关于DDD起搏器的几个特殊心电图与临床问题

本文通过实际病例对DDD起搏器的安全期起搏、自主心动的心房及心室波感知不良、起搏器介入性心动过速、房室旁道与DDD起搏器等问题进行探讨。 一、DDD起搏器的安全期起搏和间歇性的感知不良 患者男,46岁。因病态窦房结综合征安置DDD起搏器(设置A-V间期200ms V-A间期800ms)。次日感胸闷不适。监护导联心电图(图1)具有下述特点:(1)第1、2、4、6个心搏为自主的P-QRS-T波群,QRS波群形态正常,P-R间期180ms,在预置的A-V间期内出现。第3、5个亦为自主心搏,但却见心房起搏讯号(AP)及心室起搏讯号(VP)落入。心房起搏讯号不在P波起始处,却分别落入自主的QRS波群之中及其起始处。形成AP与QRS波群的假     

起搏器间歇性心房感知不良致连续性心室安全期起搏1例

患者男,72岁,因病态窦房结综合征于当地医院植入DDD型心脏起搏器。起搏参数：DDD模式,基础频率60次／min、上限频率130／min,A·V间期180ms,非生理性A-V间期110ms,心房、心室不应期425／300ms,心房、心室起搏电压均为3．6V,起搏脉宽均为0．4ms,感知灵敏度为1．5／2．5mV,心室空白期为24ms。术后心电图示第1至第4个心房刺激脉冲分别落于P波顶点和降支,形成假性房性融合波,但第5、6个心房刺激脉冲落于P波后的PR段起始部,且起搏频率固定为60次／min,诊断为心房感知功能障碍;     

房室顺序起搏的A-V间期

病态窦房结综合征双结病变型等是植入DDD起搏器的最佳适应证。人体植入DDD起搏器后，就如植入一个窦房结和房室结，心房的电活动可经DDD起搏器设置的A-V间期下传至心室。由于心房激动经体内自身房室结下传更有利于保护心脏的功能，故一般情况下，DDD起搏器将起搏A-V问期程控得比自身P-R间期长，以保证激动尽量经自身房室结下传。研究发现，当P-R间期在120-180ms时心功能较好，故选择合适的AV延迟以及与自主神经（心率）相适应的A-V间期对双腔起搏至关重要。而且，与频率相适应的房室顺序传导，可以产生较好的血流动力学影响。     

舒张期室性期前收缩致心室安全起搏3例

例1 患者男性，81岁。临床诊断：三度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。植入Medtronic DDD型起搏器。术后1周动态心电图检出偶发室性期前收缩。动态心电图(图1)示房室顺序起搏心律，起搏频率60次／min，A-A间期1000ms，A-V间期150ms，R4为舒张期室性期前收缩，在其前有一心房起搏信号，而心室起搏信号则在QRS波群上，AP-VP间期短于正常的A-V间期，仔细测量AP-VP间期是110ms，诊断为心室安全起搏。     

DDD起搏器房室结优先功能的心电图表现

房室结优先功能是指通过程控或起搏器自动调整A-V间期或转换起搏模式,以保证自身窦性激动能通过房室结顺传心室以获得正常的心室除极和收缩顺序的一种起搏器功能.它包括A-V间期自动搜索功能和心室起搏管理功能（MVP）两种.现结合我们所遇到的1例病例来介绍DDD起搏器房室结优先功能的心电图表现.     

起搏器上限频率固定2∶1阻滞1例

患者男性,60岁。因反复晕厥1月入院。体检:BP135/90mmHg,心率48次/min,节律显著不齐,二尖瓣区可闻及大炮音,心界不大。临床诊断:冠心病。动态心电图反复出现高度房室传导阻滞,遂安装DDD起搏器。程控基础频率60次/min,A-V间期180ms,心室后心房反拗期(PVARP)520ms,上限频率间期(UPI)700ms,等于总心房反拗期,上限频率86次/min。术后复诊动态心电图(图1),A之P1-PP3-P4、P5-P6间期均为680ms,P2-P3、P4-P5、P6-P7间期为1260ms,P1波被心房感知触发心室起搏,P2波未被感知,其后以基础频率发生了房室顺序起搏,如此周而复始形成周期性变化…     

DDD起搏器不同起搏方式心电图改变1例

患者男，69岁。患高血压、冠心病十余年，因双束支传导阻滞(一度AVB伴间歇性LBBB)安置全自动DDD型双腔起搏器5年，近日前来复诊。心电图(图1上行)示：整帧心电图时而为自身心律，心率68次／min，一度AVB，P-R间期0．24s～0．26s，频发性室性早搏；时而为双腔起搏心律，起搏脉冲频率70次／min，起搏器房室传导间期(A-V)为     

DDD起搏器电池耗竭致起搏周期不等长及心室安全起搏

患者女性 ,6 0岁 ,临床诊断 :病态窦房结综合症。 1996年在外院安置DDD型起搏器 (厂家不详 )。起搏器最初设定的起搏频率为 6 0次 分 ,A -A间期 10 0 0ms ,无滞后功能。此次来我院做心电图发现起搏频率下降 ,故申请动态心电图以了解起搏器的工作情况。附图取自动态心电图 ,1、2、3通道分别为mV5、mV1 、mV3导联同步记录 ,最下行的小竖杠是动态心电图自动分析时确认的脉冲标记 ,可以更清晰地显示心房和心室的刺激信号 ,图 1示房室顺序起搏心律 ,起搏频率5 4次 分 ,A -A时间间期 110 0ms ,起搏频率由 6 0次 分降至54次 分 ,A -A时间间…     

心室起搏心律不适患者的起搏器参数优化

目的通过对起搏器参数的优化,尽可能减少心室起搏,提高患者生活质量。方法 2005年1月~2013年10月在我院病态窦房结综合征(SSS)患者植入双腔起搏器后心室起搏时诉胸闷、心悸不适,82例患者,设置最长的房室间期(AVD),延长心室后心房不应期(PVARP)至450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪较长时间监测或Holter等检查方法查找发生心室起搏的原因,并进行相应的处理。结果 62例病人症状消失,仍有20例有不适症状。导致心室起搏的原因及处理方法如下:(1)2例活动后因起搏器频率适应性功能致心房起搏频率增加后,出现二度I型房室阻滞,关闭频率适应性起搏功能后症状缓解;(2)2例因心房误感知设置较高的感知灵敏度后心室起搏消失;(3)2例提高心房起搏电压,1例重新植入心房电极,解决了心房失夺获从而避免了心室起搏;(4)5例阵发性房速/房扑患者缩短心室后心房空白期,使模式转换能发生,3例心房率较慢的房速患者设置为DDI模式,5例房颤患者降低下限频率,减少了心室起搏。结论心室起搏心律不适患者设置较长的AV间期,设置PVARP 450ms,关闭心室自动阈值夺获功能,如仍有不适症状,通过起搏器程控仪进行较长时间的心电监护或动态心电图检查找出导致心室起搏的原因,并对起搏器相关参数进行设置,能有效减少或消除心室起搏。     

DDD双腔起搏伴低血钾心电图改变l例

患者男性,65岁。5个月前曾因冠心病、二～三度房室传导阻滞、频发室性期前收缩、反复短阵室性心动过速,植入DDD起搏器(起搏器参数:下限频率60次/min,上限频率120次/min,A-V间期220ms,总心房不应期450ms,心房电压0.4mV,心室电压0.2mV),术后经抗心律失常治疗病情好转。本次因腹泻、食欲不振1周入院。入院体检:BP130/85mmHg,心界不大,心率65次/min,心律齐,各瓣膜区无杂音。双肺呼吸音清,腹部脐下略感疼痛。肝脾无肿大。心电图(图1A)示:窦性P-P频率62次/min,因自主节律快于起搏下限频率,本身存在二～三度房室传导阻滞,DDD双腔起搏呈VAT…     

起搏器计时规则与起搏心电图分析—DDD起搏心电图与计时方式（续2）

DDD起搏是指心房、心室顺序起搏,且心房、心室均具有感知功能,心房感知后抑制心房起搏脉冲而触发心室起搏脉冲,心室感知后则可抑制心室及心房起搏脉冲的双腔起搏模式.以DDD模式进行起搏时,心电图中可根据患者自身的心率和房室结传导情况的不同而表现为4种不同的组合:①心房起搏,心室起搏;②心房起搏,心室感知;③心房感知,心室起搏;④心房和心室均为自身激动.     

起搏器上限频率固定2:1阻滞1例

患者男性，60岁。因反复晕厥1月入院。体检：BP135／90mmHg，心率48次／min，节律显著不齐，二尖瓣区可闻及大炮音，心界不大。临床诊断：冠心病。动态心电图反复出现高度房室传导阻滞，遂安装DDD起搏器。程控基础频率60次／min，A-V间期180ms，心室后心房反拗期(PVARP)520ms，上限频率间期(UPI)700ms，等于总心房反拗期，上限频率86次／min。     

DDD起搏器多种模式起搏和开启多种功能

患者男性,78岁,临床诊断：病态窦房结综合征,DDD起搏器安装术后3年.设置的起搏基本周期1.10 s,频率54～120次 / min,A-V间期260ms.心电图不同时间记录示：上行前半部分显示窦性P波消失,代之以F波,其频率287～333次 / min,房室呈2：1传导;后半部分显示心房扑动终止后出现AAI起搏,频率增快至73次 / min,显示起搏器具有频率平滑功能.     

对心室起搏管理的再认识

心室起搏管理(MVP)这一功能为美敦力公司开发,MVP模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI(R),但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI(R)和DDD(R)之间转换。在AAI(R)起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转换,也不触发起搏器发放心室脉冲(VP),心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms处;如果连续4个P波中有2个不能下传激动心室,则AAI(R)起搏模式将自动转换为DDD(R)起搏模式。MVP功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善。如存在心房起搏功能或心房感知功能不良会造成房室不同步。病窦综合征患者植入有MVP功能的起搏器后,AAI(R)起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏。MVP功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用。如室性早搏或交界区早搏的QRS波位于心房起搏后80 ms内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms处发放。上述缺点限制了MVP功能在临床上的使用,如能对MVP功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50%处或心房事件后一定时间处(如350 ms时)仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP的不良影响,这一改进和AV Search的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长。     

DDD起搏器心室起搏障碍1例

患者男性,72岁.近日来自觉头晕、胸闷,来院复查.临床诊断为:冠心病,病态窦房结综合征.6年前植入DDD双腔起搏器,起搏参数设置:下限频率65次/分,上限频率110次/分,A-V间期180ms.动态心电图分析:A、B两图为同一份动态心电图记录,只截选CM5导联,图A为白天记录.起搏方式为VAT方式,上行窦性心律84～89次/分,呈心室跟踪心房1∶1起搏;中行呈3∶2心室起搏;下行呈2∶1心室起搏.     

如何分析起搏心电图的房室间期

起搏心电图的起搏的房室间期(PAV)和感知的房室间期(SAV)间期并不是固定不变的,在心房感知功能不良、频率适应性AV延迟、AV滞后、心室安全起搏、非竞争性心房起搏、心室自动测阈值、起搏器特殊的程控模式、心室起搏管理等情况下,实际的PAV和SAV间期可能和程控值不同。随着起搏器现代功能的日益增多,多数情况下PAV和SAV间期和程控值不同并不是起搏器功能障碍,而是起搏器的特殊功能在发挥作用。     

心房感知不良导致心室安全起搏1例

患者男性 ,６２岁 ,因病态窦房结综合征置入Ｂｉｏｔｒｏｎｉｋ公司产ＡｃｔｒｏｓＤＤＤＤ型起搏器 ,起搏参数为 :ＤＤＤ模式 ,基础频率６０次／ｍｉｎ ,滞后频率ＯＦＦ ,睡眠频率５５次／ｍｉｎ,上限频率１３０次／ｍｉｎ ,动态房室间期１８０／１００ｍｓ,安全房室间期 (ＳＡＶＤ)１００ｍｓ,心房、心室不应期为４２５／３００ｍｓ,心房、心室起搏电压均为３．６Ｖ ,起搏脉宽均为０．４ｍｓ,感知灵敏度为１．５／２．５ｍＶ ,心室空白期为２４ｍｓ。术后心电图示起搏器心房电极感知不良 ,心室频繁安全起搏。心电图 (图１)Ａ、Ｂ行心房感…     

心室起搏后逆向隐匿性传导致心室连续起搏一例

患者女,75岁,5年前因二度Ⅱ型房室传导阻滞植入起搏器,常规随访时心电图显示心室跟踪心房1∶1起搏,伪似三度房室传导阻滞。测试心房心室感知时发现自主心律为二度房室传导阻滞(2∶1下传),PR间期150ms。降低上限跟踪频率后,心室呈文氏型跟踪心房起搏,可见窦性P波下传时PR间期仍为150ms。提示心室起搏后存在室房隐匿性逆传,使房室结重整不应期,故产生连续的心室起搏。     

应用双腔起搏器程控特性测定心房起搏阈值

目的通过简单、易认的心室起搏心电图的变化来明确心房起搏阈值。方法和结果通过一例测试心房起搏阈值的打印报告单说明测试的过程将起搏模式程控成DDD模式,增加起搏频率,延长A-V间期。通过心室心内心电图或直接连接体表心电图,观察QRS波,直至窄QRS波演变成心室起搏的宽QRS波,未引起波变化的最小电压就是心房起搏阈值。结论通过心室起搏心电图的变化来明确心房起搏阈值是传统方法的补充。     

心房起搏脉冲传导延迟患者AV问期的优化

目的探讨心房起搏至心房除极波时间延迟患者设置起搏的房室间期（PAV）的方法及远期心房起搏的有效性。方法分析2005年1月至2012年12月我院起搏器植入后发生心房起搏至心房除极波时间延迟≥lOOms的患者10例,病窦综合征（SSS）患者的房室间期设置为最大值,并最大限度开启房室问期滞后功能;对房室传导阻滞（AVB）患者设置PAV的值为：140～180ms＋心房起搏至心房除极波延迟时间,不开启AV滞后。结果经1个月至7年随访,5例SSS患者心室起搏比例〈10％,3例SSS患者心室起搏比例30％。50％,Holter显示心室起搏时为假性融合波,l例SSS患者及1例AVB患者为心室起搏心律,起搏比例〉99％,保证了房室问期的生理性。10例患者心房起搏阈值均〈1．5／0．4ms,未发生心房起搏阈值增高及失夺获。结论心房起搏至心房除极波时间延迟患者远期的心房起搏夺获是安全的;设置起搏器PAV间期要将心房起搏至心房除极波延迟时间计算其中,程控随访中应注意观察程控仪中监护图的心房波,房室传导阻滞患者可延长房室间期后观察心房波,部分患者因监护导联显示不清,需要通过12导联心电图进行观察,避免心房起搏至心房除极波延迟病例被遗漏．导致增加心室起搏及非生理性的房室间期。