专项小组在电子护理病历质控中的管理作用

目的提高电子护理病历书写质量。方法成立病区专项护理文书小组(下称专项小组),每天随机抽查2份电子护理病历,找出存在的问题,第2天晨会上报告,指导护士正确的书写方法 ;每周六护士长进行1周问题汇总,与专项小组成员共同制订改进措施,周一晨会向病区全体护士宣布改进方案。实施1年后评价效果。结果专项小组干预后入院评估表、护理记录、终末质量问题发生显著少于干预前(均P0.01)。结论依托专项小组管理,可有效提高电子护理病历书写质量。     

针对护理文书存在问题的分析与对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,确保其法律效应。方法通过对现有病历和出院病历抽查,对查出问题进行分析,针对原因采取相应对策,即加强学习,强化法制观念,严格质量考核,并与经济挂钩。结果我院第四季度护理文书抽查考核结果显示,各项合格率明显提高。结论加强护士的专业知识、病历书写知识、法律意识和自我保护意识、以及质量监控知识的培训,对保证护理记录的真实性、科学性、完整性起着重要的作用。     

护理文书质控方法的改进

目的提高护理文书书写质量与水平.方法于2003年成立质控组,对质控员和全院护士进行系统的护理文书书写培训,制订在案、出院病历全程质控流程,连续运作2年后评价效果.结果 2004年(质控后)护理文书书写质量显著优于2002年(质控前).结论护理文书质控方法的改进,有效提高了护理文书书写质量.     

专项小组在电子护理病历质控中的管理作用

目的提高电子护理病历书写质量。方法成立病区专项护理文书小组（下称专项小组）,每天随机抽查2份电子护理病历,找出存在的问题,第2天展会上报告,指导护士正确的书写方法;每周六护士长进行1周问题汇总,与专项小组成员共同制订改进措施,周一展会向病区全体护士宣布改进方案。实施1年后评价效果。结果专项小组干预后入院评估表、护理记录、终末质量问题发生显著少于干预前（均P〈0．01）。结论依托专项小组管理,可有效提高电子护理病历书写质量。     

护理文书质控方法的改进

目的 提高护理文书书写质量与水平。方法 于2003年成立质控组，对质控员和全院护士进行系统的护理文书书写培训，制订在案、出院病历全程质控流程，连续运作2年后评价效果。结果 2004年（质控后）护理文书书写质量显著优于2002年（质控前）。结论 护理文书质控方法的改进，有效提高了护理文书书写质量。     

读书报告会在护理质量改进中的作用

目的提高护士的质量意识,促进其参与科室的质量管理,提升护理质量。方法根据护理部质量反馈意见及科内自查的质量问题拟定需要改进的问题主题,组织护士收集、学习相关文献资料;每月下旬召开读书报告会,针对性制定改进措施,进行跟踪评价。连续1年后评价效果。结果制定护理管理措施、改进工作流程共28项,护理安全、基础护理、护理文书、病房管理、特Ⅰ级护理质量显著上升(均P<0.01),患者满意度由实施前的90.5%上升到96.8%。结论开展读书报告会,护士主动参与护理质量管理的意识增强,能有效促进护理质量的改进。     

建立护理文书管理责任制

护理文书的书写质量是医院护理质量的重要组成部分。通过护理文书能了解病人的全部概况,辅助医生作出正确的诊断与治疗。1992年以来我们采取了护理文书管理责任制,将其终末质量及环节质量列入质控标准,取得了明显效果。一、不合格文书原因分析为使管理责任制的建立具有较强的针对性,建制前对护理文书管理及书写中的问题进行了调查分析,主要原因如下: 1.护士长检查少,护士重视程度不高。我们随机抽查了1991年的部分体温单、医嘱记录单、医嘱单、病室报告、特别护理记录单和出入量记录单。发现许多不合格护理文书出于护士长检查少的项目。①出入量记录单79.89%不合要求。(此项文书不在     

强化达标意识提高护理文书质量

护理文书质量是医院分级管理护理质量评价指标的重要内容之一，其质量好坏直接反映护士的业务能力和观察水平；山于其书写项目繁多，内容复杂，要求较高，达标较难。我院通过严把书写质量三个环节，探索出一立行之有效、较为合理的管理方法，使护理文书质量控制惯性运行，合格率一直保持在95％以上，现将具体做法介绍如下。1书写前环节1．1统一标准，加强学习。护理部为各科统一下发总后出版的《文书书写常现》一书，并根据本院特点制定了文书书写范本。同时，修订文书书写评分标准，采取基数分和加分，加大病情观察记录分值，总分95分为合…     

临床教学实施模块对外科系护士培训的实践及效果评价

目的探讨临床教学实施模块在实施对外科系护士培训方面的实践及效果评价,以提高护士培训水平和质量。方法选取外科系入岗1~3年的护士共120名,随机分为实验组和对照组,各60名。实验组由护理部、科教科外科教研组按临床教学实施模块采取病区护理教学查房、专题病历讨论、临床操作技能观摩、专题小讲课、护理文书规范书写培训等内容进行培训。对照组采取外科病区平时培训及自我培训。比较2组护士的基础护理质量、病床管理、护理文件书写、护理操作水平。结果在医院医疗服务质量评估中,基础护理质量、病床管理、护理文件书写、护理操作水平得分实验组明显于对照组,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。结论临床教学实施模块能调动护士的主观能动性,提高护士运用护理程序及逻辑思维能力及操作水平。同时也提高了总体护理查房水平和操作示教及教学水平。     

加强护理文书质控 防范护理纠纷

我院自 1998年以来 ,采取强化文书法律意识教育 ,健全质控组织、严格质控检查制度等措施 ,加大了防范护理纠纷的力度 ,有效地促进了护理文书质量的提高。现将管理方法和体会介绍如下。1　管理方法1 1　强化文书法律意识教育随着人们法律意识的提高 ,病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强 ,较之目前护理人员法律意识相对滞后 ,护理文书的法律教育尚存在较大的空白带。护理部立足管理 ,将护理法律教育纳入在职护士的继续教育中 ,组织全院护理人员就《护士管理办法》、《医疗事故处理办法》、《护理工作中潜在的法律问题》[1] 及《…     

移动护理理念下建立手术护理文书管理系统

目的实现手术护理文书信息化管理。方法手术室护士自主设计建立手术护理文书管理系统,包括手术护理记录系统、手术护理质控系统两大部分,分为手术护理文书管理、用户管理、基础信息管理等模块,通过医院内部的计算机网络完成手术护理文书的书写及质量评价。结果采用新系统后,手术护理记录单漏项、修改以及计量错误三大问题均降为0。退档数由应用前的84份下降为0,质控护士完成一份手术护理记录单质量控制的平均时间由(6.89±2.10)min下降到(1.94±0.80)min,差异有统计学意义(均P0.01)。结论手术室实施护理文书信息化管理,使术中护理记录更规范化,不仅提高护士工作效率也提高了护理文书的质量。     

三级点评提高护理记录质量

为不断完善护理记录书写规范，提高书写质量，我院护理部从2006年1月开展了“护理记录三级点评法”，收到了良好的效果，现报告如下。1方法由护理部制定“护理记录三级点评”制度，责任护士-护士长-护理部逐级实行。①责任护士点评。责任护士与患者和家属沟通，熟练掌握患者的病情、护理措施实施情况，完善护理计划。及时与主管医生沟通，掌握患者的治疗，诊断信息。每日上班时对自己所管患者的护理记录进行点评。详细记录存在的问题和书写责任人。并与记录护士沟通，针对具体问题指导正确的记录方法。②护士长点评。护理部将“护理记录点评”纳入护士长工作考核。护士长全面掌握病区危重、一级护理患者的病情、心理、护理计划及护理措施实施情况等。与医生做好沟通。每日阅览危重、一级护理患者的护理记录。对专科护理计划制订是否详细；病情观察是否细致；分级护理制度是否落实；语言描述是否缺乏逻辑性、准确性；潜在性护理问题是否有预见性等，进行点评记录。     

护理病历抽查结果分析

目的 比较不同时期护理病历存在的问题并分析原因,提出改进对策.方法 分析我院1998年1月至2005年12月护理部抽查的578份护理病历缺陷情况.结果 护理病历在<条例>实施后发现体温单、护理记录单书写缺陷较前显著增多(均P＜0.01);质控后体温单、护理记录单书写缺陷较前显著增加(均P＜0.01);由电子病历改为手写病历后缺陷更多(均P＜0.01).主要原因是护理病历检查力度加强、护士综合素质偏低、责任心和法律意识淡漠、手写病历未经修改等.结论 护理部必须加强护士的专业知识、法律知识、职业道德等方面的教育,同时加大检查力度、发现问题及时予以纠正.     

护理病历抽查结果分析

目的 比较不同时期护理病历存在的问题并分析原因，提出改进对策。方法 分析我院1998年1月至2005年12月护理部抽查的578份护理病历缺陷情况。结果 护理病历在《条例》实施后发现体温单、护理记录单书写缺陷较前显著增多（均P〈0．01）;质控后体温单、护理记录单书写缺陷较前显著增加（均P〈０．01）；由电子病历改为手写病历后缺陷更多（均P〈０．01）。主要原因是护理病历检查力度加强、护士综合素质偏低、责任心和法律意识淡漠、手写病历未经修改等。结论　护理部必须加强护士的专业知识、法律知识、职业道德等方面的教育，同时加大检查力度、发现问题及时予以纠正。     

ICU结构化电子护理记录单的设计与应用

目的探讨结构化电子护理记录单在ICU的应用效果。方法基于SAP-ISH-med电子病历系统,设计ICU结构化电子护理记录单以实现数据实时共享,记录项目设计为文字输入、数字输入及代码输入3种类型,并使用电子签章技术。结果应用ICU结构化电子护理记录单后,护理文书书写质量显著优于手工书写,每日护理记录书写时间显著缩短(均P0.01)。结论应用ICU结构化电子护理记录单可提高护士的工作效率和护理文书书写质量。     

品管圈活动提高ICU护理记录单书写质量

目的探讨品管圈活动降低ICU护理记录单书写缺陷的作用,提高护理记录质量。方法成立2H品管圈,选定降低护理记录单书写缺陷为活动主题,拟定活动计划并按步骤实施,确认活动效果。结果实施品管圈活动后,随机抽查的200份护理记录单中,书写缺陷由活动前的192次减至39次,目标达成率111.7%,进步率为79.7%;圈员8项能力提高。结论应用品管圈可降低ICU护理记录单书写缺陷,实现护理文书的持续质量改进。     

护士交班报告书写中的问题及改进意见

护士交班报告书写中的问题及改进意见中国人民解放军空军天津医院于丽霞护士交班报告是护理文书的一个重要内容，直接反映了护理人员的基础理论水平和观察分析病情的能力，体现一个护士的基本素质。笔者调查了４所医院交班报告的书写质量，就其存在的问题及改进方法总结如...     

临床护理观察札记实践

临床护理观察札记是护士在护理工作中对患者病情、心理、治疗等各方面护理活动进行有选择性、目的性的记录，以积累资料、总结经验，不断提高自己的专业素质和技能。我院自2006年开始，护理部通过组织护士学习并书写护理观察札记．使护理质量、患者满意度得到大幅度提高。报告如下。     

临床护理观察札记实践

临床护理观察札记是护士在护理工作中对患者病情、心理、治疗等各方面护理活动进行有选择性、目的性的记录,以积累资料、总结经验,不断提高自己的专业素质和技能.我院自2006年开始.护理部通过组织护士学习并书写护理观察札记.使护理质量、患者满意度得到大幅度提高,报告如下.     

目标分步实施法在手术室持续质量改进中的应用

目的:应用目标分步实施法,持续改进手术室护理质量.方法:按护理部每月总体工作目标要求,结合本科室质控检查存在的问题,把长期目标分解到每周,分步设置每周护理工作目标并组织落实.结果:提高了护理人员对目标任务的知晓率和落实率,提高了完成任务的效率,手术室护理质量得以持续改进.结论:目标分步实施法是提高护士积极性、持续改进手术室工作质量的科学、有效的方法.