), soit celle de la perfusion périphérique par l'oximétrie transcutanée et par la vélocimètrie Doppler/laser (n=12) a été entreprise. On n'a trouvé aucune corrélation en relation avec les modifications de la SaO₂.La cause de la chute de la SaO₂ est multifactorielle. Elle est généralement attribuée à une chute de tension artérielle, et bien que nous ne puissions mettre en évidence aucun changement de la perfusion périphérique, une chute de tension artérielle peut se produire et affecter les données de l'oximètrie de pouls, qui est moins précise en état d'hypoperfusion. Malgré ce, nous recommandons son emploi pendant l'endoscopie, et nous pensons qu'après une sédation intraveineuse, il est plus sûr d'attendre 2 minutes et de vérifier que la SaO₂ soit satisfaisante avant d'introduire l'endoscope.

     

Isolated limb perfusion for melanoma: Effectiveness and toxicity of cisplatin compared with that of melphalan and other drugs

In patients with advanced or recurrent melanoma confined to a limb, hyperthermic isolated limb perfusion (ILP) with melphalan produces complete remission in 35–40% of cases and partial remission in a further 35–40%. Mild or moderate limb toxicity is usual, but severe toxic reactions in the limb sometimes occur. After preliminary reports suggested that cisplatin administered by ILP was even more effective than melphalan yet less toxic, a study was undertaken to further assess the value of hyperthermic ILP with cisplatin in the management of limb melanoma. Ten patients were treated. The procedure failed to eliminate melanoma in the limb in 5 of the 6 who received therapeutic ILPs for recurrent disease, and recurrence developed in 2 of the 4 patients who received prophylactic ILPs. Toxicity in the perfused limbs was unacceptably high, with 2 of the 10 patients having severe reactions, one necessitating amputation. We conclude from the results of this study and from a review of literature that neither cisplatin nor any other drug or drug combination so far used for ILP in melanoma patients achieves results which are clearly superior to those achieved with melphalan. Studies are currently in progress investigating double perfusion protocols, new strategies with regional hyperthermia, and the administration by ILP of biological response modifiers such as tumor necrosis factor and interferon. However, for the present, hyperthermic ILP with melphalan remains the treatment most likely to be successful in eliminating or controlling advanced or recurrent melanoma in a limb.

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Resumen En pacientes con melanoma avanzado o recurrente confinado a una extremidad, la perfusióon hipertérmica aislada del miembro (PHAM) con melfalán resulta en remisión completa en 35–40% de los casos y remisión parcial en 35–40%. Usualmente se registra toxicidad leve o moderada por parte del miembro perfundido, aunque en ocasiones se ven reacciones severas. Con base en reportes preliminares que sugerían que el cisplatino administrado por perfusión aislada era aún más efectivo que el melfalán y menos tóxico, se emprendió un estudio para valorar el uso de la PHAM con cisplatino en el manejo de melanomas de la extremidad. Diez pacientes fueron tratados. El procedimiento falló en cuanto a eliminar el melanoma de la extremidad en 5 de 6 pacientes que recibieron PHAM terapéutica para enfermedad recurrente, y se observó recurrencia en 2 de 4 pacientes que recibieron PHAM profiláctica. La toxicidad en el miembro perfundido fue inaceptablemente alta, con 2 de 10 pacientes con reacciones severas, uno de los cuales requirió amputacion. La conclusión, después de este estudio y con base en una revisión de la literatura, es que ni el cisplatino ni ninguna otra droga o combinación de drogas hasta ahora utilizadas para perfusión aislada logra resultados claramente superiores a los obtenidos con melfalán. Actualmente hay estudios en progreso destinados a investigar protocolos de doble perfusión, nuevas estrategias con hipertermia regional y la administración por vía de perfusión aislada de agentes capaces de modificar la respuesta biológica, tales como el factor necrotizante tumoral y el interferón. Sin embargo, hasta la fecha, la PHAM con melfalán sigue siendo el tratamiento que con mayor probabilidad resulta exitoso en cuanto a eliminar o controlar un melanoma o recurrente de una extremidad.

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Résumé Chez les patients atteints de mélanome évolué ou récidivant localisé aux membres, la perfusion sur membre isolé hyperthermique de Melphalan entraîne une rémission complète dans 35 à 40% des cas et une rémission partielle dans 35 à 40% des autres cas. Des études préliminaires ont suggéré que le cisplatin administré sur membre hyperthermique isolé était non seulement plus efficace mais aussi moins toxique que le melphalan. Une étude a donc été entreprise pour évaluer d'avantage l'efficacité des perfusions, sur membre isolé hyperthermique, de cisplatin dans le traitement des mélanomes des membres. Dix patients ont été traités. Le procédé n'a pas réussi à éradiquer le mélanome des membres chez 5 des 6 patients qui étaient traités pour une récidive de la maladie et une rechute est survenue ches 2 des 4 patients traités de façon préventive. La toxicité au niveau des membres perfusés était élevée de façon inacceptable. Deux des 10 patients ont eu des réactions sévères, un a nécessité une amputation. Il faut déduire des résultats de cette étude et à partir des données de la littérature que jusque là par perfusion sur membres isolés hyperthermiques, ni le cisplatin, ni aucune autre drogue utilisée seule ou en combinaison, n'ont démontré une efficacité clairement supérieure à celle du melphalan. Des études sont en cours, testant des protocoles de double perfusion, des stratégies nouvelles utilisant l'hyperthermie locorégionale et la perfusion sur membre isolé de modificateur de la résponse biologique comme le facteur de nécrose tumorale et l'interféron. Toutefois, à l'heure actuelle, la perfusion sur membre hyperthermique isolé de melphalan reste le traitement qui semble le plus efficace pour l'éradication ou le contrôle d'un mélanome évolué ou récidivant des membres.

     

Expression of basic fibroblast growth factor in hyperplastic parathyroid glands from patients with multiple endocrine neoplasia type I

Primary hyperparathyroidism was investigated using the presence of basic fibroblast growth factor (bFGF) from the immunohistochemical viewpoint with an anti-bFGF antibody in hyperplastic parathyroid glands of patients with multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) and of patients with non-MEN. The results corresponded well with the data from the DNA analysis. Twenty-five hyperplastic parathyroid glands from 11 patients with MEN-I and 38 glands from 20 patients with non-MEN primary hyperparathyroidism were stained immunohistochemically according to the avidin-biotin-peroxidase complex procedure. When 50% or more of the cells appeared uniformly stained, it was judged positively stained. In addition, 18 hyperplastic parathyroid glands from patients with MEN-I patients and 24 hyperplastic parathyroid glands from non-MEN patients were also analyzed for DNA using flow cytometry. The ratio of positively stained hyperplastic parathyroid glands was 72% in MEN-I patients and 18% in non-MEN patients. The difference between the two groups was significant (p<0.01). The nodules consisted of oxyphilic cells in 7 of 25 hyperplastic parathyroid glands from MEN-I patients and in 10 of 38 hyperplastic parathyroid glands from non-MEN patients, and all the cells were positive for bFGF. There was no significant correlation between bFGF staining and the DNA ploidy pattern. bFGF possibly plays a role in the development of parathyroid gland hyperplasia, especially in MEN-I patients. The increase of oxyphilic cells may be correlated with the expression of bFGF.

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Resumen El hiperparatiroidismo primario fue investigado desde el punto de vista inmunohistoquímico mediante la determinación de la presencia del factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF) utilizando un anticuerpo anti-bFGF, en las glándulas paratiroides hiperplásicas de pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo I (NEM-I) y de pacientes sin NEM, observándose que los resultados se correlacionan bien con el análisis de DNA. Veinticinco glándulas hiperplásicas de 11 pacientes con NEM-I y 38 de 20 pacientes con hiperparatiroidismo primario no-NEM, fueron inmuno-histológicamente coloreadas por el procedimiento del complejo avidina-biotina-peroxidasa. Se consideró como positiva la coloración cuando 50% o más de las células aparecieron teñidas on forma uniforme; además, también se hizo el análisis de DNA por citometría de flujo de 18 glándulas hiperplásicas de pacientes con NEM-I y de 24 glándulas hiperplásicas de pacientes no-NEM. La proporción de las glándulas positivas a la coloración fue de 72% en los pacientes con NEM-I y de 18% en los no-NEM, siendo significativa la diferencia entre los dos Grupos (p<0.01). Los nódulos consistieron en células oxifilicas en 7 de 25 glándulas hiperplásicas en los casos NEM-I y en 10 de 38 glándulas hiperplásicas en los casos no-NEM; todas las células fueron positivas para bFGF. El bFGF posiblemente juegue un papel en el desarrollo de la hiperplasia de las glándulas paratiroides, especialmente en los pacientes con NEM-I. El aumento en el número de células oxifilicas puede estar correlacionado con la expresión de bFGF.

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Résumé On a étudié les effects de la présence de facteur de croissance des fibroblastes (bFGF) en utilisant les anticorps anti-bFGF chez les patients ayant une hyperplasie des parathyroïdes dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type I (MEN-I) et chez les patients ayant une hyperparathyroïdie primitive non MEN. On a ensuite comparé ces résultats aux données de l'analyse cytométrique de flux de l'ADN. Une coloration immunohistologique avidine-biotine-peroxydase a été obtenue chez 25 glandes parathyroïdes provenant de 11 patients ayant une MEN-I et 38 glandes provenant de 20 patients avec une hyperparathyroïdie primitive non MEN. On a défini comme résultat positif, une coloration uniforme de plus 50% des cellules. On a analysé le contenu d'ADN en cytométrie de flux chez 18 glandes parathyroïdes provenant de patients ayant une MEN-I et chez 24 glandes provenant de patients avec une hyperplasie non MEN. La proportion des glandes ayant une coloration positive a été de 72% chez les patients MEN-I et d e 18% chez les patients non MEN, différence statistiquement significative (p<0.01). Les nodules des parathyroïdes étaient composés de cellules oxyphiliques chez 7 des 25 glandes parathyroïdes provenant de patients ayant une MEN-1 et chez 10 des 38 glandes provenant de patients avec une hyperparathyroïdie primitive non MEN et toutes les cellules étaient positives pour la bFGF. Il n'y avait aucune corrélation significative entre les cellules positives pour la bFGF et la cartographie ADN. Il est possible que la bFGF joue un rôle dans le développement de l'hyperplasie des glandes parathyroïdes, surtout dans la maladie MEN-I. L'augmentation des cellules oxyphiliques est peut-être corrélée avec l'expression de la bFGF.

     

Hyperthermic perfusion with chemotherapy for melanoma of the extremities

A prospective randomized study was carried out to evaluate the effectiveness of additional regional cytostatic perfusion of the extremities in patients with malignant melanoma. In a control group (n=54), the tumors were widely excised, and regional lymph nodes were dissected. The patients in the perfusion group (n=53) received additional hyperthermic (42°C) perfusion with Melphalan. The disease-free survival time was chosen as the criterion for evaluation. An intermediate analysis revealed a highly significant difference between the 2 groups (21 recurrences in the control group and 4 recurrences in the perfusion group,p< 0.001). Therefore, the study was discontinued prematurely.In an analysis of the data performed after a median observation time of 5 years and 11 months, 26 recurrences were diagnosed in the control group, whereas 6 recurrences were noted in the perfusion group (p< 0.001). The retrospective breakdown into different risk groups according to tumor thickness also demonstrates a significant difference. For patients with a primary tumor of 1.5—3.0-mm in thickness, 2 of 25 in the perfusion group and 10 of 25 in the control group have relapsed. For those with a primary tumor of greater than 3.0-mm in thickness, 4 of 28 in the perfusion group and 16 of 29 in the control group have relapsed. Eleven patients in the control group and 3 patients in the perfusion group have died due to metastatic spread of the melanoma (p<0.01).The results most clearly demonstrate the benefits of additional hyperthermic cytostatic perfusion.

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Resumen Se realizó un estudio prospectivo randomizado para valorar la efectividad de la perfusión citostática regional adicional en pacientes con melanoma maligno de las extremidades. En un grupo control (n=54) los tumores fueron ampliamente resecados junto con disección ganglionar regional. Los pacientes en el grupo de la perfusión (n=53) recibieron perfusión hipertérmica adicional (42°C) con Melphalan. El período de supervivencia libre de enfermedad fue seleccionado como el criterio de evaluación. Un análisis intermedio reveló una diferencia altamente significativa entre los 2 grupos (21 recurrencias en el grupo control y 4 recurrencias en el grupo de perfusión,p< 0.001), por lo cual el estudio fue prematuramente descontinuado.En el análisis de los datos realizado después de un perfodo promedio de observación de 5 años y 11 meses, se diagnosticaron 26 recurrencias en el grupo control, contra 6 en el grupo de perfusión (p<0.001). La separación retrospectiva de los pacientes según el grosor del tumor también demuestra una diferencia significativa. Entre los pacientes con un tumor primario de 1.5–3.0-mm de grosor, 2 de 25 del grupo de perfusión y 10 de 25 del grupo control han hecho relapso. Entre aquellos con tumor primario de más de 3.0 mm, 4 de 28 del grupo de perfusión y 16 de 29 del grupo control han hecho relapso. Once pacientes del group control y 3 del grupo de perfusión han muerto como resultado de extensión metastásica (p<0.01).Los resultados demuestran claros beneficios de la perfusión citostática hipertérmica adicional.

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Résumé Une étude prospective randomisée a été réalisée pour évaluer l'efficacité d'une perfusion cytostatique régionale des patients porteurs de mélanomes malins des extrémités. Dans un groupe témoin (n=54), on a largement excisé la tumeur avec lymphadénectomie. Le groupe testé (perfusé) (n=53) a reçu en plus une perfusion hyperthermique (42°C) avec du Melphalan. Le critère de jugement a été l'intervalle libre sans maladie. Une analyse intermédiaire a montré qu'il y avait une différence hautement significative entre les 2 groupes (21 récidives dans le groupe contrôle pour 4 récidives dans le groupe perfusé,p< 0.001). L'étude a donc été interrompue prématurément.Dans une analyse réalisée après une période d'observation médiane de 5 ans et 11 mois, on a diagnostiqué 26 récidives dans le groupe témoin, et 6 récidives dans le group perfusé (p< 0.001). L'analyse selon le sous groupe de risque et selon l'épaisseur de la tumeur a mis en évidence une différence significative. Chez les patients ayant une tumeur primitive entre 1.5 et 3.0 mm, on a observé une récidive chez 2 de 25 patients dans le groupe perfusion, et chez 10 des 25 dans le groupe témoin. Lorsque l'épaisseur de la tumeur dépassait 3 mm, on a observé une récidive chez 4 des 28 patients dans le groupe perfusion et chez 16 des 29 patients dans le groupe contrôle. Onze patients dans le groupe témoin et 3 patients dans le groupe perfusé sont morts de métastase de leur mélanome (p<0.01). Ces résultats sont nettement en faveur d'une perfusion hyperthermique complémentaire dans le traitement des mélanomes malins des extrémités.