经左心室心内膜起搏行心脏再同步治疗心力衰竭的研究现状与展望

心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)显著改善心室不同步心力衰竭(心衰)患者的临床预后[1]。通过常规途径,经冠状静脉窦植入左心室电极存在10%的失败率,且30%左右患者发生CRT无应答[2]。最近的基础和临床研究显示,通过左心室心内膜起搏行CRT是一种有效、可行的冠状窦起搏替代方法。本文对经左心室心内膜起搏行CRT的技术路径、优势和限制因素以及今后可能的发展前景作一综述。     

经房间隔途径植入心脏再同步化治疗左心室心内膜电极1例并文献复习

<正>心脏再同步化治疗(CRT)通过双心室起搏恢复心室电-机械同步性,是治疗心力衰竭合并心室失同步的有效手段。目前常规经冠状窦将左心室起搏电极置于冠状静脉属支(侧支或后支等),进行左心室心外膜起搏。本文报告1例经房间隔穿刺植入左心室心内膜起搏电极完成CRT的病例,并结合文献进行复习。1病例资料患者男,59岁,因"反复胸闷3年余,加重1个月余"入院。既往吸烟30余年(10支/d),已戒烟2年。     

左心室心内膜起搏

传统的心脏再同步化治疗(CRT)通过心外膜起搏左心室,在优化的室间间期下,与右心室心内膜导线共同实现双心室起搏,逐步改善慢性心力衰竭(心衰)患者的心脏同步性和心功能,降低心衰住院率和全因死亡率。但左心室心外膜起搏受冠状静脉解剖的影响,导线相关并发症相对较多,影响了CRT疗效。左心室心内膜起搏可以避免血管条件的限制,实现更佳的再同步、减少导线相关并发症,因而成为现阶段的研究热点。     

经室间隔穿刺植入心脏再同步化治疗左心室心内膜导线的经验

目的:对于经冠状窦途径植入心脏再同步化治疗(CRT)左心室心外膜导线失败的患者,探讨采用经室间隔穿刺的方法植入左心室心内膜导线的安全性和疗效。方法:2例患者因冠状窦畸形经冠状窦途径植入CRT左心室心外膜导线失败,采用经室间隔穿刺的方法植入左心室心内膜导线,随访电极参数及CRT疗效。结果:2例患者均成功采用经室间隔穿刺的方法植入CRT左心室心内膜导线,随访期间电极参数稳定,未见明显不良事件,患者心功能得到改善。结论:针对经冠状窦途径植入CRT左心室心外膜导线失败的患者,采用经室间隔穿刺的方法植入左心室心内膜导线获得成功,但因例数少,该方法的安全性及有效性仍值得进一步研究。     

经房间隔穿刺左心室心内膜起搏心脏再同步治疗的现状及问题

心脏再同步治疗(CRT)已成为合并心室内阻滞的中重度慢性心力衰竭患者的重要治疗方式,可显著改善心力衰竭症状,提高患者生活质量,减少心力衰竭相关住院次数,降低死亡率.目前标准的CRT是把左心室导线植入到心脏静脉分支中,从心外膜起搏左心室,因受心脏静脉解剖限制,有左心室起搏部位不理想、进入心脏静脉不成功、左心室导线脱位、起搏阈值高、膈神经刺激等问题,显著影响CRT疗效.外科小切口开胸植入左心室心外膜导线是目前常常选择的备选治疗方案,但外科手术创伤大,还有麻醉风险.近年提出一种新的左心室导线植入策略:经穿刺房间隔途径植入左心室导线心内膜起搏.本文就经房间隔穿刺左心室心内膜起搏CRT的优势和缺陷进行分析和综述.     

心脏再同步化治疗中左心室电极导线植入途径及位置

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)是对左、右心室收缩或舒张不同步的患者,通过植入右心室及左心室电极达到同时起搏左、右心室,恢复心室同步收缩或舒张的一种治疗方法.对于充血性心力衰竭(心衰)伴心室失同步的患者,CRT可以改善左室的整体功能.有研究证实CRT可以降低心衰伴心室不同步患者的住院率及病死率[1,2].     

Amplatz导管在心脏再同步治疗植入操作中的常规应用

心脏再同步治疗(CRT)用于治疗失同步的心力衰竭已取得了较好的成效,其能改善NYHA心功能分级,提高心力衰竭患者的生活质量,最重要的是有利于左心室逆重构,改善远期预后。CRT起搏器的植入有别于常规起搏器,其成功的关键在于寻找冠状静脉窦,传统方法是先将射频导管消融(下称消融)术中十极电生理标测电极寻找冠状静脉窦,笔者采用Amplatz left1导管代替冠状窦电极寻找冠状静脉窦植入左心室电极,取得良好效果,现将经     

心脏再同步化联合美托洛尔缓释片治疗老年扩张型心肌病心力衰竭的临床观察

目的观察心脏再同步化(cardiac resynchronization therapy,CRT)联合美托洛尔缓释片治疗老年扩张型心肌病顽固性心力衰竭的疗效。方法回顾性分析2010年6月至2012年3月绍兴第二医院,药物治疗效果不佳行右心房加CRT的老年扩张型心肌病顽固性心力衰竭患者21例的临床资料。18例患者植入右心房、右心室和冠状静脉左心室分支电极导线,行房室顺序CRT;3例心房颤动患者植入右心室和冠状静脉左心室分支电极导线。所有患者均服用美托洛尔缓释片,剂量(62.45±18.25)mg。术后4周、12周跟踪随访患者,观察心功能分级、6 min步行距离的变化、左心室舒张末期内径,左心室射血分数及二尖瓣反流。结果右心房、右心室和左心室导线感知和起搏参数均符合起搏要求,随访中亦未发现导线移位和功能障碍。起搏后QRS间期明显缩短,差异有统计学意义[(126±18)ms vs.(156±23)ms,P<0.05]。术后随访4周心功能分级提高到Ⅱ～Ⅲ级,左心室舒张末期内径为(62.5±17.6)mm,射血分数40%±13%,二尖瓣中度反流,6 min步行距离(486±189)m;12周时随访左心室舒张末期内径(56.5±12.4)mm,射血分数46%±17%,二尖瓣轻中度反流,6 min步行距离(565±139)m。结论CRT联合美托洛尔缓释片治疗可以缓解老年扩张型心肌病顽固性心力衰竭患者的症状,改善心功能,提高运动耐量,减轻二尖瓣反流。     

117例双心室再同步起搏器植入术并发症分析

目的　双心室同步起搏已经被证明可有效改善充血性心力衰竭患者的心功能。进行双心室再同步治疗 (cardiacresynchronizationtherapy ,CRT)的技术关键是植入左心室导线。植入左心室导线技术难度大 ,操作复杂 ,有一定的并发症发生率 ,本文分析了 117例双心室起搏器植入术并发症。方法　充血性心力衰竭伴心室内阻滞患者 117例 ,其中男性 86例 ,女性 31例 ,平均年龄 (5 3 0 0±8 2 5 )岁。患者在进行逆行冠状静脉窦造影后 ,经冠状静脉窦插入导线至心脏静脉 (主要为心脏后静脉和侧后静脉 )进行左心室起搏。然后植入右心房和右心室电极导线。结果　 117例患者中 111例成功植入双心室起搏系统 ,成功率为 95 %。主要植入术的相关并发症包括 :冠状静脉窦夹层 4例(3 4 % % ) ,膈肌刺激需要重新植入 2例 (1 7% ) ;电极导线脱位 2例 (1 7% ) ,结论　双心室再同步治疗 (cardiacresynchronizationtherapywithbiventricularpacing)起搏器植入术有一定的术中并发症和一定的风险 ,术前应掌握好适应证并作好充分的准备 ,术中必须规范操作 ,严密观察 ,以减少并发症     

心脏再同步治疗中右心室阳极夺获现象的观察和处理

目的观察心脏再同步治疗(CRT)中右心室阳极夺获的发生情况,并对观察和处理方法作初步的探讨。方法16例植入Medtronic Insync系列的CRT患者;随访时常规进行左、右心室起搏阈值的测试,其中左心室阈值测试分别在单极和LVtip-RVring模式下进行,并同步记录12导联心电图。阈值测试脉宽为0．4 ms,电压从7．5 V始逐渐下降,在LVip-RVring模式行起搏阈值测试时重点观察起搏QRS形态和时限的变化,并同左心室单极和右心室起搏时的心电图比较来判别是否存在右心室阳极夺获。对存在右心室阳极夺获患者,在确认右心室阳极夺获状态下观察双心室起搏,VV间期在4、20、40、60、80 ms时的同步12导联心电图变化,了解阳极夺获对心电图及VV间期优化功能的影响。结果16例患者随访中,有4例观察到阳极夺获现象,阳极夺获的阈值为(4．75±0．00)V,相应的左心室起搏阚值为(1．19±0．01)V;阳极夺获的存在导致了VV间期优化功能的丧失;改变左心室起搏极性,降低左心室输出电压和脉宽等方法可消除右心室阳极夺获。结论CRT治疗中部分患者存在右心室阳极夺获,阳极夺获的出现可使CRT患者失去VV间期优化功能。在CRT随访过程中应注意对阳极夺获现象的观察和处理。     

右心室间隔部起搏在心脏再同步化治疗中的应用观察

目的:探讨优化右心室起搏部位对心脏再同步化治疗疗效的影响。方法:5例扩张性心脏病患者,男性3例,女性2例,平均心力衰竭病史(4.1±09)年,平均左心室射血分数(LVEF)31.5%±11%,平均左心室舒张末直径(LVEDD):(63.2±16.5)mm,QRS宽度:(143±32)ms。所有患者均符合(CRT)植入Ⅰ类适应证。左心室起搏导线根据心脏静脉分布尽可能置于心源性休克(CS)左心室侧枝或后侧枝,右心室起搏导线置于右心室流出道间隔部。术后观察起搏QRS波图形,LVEF变化及随访观察患者纽约心脏病协会心脏分级(NYHA)心功能,生活质量及心脏重塑变化。结果:5例患者均成功植入CRT,其中     

心电图与超声心动图优化VV间期的对比研究

目的 评价心电图在心脏再同步治疗（CRT）患者VV间期优化中的作用.方法 入选30例心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）CRT患者（男27例,女3例）,年龄42 ～79（63.3±10.6）岁.植入1个月后,分别程控为单独右心室起搏和单独左心室起搏,记录体表心电图.左心室起搏时,记录胸前导联从起搏信号到QRS波起始部假δ波结束之间的间期（T1）;右心室起搏时,记录胸前导联从起搏信号到QRS波开始改变之间的间期（T2）.T1 -T2的值为从心室侧壁与间隔部同步除极左心室所需的时间延迟,为最佳左-右心室激动的间期（Optimal VV间期）.同时采用超声扫描测定不同VV间期时的主动脉速度时间积分（VTI）,产生最大VTI间期为最佳VV间期,对比两种方法结果.结果 超声优化最佳VV间期在左心室领先起搏-30 ms、-70 ms时分别有20例、5例;左、右心室同步起搏（0 ～5 ms）时有3例;右心室领先起搏＋30 ms时有2例.心电图优化最佳VV间期在左心室领先起搏-30 ms、-70 ms时分别有19例和5例;左、右心室同步起搏时有4例;右心室领先起搏＋30 ms时有2例.两种方法相关性良好.结论 采用心电图可计算出CRT患者最佳VV间期,与超声心动图相关性良好.     

无导线心脏起搏器的现状与展望

50年来,随着新装置的增多和患者寿命的延长,电极导线并发症的发生率也在增加,如感染、脱位和断裂,拔除导线是一项高风险的操作[1-2].心脏再同步治疗(CRT)临床获益的同时,约30％患者对CRT不反应,原因之一是左心室电极导线位置不佳[3-4],并有一定的失败率和并发症[5].研究表明左心室心内膜起搏较心外膜起搏能减少电传导延迟,因此有更多获益[ 6].基于上述原因,无导线心脏起搏应运而生.     

心脏再同步化治疗左心室起搏电极植入体会

近几年来治疗心力衰竭(心衰)的一大进展,是对心衰患者进行心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT),CRT可以改善患者的预后[1].CRT不同于普通起搏器植入的主要手术要点为左心室电极放置,临床上主要选择经静脉途径,通过冠状静脉窦,将特殊电极送到靶静脉.冠状静脉内植入电极有一定的难度和技巧,同时,CRT系统的安置是在心脏状态不太好的情况下实施的,这又增加了手术的风险性.现结合我院2008年11月一例接受心脏再同步化治疗患者,讨论左心室起搏电极植入的方法.     

左心室电激动延迟程度及左、右心室起搏位点距离优化左心室起搏位点选择

目的探讨左心室电激动延迟程度(LVED)及右心室与左心室起搏位点的距离(DRLV)在优化左心室起搏位点中的应用及疗效。方法选取2014年1月至2018年1月在北部战区总医院接受应用左心室四极电极进行心脏再同步治疗(CRT)的心力衰竭患者,测量其左心室4个起搏位点的LVED及DRLV。按如下流程优化选择左心室起搏位点:(1)避免膈神经刺激(PNS);(2)合适的起搏阈值;(3)避开心尖部起搏;(4)选择最大LVED;(5)选择最大DRLV。按流程选择左心室起搏位点进行CRT,统计左心室四极电极置入的靶血管分布情况。记录术后6个月随访时患者的双心室起搏百分比;比较患者术前及术后6个月的QRS波时限、左心室收缩末容积、左心室射血分数、左心室舒张末内径、6 min步行距离、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级,并统计CRT术后有应答及超声心动图检查有应答的患者比例。结果入选29例心力衰竭患者,男性19例(66%),年龄(61.7±7.6)岁。扩张型心肌病17例(59%),缺血性心脏病12例(41%)。所有患者均成功置入左心室四极电极至靶血管内,且4个起搏位点亦均在靶血管内,侧静脉15例(52%...     

在起搏心电图指引下气囊漂浮电极床旁紧急临时起搏39例

目的评价在起搏心电图指引下经左锁骨下静脉床旁植入气囊漂浮电极紧急心脏临床起搏的可行性和安全性。方法对39例不同病因所致严重心动过缓者,在床旁无x线透视下,采取经左锁骨下静脉穿刺置管(seldinger法)、植入气囊漂浮电极(Swan-Ganz导管操作方法);根据起搏心电图判断电极是否进入右心室,行右心室心内膜临时起搏(VVI模式)。结果 39例全部起搏成功,开始穿刺至起搏时间平均(11.5±5.5)min,起搏时间1～15d,起搏阈值≤2.0mA。无电极脱位及心律失常发生。结论以本法行床旁紧急心脏临时起搏是一项成功率高、效果可靠、快捷安全的方法。     

应用轨道法植入左室心内膜电极行心脏再同步化治疗

目的总结心力衰竭(简称心衰)患者行轨道法植入心脏再同步化治疗(CRT)或CRT除颤器(CRT-D)左室心内膜电极方法及疗效。方法选取本院因无法行冠状静脉窦植入CRT/CRT-D左室心外膜电极的心衰患者6例,通过穿刺房间隔先后建立股静脉-房间隔-股动脉轨道和股动脉-房间隔-锁骨下静脉轨道,完成左室心内膜电极植入术,并比较手术前后心脏超声、心电图及心功能指标。结果 6例患者均成功通过轨道法植入CRT/CRT-D左室心内膜电极,术后1周随访QRS时限较前明显缩窄[(140.83±10.52)ms vs(166.83±13.60)ms,P<0.05],射血分数较前明显增加[(0.37±0.05)vs(0.27±0.04),P<0.05],心功能NYHA分级较前升高1～2级,患者心慌、胸闷等临床症状明显改善;术后1例发生左室电极穿孔,床边心脏超声示心包少量积液,予以左室电极重置后好转,其余无明显并发症。结论轨道法植入CRT/CRT-D左室心内膜电极安全、有效,是部分无法通过冠状窦植入心外膜电极的重要辅助术式。     

右心室起搏电极位置对心脏再同步化治疗老年慢性心力衰竭临床效果的影响

目的探讨不同右心室起搏电极位置对心脏再同步化治疗(CRT)老年慢性心力衰竭临床效果的影响。方法选择接受CRT的老年慢性心力衰竭病人84例,术中左室起搏电极位置为侧后壁者65例,非侧后壁者19例,根据术中右室起搏电极位置为右心室流出道间隔(RVOT)和右心室心尖部(RVA)分为RVOT组(n=34)和RVA组(n=50),比较各组病人治疗前后QRS波时限(QRSd)、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级以及心脏超声指标左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及左心室收缩末期内径(LVESD)的变化。结果RVA组LVEF显著高于RVOT组(P<0.05),NYHA分级、QRSd、LVEDD、LVESD在2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。左心室起搏电极在侧后壁者中,RVA亚组LVEF显著高于RVOT亚组(P<0.05),NYHA分级显著低于RVOT亚组(P<0.05),QRSd、LVEDD、LVESD在2组间差异均无统计学意义(P> 0.05)。在非侧后壁者中,RVA亚组与RVOT亚组各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。RVA组和RVOT组病人CRT有效率的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 CRT对老年慢性心力衰竭的疗效受双室起搏位置的综合影响,右心室RVA起搏可能较RVOT起搏更具有临床优势,尤其是对于左心室为侧后壁起搏者,将右心室电极置于RVA有利于获得更好的疗效。     

右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗效果的影响

目的 评价右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗（CRT）效果的影响.方法 71例顽固性心力衰竭患者接受CRT手术,53例左心室导线植入侧壁或侧后壁,18例植入前壁或下壁（非侧后壁）;48例右心室导线植入心尖部,23例植入流出道间隔部.术前记录受试者心功能（NYHA分级）、QRS时限（QRSd）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心室收缩末期内径（LVESD）;术后6个月对上述参数进行随访,比较不同右心室起搏部位对CRT临床疗效的影响.结果 术后6个月,右心室心尖部起搏组LVEF高于流出道间隔部起搏组[（0.44±0.07）对（0.40±0.07）,P=0.048],余心功能、QRSd、LVEDD、LVESD等各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.根据左心室起搏部位进一步分为侧壁或侧后壁与非侧后壁两组,就侧壁或侧后壁组,右心室心尖部起搏较间隔部起搏可更好地提高心输出量LVEF[（0.45±0.07）对（0.40±0.08）,P=0.027],改善心功能[（2.59±0.59）对（3.00±0.68）,P=0.038],对于非侧后壁组,比较右心室心尖部与流出道间隔部起搏,各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 若无视左心室起搏部位,右心室心尖部起搏略优于流出道间隔部起搏;而对于左心室侧壁和/或侧后壁起搏者,应尽量将右心室导线置于心尖部,以获得较好疗效.     

心脏再同步化治疗的特殊病例处理

目的观察心室再同步化治疗的特殊病例处理。方法对2例扩张型心肌病因冠状静脉畸形、左心室起搏电极不能达到理想起搏位置的患者采用心外科微创手术植入左心室心外膜起搏电极。结果2例患者三腔起搏器各起搏电极植入过程顺利，起搏器工作良好，起搏心率为80次/min。左心室收缩同步性均较术前改善。术后1周心功能均恢复至NYHA心功能分级Ⅲ级。无并发症。结论对经导管径路植入左心室电极失败的患者应用微创开胸左心室心外膜起搏电极植入进行心脏再同步化治疗是可行、安全且有效的。