我国大病医疗保险制度及其发展策略

大病医疗保险制度在分担医疗费用风险、减轻患者医疗负担方面发挥了重要作用。我国的大病医疗保险制度主要由新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险以及商业大病补充医疗保险组成。本文梳理了不同类型大病医疗保险的保障范围、本质属性、实施策略以及经办机构类型,并探讨了我国大病医疗保险制度的未来发展,建议从完善制度本身、提升管理能力和改善政策环境等方面加以改进。     

我国医疗质量监管体系制度变迁分析及思考

通过对我国医疗质量监管体系的历史发展和制度变迁分析,明确我国医疗质量监管体系具有政府主导、体系日趋完善以及成本较低的优势,同时指出存在忽视医疗行为日常监管、监管能力不足以及法规体系有待完善等问题,为建设新型医疗质量监管体系提供路径选择依据。     

“聪明监管”：基本医疗保险监管的模式和路径选择

监管模式从传统的"命令控制"式转向"聪明监管"是监管改革的普遍趋势。聪明监管的核心内涵是"管得更少,管得更好"。根据"聪明监管"的原则建立和完善我国的基本医疗保险监管体系,需要从监管者、监管内容和监管手段等三个方面加以改进,具体包括重塑基本医疗保险监管框架、建立反医疗欺诈滥用和反浪费的机制、建立医疗质量监管机制、发挥支付方式的激励作用、促进医疗服务提供者之间的竞争、以信息公开的方式促进医疗服务提供方自我监管、建立吊销欺诈医保基金的医生的执业资格证的制度以及培育行业自律组织的自治性并发展其行业自律功能等。     

提升医院医保管理 积极应对全民医保挑战

随着我国社会经济的不断发展,综合经济实力的提升,政府提出了"病有所医"的社会发展目标,正在逐步建立和完善社会保障体系。作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险,尤其引人注目,国务院已经组成深化医药卫生体制改革部际协调工作小组,开展相关研究。同时,各地医保部门也在不断完善各自的管理体制,在付费方式改革、医疗行为监管等方面纷纷出台新政。面对着医疗保险制度的完善、医疗保险市场的扩大及各类医保新     

提升社会医疗保险机构职能的探讨

全民医保的实施对社会医疗保险机构职能提升提出新的要求,该文从医保机构硬件建设及其职能完善方面对提升其职能进行分析。指出在硬件建设方面应该整合相关机构、加强医保专业人才队伍建设、完善信息系统建设;在其职能完善方面应开展预测和评估居民的卫生服务需要和需求、发挥疾病预防与控制作用、加强对医疗机构的监管,控制服务成本以及参与区域卫生规划和资源配置。     

二级医院医疗保险精益管理与环节控制探讨

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本,可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施,将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。     

中美两国基本医疗卫生体制及有关情况比较

对比分析中美两国医疗卫生体系组织结构、医疗服务的医疗要素和医疗服务体系的监管、医疗保障体系现状。通过中美两国医疗卫生事业的部分基本数据的比较,提示我国在医疗卫生事业管理或研究中应注意的五个方面的问题:稳妥推进多种形式的医疗保险服务模式;政府根据医院对弱势人群的卫生服务量进行相应补助;建立多元化办医模式;建立多种形式的医疗服务提供者体系;加强医疗机构的监督管理。     

规范管理 信息保障 不断提升医院医保管理水平

为适应医疗保险制度要求,医院通过建立完善、有效的医疗保险管理组织和临床科室医保管理指标,通过信息化手段实现全程、实时的监控,与医疗质量考评全面挂钩,实现客观公正的评价,更好地为参保人提供优质的医疗服务。本文就管理组织、医保制度、考评体系、信息保障等方面,结合医院实际,初步探讨了相关做法和体会。     

医院做好当前医疗保险工作的管理对策

医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分。随着我国城镇职工基本医疗保险制度的全面推行，医疗保险正在对医疗服务和医院产生深远而广泛的影响。作为医疗保险体系中供、需、保三方中，医院是联结保方和需方的桥梁。文章从完善管理、提供服务、建设系统方面分析了做好当前医疗保险工作的可行性管理策略。     

关于完善医疗保险监督管理体系的思考

文章从组建医疗保险医疗管理专家组、设立医疗保险监督中介机构、充分发挥医疗保险监督委员会的作用、强化社会监督力量等方面阐述完善医疗保险监督管理体系的几点想法和建议。     

欧盟跨境就医管理模式对中国跨省异地就医的经验借鉴

随着欧洲一体化进程的深入,如何有序管理公民在各成员国之间跨境就医成为欧盟一项重要议题。多年来欧盟社会医疗保险在保障患者跨境就医上已建立一套较为完善的管理模式并受到全世界关注,其社会保障的实践对我国跨省异地就医管理具有借鉴意义。本研究通过系统梳理欧盟跨境就医管理模式,并着重比较欧盟与中国在异地就医对象、异地就医授权、服务机构、就医服务类型、异地医保报销五个方面的异同,为进一步完善我国跨省异地就医管理提供经验借鉴。本研究建议,各省应同步推进跨省就医政策,加快相关工作的落实;增强参保地医保管理机构的审核权限和能力以构建有序就医秩序;同时,在严格审核下拓宽更加合理的跨省就医服务机构网络;最后,鉴于医保对异地就医机构行为缺乏了解,应通过国家异地就医网络,加强医疗机构提供异地就医服务中的监管。     

基本医疗保险“欺诈骗保”现象的影响因素及路径研究——基于我国31个省级案例的清晰集定性比较分析

目的：探索欺诈骗保现象发生的关键因素和路径,为我国医保基金监管改革和欺诈骗保现象的治理提供依据。方法：基于史密斯政策执行理论,利用国家审计署、国家医保局公布的110起典型案件,通过清晰集定性比较分析方法,分析欺诈骗保的关键因素和路径。结果：我国欺诈骗保主体和手段主要包括经办机构超范围支付、公立医院自立收费项目或提高收费标准、民营医院和基层卫生机构虚构住院、定点药店上传虚假销售记录以及参保人重复报销等。当地监管政策制定情况、民营和基层医疗机构、居民收入水平、主政官员工作经历、监管技术水平以及医保基金充裕程度是影响骗保现象发生的前因条件,并形成了目标群体妨碍、执行机构失守、政策表面执行和强监管—高发现的骗保路径。结论：目标群体妨碍是我国欺诈骗保发生的重要主体和路径,应加强经济水平较低地区的民营和基层医疗机构治理。执行机构失守从主动和被动两方面加剧了欺诈骗保发生,需通过完善医保监管体制和监管技术方式以提高监管机构能力和水平,避免政策表面执行等问题。     

行业协会在公立医院外部监管中的优势、困境及对策研究

为适应医疗改革要求,医疗行业协会参与公立医院监管成为必然,公立医院复合式监管模式正在形成。通过分析医疗行业协会在公立医院外部监管中的优势以及存在的问题,指出行业协会参与公立医院监管的困境:政府重视不够,缺乏监管独立性,协会职能不清和内部建设不完善等问题,提出加快立法、理顺关系、明确监管职能范围及加强自身建设等对策。     

合作治理视角下的医疗保险反欺诈机制:国际经验与启示

随着我国社会保险事业的快速发展,医疗保险欺诈现象也不断增多,严重威胁到医疗保险基金和医保制度的稳健运行。作为保险欺诈"重灾区"的欧美国家,在反医疗欺诈措施方面积累了不少经验,特别是政府与市场的相互配合,医保反欺诈取得显著成效。文章论述了国外医疗保险反欺诈机制,得出建立医疗保险反欺诈机构、充分发挥非营利组织的补充作用、加强对医疗和医保机构欺诈的制约与监管、利用现代信息技术提高反欺诈水平等启示。     

基本医疗保险70年:从无到有实现人群基本全覆盖

新中国成立70年以来，政府在医疗保险领域做了大量的努力，尤其是进入21世纪以来，基本医疗保险制度实现了人群基本全覆盖，各项制度筹资水平和保障水平不断提高，城镇居民医疗服务利用水平和健康水平明显提高。中国基本医疗保险发展的基本经验可以表述为选择了社会保险的模式，遵循了全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。本文认为当前基本医疗保险应发挥核心作用，商业健康保险提供差异化、多样性的医保服务；面临的医保二元结构等问题，可通过职工家庭联保和属地参保来增加职工参保人减少居民参保人，实现全民统一覆盖、平等且充分的目标。     

日本、韩国及我国台湾地区多适应证药物医保准入与支付策略研究及启示

在梳理与我国医疗保险制度相似的日本、韩国及我国台湾地区的多适应证药物医保准入管理、支付标准制定、续增适应证规则等具体做法的基础上,得到如下启示:（1）应积极探索建立应用风险分担协议机制;（2）应加强医保机构内设的卫生技术评估队伍建设;（3）应积极探索比较成本与奖励溢价的定价模式。     

中国长期照护保险制度的地区比较与思考

本文通过对青岛等13个国家级试点城市和北京市海淀区已出台的长期照护保险相关政策进行梳理,总结各地长期照护保险面临的问题与挑战,并提出对长期照护保险制度建设过程中的福利化与市场化、长期照护保险与医疗保险的关系、具体实施方案等问题的初步思考。根据各试点地区和海淀区已出台文件中有关长期照护保险的基本内容,发现它们在保障对象、筹资来源、评定和保障方式、保障金额、保障内容等方面既有共性,也存在差异。本文认为,虽然各试点地区的长期照护保险制度已初步建立,但在监督管理、护理服务提供等方面的具体实施方案还有待论证;此外,各地还需要不断扩大长期照护保险的受益范围,做好长期照护保险与养老保险、医疗保险的协调与衔接,合理配置医疗、养老和照护资源。     

深圳市劳务工医疗保险试点存在的问题与对策

深圳市劳务工医疗保险自2006年3月开展试点工作以来，深受劳务工欢迎，参保人员迅速增加，到2006年10月参保人数已达300多万，社区卫生服务定点机构达337家，有效解决了看病难、看病贵的问题，人均门诊费用为59．92元，住院次均费用为2723．4元。研究发现，在深圳市劳务工医疗保险试点实施过程中，存在着卫生服务利用水平不高：供方定点医疗机构与服务人员编制数量严重不足、结构不合理；定点医疗机构缺乏有效监管；医疗费用自负比例偏高；基金结余过多、下放主导作用不明显等问题。因此，必须要明确政府在劳务工医疗保险中的主导作用和功能，增加投入，解决人员编制；提高卫生服务供给能力；进一步完善劳务工医疗保险制度建设。     

城乡居民医保制度统筹会产生促健防贫效用?——基于PSM-DID方法的研究

目的:考察城乡居民医保制度统筹带来的健康绩效和防贫绩效。方法:采用2014年和2016年两期中国劳动力动态调查(CLDS)平衡面板数据,分别选用自评健康状况和贫困脆弱性指标衡量个体健康水平和贫困风险抵御能力,使用倾向得分匹配双重差分法分析城乡医保制度统筹的促健防贫效用。结果:基准回归结果和稳健性分析都表明,城乡医保制度统筹能够显著提升个人的健康水平和贫困风险抵御能力;异质性分析发现,城乡医保制度统筹对流动人口并无显著有效的促健防贫效用。结论:城乡医保制度统筹工作的推进应促进区域间和人群间的医疗服务资源合理配置,实现健康平等;施行健康防贫政策;以健康为导向,完善多层次医疗保障体系。     

新医改后患者和医务人员满意度研究——以上海为例

目的:研究新医改实施后,医务人员的工作满意度和患者满意度情况。方法:采用问卷调查法,对上海地区8家社区卫生服务中心和4家综合性医院的医务人员和患者进行调查。结果:共回收有效问卷1 001份,其中患者问卷499份,医务人员问卷502份。医务人员和患者的总体满意度都较好。患者对行政监管、就医环境、服务态度和服务能力方面的满意度较好,对药品供应、医疗费用方面的满意度较低。医务人员对工作回报的满意度最低,对医院内工作环境的满意度水平最高。社区卫生服务中心的医务人员和患者的满意度普遍比综合医院好。结论:上海地区的医务人员和患者的总体满意度较好。今后应进一步加强知识宣传,优化诊疗流程,控制医疗费用,改善医疗执业环境和工作待遇。