商业保险机构参与医疗保障体系的模式比较研究——以城乡居民大病保险为例

虽然我国全民医保的目标已基本实现,但如何调动多方资源,发挥各自优势,实现管办分离,改进基金使用效率,仍是医疗保险目前面临的重大问题。基于公私合作模式,引入市场机制,鼓励商业保险机构参与到医疗保障体系中成为一种可行的方法。本文以城乡居民大病保险为例,结合当前全国各地实践,提出商业保险机构参与医疗保障体系的两种模式——保险合同型和委托管理型,并对其进行对比分析,提出了相应的政策建议,以期为各地实践提供有意义的借鉴。     

基于时间序列的北京市社会医疗保障经费研究

目的：分析基于时间序列的北京市社会医疗保障经费的构成及增长情况,评价社会医疗保障体系的发展。方法：卫生总费用筹资来源法。结果：2000-2017年北京市社会医疗保障经费总额从62.26亿元增长到1 180.77亿元,年平均增长速度为14.94%,占卫生总费用的比重从37.34%增长至53.82%。社会医疗保障经费主要以四大类基本医疗保障体系为主,四大类基本医疗保障经费占社会医疗保障经费的比重由22.82%增长至92.67%,年均增速为24.81%。结论：北京市社会医疗保障体系的逐步发展完善,北京市医疗保障政策的调整和变化影响了社会医疗保障经费构成变化,四大体系的筹资构成不同,体现了政府与社会在不同筹资中的责任。建议：提高基本医疗保险保障水平,规范商业健康保险的发展,关注社会医疗保险筹资增长的可持续,促进医疗保险向健康保险的发展。     

美国管理型医疗保险的经验与借鉴

美国的医疗保障体系是以商业保险为主,但医疗保险与普通商业保险很不一样,已发展成一体化的管理型医疗保险（Managed Care）,通俗地讲,就是医院与保险公司的职能合二为一。与传统的赔付型保险相比,不仅仅是事前收费与事后赔付,还直接提供医疗服务,使得有动力、有压力,也有能力直接监督医疗过程,甚至致力于参保人的自身健康维护,也就是事先预防,     

商业保险机构参与新型农村合作医疗的现状分析及建议

通过对商业保险机构参与新农合医疗保险利弊的分析，提出商业保险机构可借助政府转变职能的大环境，积极参与新农合，有助于更好地实现新农合的基夺要求和可持续发展，也有助于商业保险机构树立良好的社会形象，为自身发展创造商机。同时，管理部门应进一步完善相关政策，提高商业保险机构参与新农合的层次和水平。商业保险机构也应继续创新合作模式，完善内部监管，赢得更多支持。     

从国际经验谈我国商业医疗保险经办社会医疗保险

通过对部分实施社会保险体制国家的医疗保障制度作文献整理,分析在社会医疗保险背景下,商业保险的发展现状、实施效果以及与社会医疗保险相互关系等,探索我国商业保险经办社会医疗保险的可行性,为完善我国医疗保障制度提供经验证据。     

关于建立大学生多层次医疗保障体系的思考

大学生作为一个特殊群体,国家已给予了一定的照顾,大学生不参加城镇职工医疗保险制度的改革,仍然执行原来的政策,享受公费医疗.随着医疗费用的不断上升和学生人数的不断增加,沉重的医疗费用使学校、学生和家庭不堪重负,现行的大学生医疗保障制度已不能适应形势需要,已成为社会的制度性缺陷和政策性缺陷,必须建立新的大学生医疗保障体系.在遵循全体学生参加医疗保险原则和提供福利性医疗原则的基础上,建立以社会基本医疗保险为主,商业保险、救助基金和其他有益形式为补充的多层次医疗保障体系.     

基于约翰·罗尔斯公平正义理论的我国医疗保障体系重构的设想

通过对我国现行的医疗保障体系和医疗保险有关政策的反思,运用公共产品理论分析了医疗保障体系中各项医疗保险制度的公共性程度及责任分担,并依据约翰·罗尔斯公平正义理论的"平等自由原则"和"合理的经济不平等原则",提出了与众不同的全民医疗保险的概念,以及医疗保障体系重构的思路和制度之间的衔接,为我国医疗保险制度整合提供了新的思路。     

惠民保险参与我国医疗保障治理存在的问题及对策研究*

积极引入商业保险机制参与医疗保障治理，对于完善我国基本医疗保障制度，实现医疗保障领域治理能力和治理体系现代化的战略目标具有重要意义。惠民保险近年来发展势头迅猛，其“宽门槛、低保费、高保额”的特点使其在服务我国医疗保障治理上有突出优势。文章从政府政策支持、治理模式两方面分析惠民保险参与医疗保障治理现状，然后剖析惠民保险参与医疗保障治理成效以及存在的问题，最后提出了相应的对策建议。     

论医疗保障的社会化

我国的医疗保障体系由公费医疗、劳保医疗及合作医疗三大部分组成,覆盖面窄,社会化程度较低,不利于劳动力资源的合理配置,难以适应社会主义市场经济的发展,影响社会的稳定和进步。管理体系的不规范直接影响医疗保障的社会化。实现医疗保障社会化的根本出路在于改革,实施城市职工医疗保险,增加失业人员、个体从业人员医疗保险,努力探索农村健康保障的新路子,并注重发挥政府的政策协调和财政职能。     

论医疗保障的社会化

我国的医疗保障体系由公费医疗、劳保医疗及合作医疗三大部分组成,覆盖面窄,社会化程度较低,不利于劳动力资源的合理配置,难以适应社会主义市场经济的发展,影响社会的稳定和进步。管理体系的不规范直接影响医疗保障的社会化。实现医疗保障社会化的根本出路在改革,实施城市职工医疗保险,增加失业人员、个体从业人员医疗保险,努力探索在村健康保障的新路子,并注重发挥政府的政策协调和财政职能。     

高端医疗服务发展的国际经验与启示

高端医疗服务业是健康服务业发展的关键领域,但由于公立医院特需服务不断扩张、社会办医政策存"玻璃门"等原因,我国高端医疗服务业的发展尚处于初期阶段。事实上,高端医疗服务业在部分国家(特别是发达国家)已经初具规模,并在发展基础、运营模式、保障体系等方面积累了比较丰富的经验。本研究介绍了英国、美国、德国、新加坡、澳大利亚和印度发展高端医疗服务业的经验:建立国家安全网医院起兜底作用,实行分层定价和差异化补贴政策,借助商业健康保险,运用公私合作模式,优先发展若干领域。并结合我国实际情况,提出我国发展高端医疗服务业的启示:在确保基本医疗服务的前提下,实行有差别的支付政策;推广商业健康保险,拓展公私合作,确定发展高端医疗的优先领域。     

老年群体参与长期照护保险意愿的影响因素研究

本文构建了影响老年人参与长期照护保险意愿的四维分析框架,利用4个城市的抽样调查数据,运用多项有序Logit回归模型分析,得到代际维度中的子女数、经济维度中的家庭经济状况和挤出维度中的医疗负担均对老年人参与长期照护保险意愿有显著影响。子女数越多、医疗负担越重,老年人参保的意愿就越弱;家庭经济状况越好,老年人参保的意愿越强。而健康维度中的健康状况和控制变量均未呈现统计学意义上的显著影响。因此,需要重视推进家庭政策融入长期照护保障制度,积极发展补缺型的长期照护救助制度,不断提高贫困老年群体的医疗保障水平。     

Regulating self‐selection into private health insurance in Chile and the United States

In the 1980s, Chile adopted a mixed (public and private) model for health insurance coverage similar to the one recently outlined by the Affordable Care Act in the United States (US). In such a system, a mix of public and private health plans offer nearly universal coverage using a combined approach of managed competition and subsidies for low‐income individuals. This paper uses a “most different” case study design to compare policies implemented in Chile and the US to address self‐selection into private insurance. We argue that the implementation of a mixed health insurance system in Chile without the appropriate regulations was complex, and it generated a series of inequities and perverse incentives. The comparison of Chile and the US healthcare reforms examines the different approaches that both countries have used to manage economic competition, address health insurance self‐selection and promote solidarity. Copyright © 2015 John Wiley & Sons, Ltd.     

地方政府分级诊疗政策创新扩散研究 ——基于全国地级市数据的事件史分析

地方政府卫生政策改革创新对于深化我国医药卫生体制改革具有重要意义.本研究以我国分级诊疗政策为例,收集并构建了全国170个地级城市2014—2018年五年时间内的数据库,采用事件史方法分析了地方分级诊疗政策出台的影响因素.研究发现,地方政府卫生政策改革创新呈现自下而上政策推广和横向竞先模式;卫生部门、医保部门和大型公立医...     

基本医疗保险“欺诈骗保”现象的影响因素及路径研究——基于我国31个省级案例的清晰集定性比较分析

目的：探索欺诈骗保现象发生的关键因素和路径,为我国医保基金监管改革和欺诈骗保现象的治理提供依据。方法：基于史密斯政策执行理论,利用国家审计署、国家医保局公布的110起典型案件,通过清晰集定性比较分析方法,分析欺诈骗保的关键因素和路径。结果：我国欺诈骗保主体和手段主要包括经办机构超范围支付、公立医院自立收费项目或提高收费标准、民营医院和基层卫生机构虚构住院、定点药店上传虚假销售记录以及参保人重复报销等。当地监管政策制定情况、民营和基层医疗机构、居民收入水平、主政官员工作经历、监管技术水平以及医保基金充裕程度是影响骗保现象发生的前因条件,并形成了目标群体妨碍、执行机构失守、政策表面执行和强监管—高发现的骗保路径。结论：目标群体妨碍是我国欺诈骗保发生的重要主体和路径,应加强经济水平较低地区的民营和基层医疗机构治理。执行机构失守从主动和被动两方面加剧了欺诈骗保发生,需通过完善医保监管体制和监管技术方式以提高监管机构能力和水平,避免政策表面执行等问题。     

社会医疗保险制度下公立医院财政补助机制

我国医疗卫生体制已从公共融合向公共契约模式转变，社会医疗保险的迅速推进使基本医疗需方投入为主成为实际的政策选择。在社会医疗保险制度框架下，公立医院仍有部分支出不能由社会医疗保险支付，需要财政补助予以保障。政府财政补助应与公立医院绩效评估机制相联系，以对公立医院经营者形成有效的激励约束机制。     

老龄化背景下日本医保体系与卫生体系的协同变革与启示

少子老龄化是我国学术界和政策制定者共同关注的问题,少子老龄化带来的健康需求、疾病谱的变化以及代际失衡问题,对医疗保险筹资和服务提供模式提出了新的要求和挑战。20世纪90年代以来,日本面临少子老龄化和经济低迷的双重挑战,一直在进行卫生服务提供和社会保障制度改革,本文将系统梳理日本医疗保障应对老龄化的改革历程,根据世界卫生组织的卫生系统框架和协同理论,从政府治理、多层次保障、筹资与支付、基金预算与卫生资源、整合型服务等方面总结日本医疗保障和卫生体系的变革给我国带来的启示,为我国完善卫生服务和医疗保障体系,走向健康老龄化提供参考。     

我国青少年参加医疗保险现况及影响因素研究——基于中国教育追踪调查(CEPS)的证据

目的:分析我国青少年医疗保险现况及相关影响因素,并探讨流动和非流动青少年参保影响因素的差异。方法:利用中国教育追踪调查2013—2014年基线调查数据,并基于Andersen医疗服务使用行为模型,利用多因素线性概率模型探讨了青少年参加医疗保险的影响因素,以及流动和非流动青少年影响因素的差异。结果:2013—2014年,我国青少年医疗保险的参加率为86.5%,其中只参加社会医疗保险、只参加商业医疗保险、同时参加社会和商业保险的比例分别为48.2%、24.8%、13.5%。没有参加医疗保险的青少年为13.5%,流动和非流动青少年分别为19.3%和12.1%。多因素分析显示,家庭经济状况、父母最高教育水平与青少年参保概率成正相关(P0.05)。年龄和流动状态与青少年参保概率呈负相关(P0.05);与农业户口相比,非农户口和居民户口的青少年参保概率低(P0.05)。结论:我国青少年医保覆盖率有待进一步提高,尤其是流动青少年更需要引起重视。     

韩国医疗保险监管组织体系和管理能力及其启示

医疗保险监管具有确保医疗服务质量、控制医疗保险基金风险以及促进医疗服务合理利用的重要职能。本文通过研究韩国医疗保险监管组织体系发现,韩国医疗保险监管具有完善的组织构架、专业化水平较高的监管人员和对医疗机构有较强的约束力等方面的特点,在此基础上,梳理和总结韩国医疗保险监管组织体系和管理能力方面的成熟经验,结合我国国情,为完善我国医疗保险监管组织体系和提升管理能力,建议明确医疗保险监管机构架构及其职能、采用监管核心与分散职能部门相结合的模式以及提升医疗保险监管队伍的能力。     

Reforming health insurance in Argentina and Chile

The paper examines the recent reforms of health insurance in Chile and Argentina. These partially replace social health insurance with individual insurance administered through the private sector. In Chile, reforms in the early 1980s allowed private health insurance funds to compete for affiliates with the social health insurance system. In Argentina, reforms in the 1990s aim to open up the union-administered social insurance system to competition both internally and from private insurers. The paper outlines the specific articulation of social and individual health insurance produced by these reforms, and discusses the implications for health insurance coverage, inequalities in access to healthcare, and health expenditures.