护理记录书写中的缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，反映了对住院患者从入院到出院实施整体护理的全过程，其重要性在当今医疗环境下越来越突显。但由于受传统书写模式的束缚，护理记录仍存在不少问题。我们对2011年1月至2011年8月期间1080份住院患者的护理记录进行缺陷分析，提出改进措施，进一步规范了护理记录，提高了书写质量。     

新形势下护理记录中存在的问题及管理思考

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映.它不仅是衡量护理质量、提供诊疗依据，同时也是医疗保险部门付款的依据，而且更是《医疗事故处理条例》（《条例》）所规定的法庭证据.随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施后，医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，为适应新形势，笔者结合现阶段护理记录中存在的问题，谈谈护理管理。     

书写护理记录存在的问题及对策

卫生部和国家中医药管理局于2002年8月印发的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）在第三十二条规定护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，并对其记录内容作了明确要求，这是我国卫生主管部门首次把护理记录纳入病历管理，不仅有规范书写的原则，也有了法规依据。该《规范》自2002年9月1日实施至今已逾3a，护理记录书写情况及质量如何？笔者近年来有机会到省、内外多家医院参观、学习和检查，并阅读过几份医疗事故鉴定提供的护理记录单，对护理记录书写的现状深表忧虑，现将主要存在的问题分析如下。     

护理记录的应用与医疗纠纷的防范

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，我院自2006年元月至今，一直试行护理记录入档案，经过4年多的探查实践，现已渐趋完善，但存在着一些问题，现将具体问题及防范措施与大家共同探讨。     

中医护理方案在骨科临床实施过程中存在的瓶颈问题及对策

目的：探讨中医护理方案在临床实施过程中存在的瓶颈问题及对策。方法：回顾性分析医院2020年骨科病区中医护理方案的实施情况,从收治患者资料中随机抽选300份档案资料展开调查,分析中医护理方案在临床实施过程中存在的瓶颈问题,记录护理问题发生率,制定并实施针对性的管理对策。另从2021年管理对策实施后,骨科病区收治患者中随机抽选300份档案资料展开调查,分析和记录护理问题发生率,将数据与管理对策实施前进行比较,探讨管理对策的实施价值。结果：医院骨科临床中医护理实施存在的瓶颈问题较多,其中主要以护理人才培养问题、护理疗效问题、管理制度缺陷问题、护理舒适度问题、未来发展问题和护理风险问题占比最高。实施后护理问题发生率明显低于实施前(P<0.05)。实施后患者满意度高于实施前(P<0.05)。结论：中医护理方案在临床实施过程中存在的瓶颈问题较多,医院管理者和中医护理工作人员都要共同协商,共同努力,制定科学的管理对策,以突破中医护理实施瓶颈,促进中医护理事业和谐发展。     

中医护理病历记录存在的问题与对策

本文对临床护理工作中，中医护理病历记录方面存在的问题进行了总结分析，认为近年来随着护理继续教育的普及，高学历护理人员不断增多，护理质量有了很大的提高，但是，临床上中医护理病历记录方面仍存在一些值得我们思考和改进的问题，比如：记录不够全面、完整，法律意识淡薄，不能充分体现护理措施落实情况，不能充分反应护士的辨证思维过程和辨证施护方法等，针对这些问题，本人提出自己浅显的改进方法以便与同行共同探讨。     

消化内科护理记录中的常见问题与对策

目的:探究消化内科临床护理记录中的常见问题,并提出有针对性的管理措施,提高护理记录质量。方法:随机抽取浙江省舟山医院2014年5~8月消化内科出院的70例患者临床资料作为对照组,对该组患者护理记录中出现的常见问题进行总结分析。在以后护理记录工作中制定并实施有效的管理措施,将2015年1~4月浙江省舟山医院采取措施之后,消化内科出院的70例患者临床资料作为观察组。对消化内科两组患者护理记录中存在的问题进行比较分析。结果:消化内科护理记录中存在的常见问题主要包括:护理记录不全面、医嘱内容与护理记录不相符、护理记录衔接不完整、护理记录前后矛盾以及护理记录不完整或经修改。在采取措施之后,观察组消化内科护理记录中出现的问题,明显比对照组要少(P0.05)。结论:对消化内科护理记录中存在的问题,及时采取有效管理措施,确保护理记录的准确、及时、完整、真实、客观。     

内科护理记录存在的问题及改进方法

护理记录是指自患者人院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。在《医疗事故处理条例》出台后,护理记录确定为病人有权复印的客观病历资料,成为护患双方举证的依据,从而也提示了护理记录更需要有其科学性、真实性和准确性。我院白2007年学习了自治区护理质控中心《护理文书书写指南》,一年后,对内科在架病历中护理记录进行抽查分析,找出存在问题,以达到持续改进之目的。     

护理记录存在问题分析与改进对策

目的找出存在问题，进一步提高护理记录书写的质量。方法对我院2006年1月值至2007年12月500份护理记录进行检查分析汇总。结果护理记录存在着客观性、真实性、准确性、及时性、完整性的缺陷。结论增强护理人员的法制意识，全面提高护理人员的综合素质，重视护理记录的书写。     

30份护理记录中存在问题的讨论

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,其质量好坏以及是否完整,不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风、工作责任心,而且对医疗质量有着举足轻重的影响[1] .为了保障护理记录质量,护理部采取多种形式经常对护理文件进行检查,本文对随机抽取的30 份护理记录存在的问题进行归纳总结,并实施相应的讨论.现介绍如下.