Behandlungsergebnisse nach chirurgischer Therapie von Basalzellkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich unter Berücksichtigung unterschiedlicher Rekonstruktionsverfahren

ZusammenfassungHintergrund Basalzellkarzinome sind die häufigsten malignen Tumoren unter der weißhäutigen Bevölkerung. Sie weisen eine hohe Vielfalt an histologisch-morphologischen Erscheinungsformen auf.Patienten und Methode In einer retrospektiven Studie wurden Patienten mit Basalzellkarzinomen der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am HELIOS-Klinikum Erfurt, die im Zeitraum 1976–2003 behandelt worden waren, analysiert und nachuntersucht.Ergebnisse Es wurden 648 Patienten mit 765 Basalzellkarzinomen behandelt. Das weibliche Geschlecht dominierte gegenüber dem männlichen bei einer Häufigkeitsverteilung von 1,24:1. Das Durchschnittalter betrug 70,6 Jahre mit einem deutlich höheren Anteil von Seniorinnen ab dem 60. Lebensjahr. In 64% der Fälle wurden noduläre und in 16% infiltrativ wachsende Basalzellkarzinome nachgewiesen. Andere morphologisch-histologische Erscheinungsformen traten mit einer Häufigkeit von 5% auf. Die häufigste Lokalisation war im Bereich der am meisten sonnenexponierten Regionen wie Nase, Mittelgesicht und Stirn zu finden.Diskussion Bei klinischem Verdacht auf ein infiltrativ wachsendes Basalzellkarzinom und im Fall zweifelhaft ausreichender Radikalität beim Primäreingriff muss die Forderung nach einer mehrzeitigen Vorgehensweise erhoben werden. Die funktionelle und ästhetische Qualität der Rekonstruktionsmaßnahmen war bei Nahlappenplastiken (90%) und Primärverschluss (86%) besser als bei freien Hauttransplantaten (30–54%). Aber auch freie Lappen und Epithesen besitzen bei den nachuntersuchten Patienten eine gute Akzeptanz.     

Rechnergestützte Modellbauverfahren zur Planung ausgedehnter Rekonstruktionseingriffe im Sch?delbereich

ZusammenfassungFragestellung Aus dem Gesamtgut von Patienten, die mit Unterstützung rechnergesteuert hergestellter Schädelmodelle behandelt worden sind, soll der Indikationsbereich der dargestellten Planungsverfahren definiert werden.Patientengut, Material und Methode An der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Julius-Maximilians-Universität Würzburg werden seit 1987 Verfahren des rechnergesteuerten Organmodellbaus in der Planung und Durchführung operativer Eingriffe entwickelt. Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung erfolgte zunächst die Bestimmung der statistisch belegbaren und reproduzierbaren anatomisch-metrischen Präzision von medizinischen Organmodellen am Schweineschädelmodell in Abhängigkeit von den CT-Parametern und dem Modellbauverfahren.Ergebnisse Messungen am Stereolithographiemodell und am Lasersintermodell bestätigen eine Dimensionsabweichung unabhängig von der Datenerfassungsart und des Modellbauverfahrens durchschnittlich unterhalb von ±0,88 mm bzw. 2,7% (max. Gesamtabweichung –3,0 mm bis +3,2 mm). Bei gleicher Präzision der Modelle ist die Mehrschicht-Spiral-CT der konventionellen Spiral-CT in der Datenakquisition für den Organmodellbau aufgrund der höheren Datenerfassungsrate vorzuziehen. Im Zeitraum von 1990 bis 2002 wurden für insgesamt 122 Patienten 127 Organmodelle angefertigt: Bei 112 Patienten wurden Stereolithographiemodelle hergestellt, bei zwei Patienten ein weiteres Stereolithographiemodell, bei zwei Patienten zusätzlich ein Lasersintermodell, bei einem Patienten zusätzlich ein Fräsmodell sowie bei zehn Patienten alleinig ein Lasersintermodell.Schlussfolgerung Insbesondere in der Rekonstruktionschirurgie, der Distraktionsosteogenese—auch im Mittelgesichtsbereich—und der dentalen Implantologie wird das in der vorliegenden Untersuchung vorgestellte Indikationsspektrum im praktischen Einsatz und in der Literatur bestätigt. Die Operationsplanung am Organmodell sollte aufgrund der Strahlenbelastung und der hohen Kosten grundsätzlich nur im Einzelfall begründet indiziert sein. Ein routinemäßiger Einsatz dieser Technik scheint nur in der Rekonstruktion von Schädeldach- und Gesichtsschädeldefekten und in der Distraktionsosteogenese sinnvoll.     

Die Früherkennung von Mehrfachtumoren bei der Prim?rdiagnostik oraler Karzinome mit Hilfe der Panendoskopie

Die frühzeitige Erkennung von Zweitkarzinomen bei der Prim?rdiagnostik oraler Plattenepithelkarzinome ist für die Prognose bedeutsam und für die Therapieplanung wegweisend. In einer prospektiven Studie wurden von 1993–1998 83 Patienten mit histologisch gesicherten prim?ren Plattenepithelkarzinomen der Mundh?hle, des Oropharynx und der Lippe im Rahmen des Stagings panendoskopiert, um zu prüfen, ob mit dieser Methode eine Frühdiagnostik simultaner Zweitkarzinome des oberen Aerodigestivtrakts m?glich ist. Die Panendoskopie wurde mit einer starren Tracheobronchoskopie eingeleitet, gefolgt von der starren ?sophagoskopie. Es schlo? sich die endoskopische Untersuchung des Naso-, Oro- und Hypopharynx an. Den Abschlu? bildete die Mikrolaryngoskopie. An suspekten Arealen wurden Biopsien und mikrobiologische Abstriche entnommen. Der Anteil simultaner Zweitkarzinome betrug 8,4%. S?mtliche Tumoren waren im oberen Aerodigestivtrakt lokalisiert, ?sophagus, Trachea und Bronchialsystem ausgenommen. Auch bei einem Lippenkarzinom wurde am Stimmband ein simultanes Larynxkarzinom erkannt. Pr?kanzerosen konnten mit Hilfe der Panendoskopie ebenfalls diagnostiziert werden. Diese Studie und 2 retrospektive Studien (1988–1994) aus der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie sowie dem Tumorzentrum Regensburg (1993–1997) best?tigen den hohen Anteil von Zweitkarzinomen bei einem Primarius im “Kopf-Hals-Bereich”. Der finanzielle und apparative Aufwand der Methode erscheint angesichts des hohen Anteils simultaner Zweittumoren gerechtfertigt. Aufgrund der bislang guten Erfahrungen und des komplikationslosen Verlaufs, entsteht offensichtlich durch diese Untersuchung auch keine zus?tzliche Gef?hrdung der Patienten, weshalb die Panendoskopie ohne Einschr?nkung für das Staging bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich empfohlen werden kann.      

Implantologie in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Enossale Implantate haben seit den letzten 30 Jahren einen festen Platz im Behandlungskonzept der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie. Implantate dienen u. a. der Rehabilitation von Patienten, bei denen infolge einer Neoplasie kn?cherne Anteile der Maxilla oder Mandibula reseziert und rekonstruiert wurden, oder die durch die lokalen Folgen einer Radiotherapie keinen schleimhautgetragenen Zahnersatz tolerieren k?nnen. Ein über enossale Implantate verankerter Zahnersatz kann wesentlich zur Wiederherstellung der Lebensqualit?t beitragen. Dies ist auch der Fall, wenn Epithesen ihren Halt durch extraorale Implantate finden und der Epithesentr?ger dadurch Sicherheit und Psychostabilit?t gewinnt. Ziel der Arbeit ist es, einen überblick über implantologisch wichtige pathophysiologische Heilabl?ufe im Knochen und M?glichkeiten, diese zu beeinflussen, zu vermitteln und Korrekturm?glichkeiten des kn?chernen Lagers mit ihren Indikationen sowie klinische Erfahrungen mit der enossalen Implantologie zu beschreiben.     

Die zentrale Nystagmusschrift und Irritation der vestibulären Zentren

Zusammenfassung Um die Wertigkeit der zentralen Nystagmusschrift bei der Pendelprüfung zu unterstreichen, wurden verschiedene klinische Studien und ein Tierexperiment durchgeführt. Die zentrale Nystagmusschrift war in 12% aller, wegen neurootologischer Symptome stationär durchuntersuchter Patienten zu finden, vor allem bei Erkrankungen, bei denen zentral-vestibuläre Symptomatik zu erwarten war, wie nach Schädel-Hirn-Traumen, hirnorganischen Erkrankungen und vertebrobasilärer Insuffizienz.Zentrale Nystagmusschrift war aber auch Ausdruck funktioneller Störung ohne organische Läsion bei Patienten mit postpunktionellen Beschwerden nach Lumbalpunktion und bei Boxern. Schließlich konnte bei Kaninchen durch suboccipitale Liquorentnahme écriture centrale experimentell erzeugt werden.Herrn Prof. Dr. Walter Messerklinger zum 60. Geburtstag gewidmet     

Zur Indikation und Morbidit?t der Kontinuit?tsresektion des Unterkiefers beim Plattenepithelkarzinom der unteren Mundh?hlenetage

ZusammenfassungHintergrund Die Kontinuitätsresektion des Unterkiefers im Rahmen ablativer Eingriffe bei einem Mundhöhlenkarzinom bedeutet eine erhebliche funktionelle und ästhetische Beeinträchtigung für den Patienten. Die Indikation zur Resektion von Teilen des Unterkiefers wird bislang an den Regeln der Wahrung des Sicherheitsabstandes, die im Weichgewebe ihre Gültigkeit haben, festgelegt. Als Konsequenz erfordert jedes Karzinom der Mundhöhle mit weniger als 1 cm Abstand zum Unterkiefer eine Resektion des Knochens.Patienten und Methoden Zur Überprüfung des Therapiekonzeptes wurden in einer retrospektiven Studie die Ergebnisse des präoperativen Stagings bei 152 Patienten mit Kontinuitäts- bzw. Kastenresektion des Unterkiefers ausgewertet. Es erfolgte ein Vergleich des histopathologischen Ergebnisses im Hinblick auf Knocheninfiltration und Staging sowie die Bestimmung der kaufunktionellen Rehabilitation und Rezidivrate. Die Komplikationen nach Kontinuitätsresektion wie z. B. die Fraktur der Rekonstruktionsplatte wurden analysiert und eigene Erfahrungen mit den aufwändigen Verfahren der mikrochirurgischen Sekundärrekonstruktion kritisch bewertet.Ergebnisse Insbesondere bei kleineren Tumoren der Stadien T1 und T2 ist auch bei einem Abstand von weniger als 1 cm zum Alveolarkamm ohne Nachweis einer knöchernen Infiltration im Computertomogramm und der Szintigraphie ein ausreichender Sicherheitsabstand häufig mit einer kontinuitätserhaltenden Resektion realisierbar. Die Entscheidung über die Ausdehnung der knöchernen Resektion am Unterkiefer kann durch die Schnellschnittdiagnostik des Periosts erleichtert werden. Die Rezidivrate scheint bei Patienten mit Kontinuitätserhalt auch bei knochennahen Tumoren nicht signifikant erhöht. Eine zurückhaltende Vorgehensweise bezüglich der Kontinuitätsresektion ist gerechtfertigt. Das klinikeigene Konzept wird vorgestellt.     

Tympanoplastik mit in Cialit konservierter humaner Dura mater (Klinische und tierexperimentelle Untersuchungen)

Zusammenfassung Allogene, in Cialit 1 5000 konservierte Humandura wurde bei 26 Patienten an Stelle der autogenen Temporalisfaszie zum Verschluß des Mittelohrsystems verwendet. Den Untersuchungen ging eine tierexperimentelle Studie an sechs Kaninchen voraus, denen Trommelfellperforationen iatrogen in unterschiedlichem Ausmaß gesetzt und durch in Cialit 1 5000 konservierte, allogene Kaninchendura verschlossen wurden. Die histologische Untersuchung 1 Monat postoperativ ergab, daß Cialitdura als Leitschiene fungiert und Anreiz zum Aufbau von körpereigenem Bindegewebe ist. Bei 25 Patienten kam es zu einem komplikationslosen Einbau, wobei die Einheilungsphase je nach Größe der Transplantate eine unterschiedlich lange Zeit benötigte, maximal ca. 8 Wochen. Lediglich bei einem Patienten trat eine kleine Rezidivperforation auf. Als ausgesprochen vorteilhaft erwies sich bei der Transplantation der Cialitdura die leichte Handhabung durch ihre mäßige Steifigkeit. Die Beschaffung der Humandura und ihre Konservierung ist einfach und billig. Für die Tympanoplastik steht somit ein allzeit und in jeder Form und Größe verwendbares Gewebe zur Verfügung. Von Nachteil könnte bei sehr großen Transplantaten und fehlender Nachbehandlung die längere Einheilungsphase sein, während sie bei kleinen Transplantaten mit der autogenen Fascia temporalis praktisch identisch ist.Der Beginn der Arbeit erfolgte an der HNO-Klinik der Universität Würzburg unter der Leitung von Prof. Dr. H. L. Wullstein     

Sentinel-Lymphonodektomie als Staging-Methode bei Kopf-Hals-Karzinomen

ZusammenfassungZiel Die Exzision von Sentinel-Lymphknoten (LK) bekommt eine zunehmende Bedeutung bei der Diagnostik von Mundhöhlen- und Oropharynxkarzinomen im Falle eines N0-Halses. Die Sentinel-Node-Biopsie (SNB) wurde in ihrer Wertigkeit als einzige chirurgische Staging-Maßnahme untersucht.Patienten und Methoden Im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes wurde die SNB ohne elektive Neck-Dissection (ND) bei 70 Patienten im Rahmen der Operation des Primarius durchgeführt. Die Kontrolle der Genauigkeit erfolgte über die Manifestation von Hals-LK-Metastasen bei 45 Patienten, die keine postoperative Bestrahlung erhalten hatten.Ergebnisse Es konnten in 94% der Fälle Sentinel-LK exzidiert werden; 9 Patienten (13%) hatten positive LK und erhielten eine therapeutische ND. Es kam zu 2 Hals-LK-Metastasen im Zusammenhang mit Zweitkarzinomen, alle anderen Patienten blieben regionär unauffällig (mediane Beobachtungszeit: 26 Monate).Fazit Die SNB könnte als Staging-Maßnahme beim N0-Hals und T1- bis T3-Tumoren zu einer erheblichen Reduktion der Anzahl elektiver NDs führen. Sie kann gut in ein multimodales Behandlungsschema integriert werden.     

Quantitative Bestimmung von Protein,Albumin und Antibiotika im Nasensekret von Patienten mit akuter Sinusitis

Zusammenfassung Vierzig Patienten, die wegen Sinusitiden ambulant behandelt wurden, erhielten in einem Doppelblindverfahren dreimal täglich über fünf Tage äquimolare Dosen von Ampicillin (556 mg) oder Bacampicillin (800 mg). Zur Kontrolle des klinischen Verlaufs der Erkrankung bestimmte man zu Beginn der Therapie sowie nach 2 bzw. 10 Tagen die Leukozytenzahl im Blut und die Senkungsgeschwindigkeit. Außerdem wurden Kontrolluntersuchungen der subjektiven und objektivierbaren Symptome durchgeführt. Zu Versuchsbeginn, nach einer, zwei und nach drei Stunden maß man die Sekretmenge durch Wiegen, außerdem die Konzentration des Antibiotikums im Sekret, den Albumm und den Gesamtproteingehalt. Die Menge des Nasensekrets, der Albumin-und Proteingehalt sind über die Versuchsdauer hinweg praktisch als konstant anzuehen. Derselbe Befund wurde auch bei gesunden Probanden erhoben.Die mittlere Konzentration des Antibiotikums im Nasensekret weist nach Gabe von Bacampicillin ein Maximum von 0,92 g/ml nach der ersten Stunde auf. Bei Ampicillin tritt der Höchstwert von 0,59 g/ml nach zwei Stunden auf. Im Vergleich dazu findet man mit gesunden Probanden bei Ampicillin nach zwei Stunden ein Maximum von 0,13 g/ml, bei Bacampicillin nach einer Stunde 0,84 g/ml.Bei etwa gleicher Auswahl der Versuchsteilnehmer in Hinblick auf die Schwere der Sinusitis findet sich bei äquimolarer Dosierung bei den schweren Entzündungszuständen mit Bacampicillin ein besserer Therapieerfolg als mit Ampicillin, bei den mäßigen und leichten Verlaufsformen ist kein Unterschied festzustellen. Nach Gabe von Ampicillin mußte bei zwei Versuchsteilnehmern wegen starker Diarrhoe die Therapie abgebrochen werden, während dies bei Bacampicillin nicht der Fall ist, was auf eine bessere Verträglichkeit dieser Esterform hinweist.Auszugsweise Veröffentlichung der Dissertation von Asta Reijula     

Die LKGS(N)-Spalten und ihre Kodierung mit der LAHS-Nomenklatur

Zusammenfassung Für wissenschaftliche Vergleiche ist die allgemein übliche Bezeichnung Lippen-Kiefer-Gaumenspalte nicht ausreichend; es müssen alle betroffenen Regionen an Oberlippe (L), Alveolarfortsatz des Oberkiefers (A), Hartgaumen (H), Segelgaumen (S), evtl. auch äußerer Nase (N) und Vomer (V) beschrieben werden. Um internationalen Vergleichen den Weg zu ebnen, sollte die Kodierung mittels des LAHS-Kodes und nicht mit der LKGS-Formel erfolgen. Durch den Interdisziplinären Arbeitskreis für Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten und kraniofaziale Anomalien der Deutschen Gesellschaften für MKG-Chirurgie, KFO, Phoniatrie und Pädaudiologie und HNO-Heilkunde wurde beschlossen, die im Folgenden erläuterte Nomenklatur als Grundlage für Diagnostik und Dokumentation der Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten zu verwenden.     

Endoskopische Diagnostik der entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen

Zusammenfassung Nur durch eine Synopsis aller Untersuchungsbefunde von Nase und ihrer Nebenhöhlen kann unter Würdigung von Anamnese, Symptomatik und Krankheitsverlauf über Art und Schweregrad der paranasalen Schleimhautentzündung und der sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen entschieden werden. Jede diagnostische Maßnahme für sich allein ist in ihrer Aussage begrenzt. Die Indikation für eine diagnostische Kieferhöhlenendoskopie hängt deshalb wesentlich von Art, Umfang und Qualität der Voruntersuchungen ab. Notwendigkeit, Zeitpunkt, Zugangsweg und diagnostische Maßnahmen während der Endoskopie werden durch das jeweilige Therapiekonzept bestimmt.Die wichtigste nicht aggressive Untersuchung bei der Klärung einer Entzündung der Nasennebenhöhlen stellt eine Röntgenübersichtsaufnahme dar. Sie ist, bis auf wenige Ausnahmen wie bei Schwangeren oder Kindern, generell indiziert, vor einer Kieferhöhlenendoskopie obligat. Vergleichende röntgenologische und endoskopische Untersuchungen haben gezeigt, daß im allgemeinen keine Übereinstimmung der Befunde in 20–25% vorliegt. Ursache dafür können einmal diskrete Befunde, eine kleine Zyste am Boden der Kieferhöhle oder ein geringgradiges Ödem im Bereich des Ostiums sein, die sich der Röntgendiagnostik entziehen. Ebenso können diffuse, geringgradig ausgeprägte entzündliche Veränderungen der Schleimhaut und Sekretansammlungen röntgenologisch nicht zur Darstellung kommen. Die Ursache von als positiv falsch beurteilten Röntgenbefunden können unzureichende technische Qualität oder anatomische Anomalien sein. Eine entscheidende Rolle spielt sicher neben der subjektiven Befundinterpretation ein im allgemeinen zu wenig beachteter Faktor, das zeitliche Intervall zwischen den beiden diagnostischen Maßnahmen. So liegen die Angaben über eine Befunddiskrepanz zwischen Röntgen und Endoskopie, wenn sofort oder innerhalb von wenigen Tagen endoskopiert wurde, nur noch zwischen 5 und 16%. Hervorzuheben ist, daß die Präzisions-Tomographie und die Computer-Tomographie der Nasennebenhöhlen die Häufigkeit falsch-positiver und falsch-negativer Aussagen auf ein Minimum reduzieren kann.Der rasche Wandel des klinischen und röntgenologischen Bildes bei großer Spontanheilungstendenz der Nasennebenhöhlenschleimhaut ist bekannt. Dies gilt insbesondere für die kindlichen Nebenhöhlen. Die Ursache der passageren Röntgenverschattung kann beispielsweise eine Sekretansammlung oder eine allergisch bedingte Schleimhautschwellung sein.Als neueres diagnostisches Verfahren, mit dessen Hilfe die Röntgendiagnostik verbessert werden kann, insbesondere durch eine Senkung der röntgenologisch als positiv falsch beurteilten Befundhäufigkeiten, bietet sich die Ultralschalluntersuchung an. Mit dieser schonenden, schmerz- und komplikationslosen Untersuchungstechnik lassen sich besser als mit dem Röntgenbild knöcherne Anomalien ausschließen und Sekret nachweisen. Dies setzt jedoch Übung und Erfahrung sowie einen gewissen apparativen Aufwand voraus. Trotz ihrer Leistungsfähigkeit stellt sie nach wie vor eine ergänzende und weniger eine konkurrierende Untersuchungsmethode dar. Es zeichnet sich jedoch deutlich ab, daß bei Kindern und Schwangeren und zur Verlaufskontrolle entzündlicher Erkrankungen die Ultraschalluntersuchung sicher zukünftig eine echte Alternative darstellt. Durch den Einsatz der Ultrasonographie kann teilweise sogar auf eine Punktion oder eine Endoskopie verzichtet werden, insbesondere, wenn es um den Nachweis von Flüssigkeit geht.Die Vorteile der Endoskopie bestehen in der Möglichkeit einer optischen und manometrischen Beurteilung des Kieferhöhleninhaltes, der Schleimhautbeschaffenheit und der Ostiumfunktion. Die Untersuchung kann ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Über den adäquaten Zugangsweg bestehen unterschiedliche Auffassungen. Die Vorteile der Endoskopie über die Fossa canina sind Schmerzfreiheit und bessere Übersicht. Demgegenüber ist die transnasale Punktion der Kieferhöhle mit einem Trokar über den unteren Nasengang nicht immer ganz schmerzfrei, dafür sind die Nebenwirkungen geringer als bei transoralem Vorgehen.Neben den für die Endoskopie der Nase und Kieferhöhlen üblichen starren Optiken mit einem 30° und 70° Winkel (Hopkinsoder Lumina-Optiken) benötigt man bei der transnasalen Endoskopie zur Beurteilung des Ostiums zusätzlich eine 120° Winkeloptik. Für die endoskopische Exploration über die natürliche oder operativ angelegte Verbindung zwischen Nase und Kieferhöhle ist das neue, kurze, flexible Olympus-Endoskop in ganz besonderer Weise geeignet.Unter den diagnostischen Möglichkeiten während der Endoskopie sind Druck- und Strömungsmessungen als Grundlage für eine exakte Aussage über die Ostiumdurchgängigkeit hervorzuheben. In der Routine hat sich eine orientierende Ventilationsprüfung mit einem U-Rohr-Manometer bewährt, die jedoch nur in Grenzfällen der Beurteilung angewandt wird, insbesondere bei chronischen Verlaufsformen der Kieferhöhlenentzündung, im akuten Stadium ist sie relativ bedeutungslos. Weiterhin lassen sich unter optischer Sicht Biopsien gezielt entnehmen. Damit ist eine differentialdiagnostische Klärung von spezifischen und unspezifischen Entzündungen, malignen Prozessen und Mykosen möglich. Durch den histologischen Nachweis von eosinophilen Zellen in der Schleimhaut kann der Verdacht auf eine allergische Erkrankung erhärtet werden. Umstritten ist die Aussagefähigkeit von Biopsiematerial über den Schweregrad und die Prognose der Schleimhauterkrankung. Die Mehrzahl der Autoren, die vergleichende endoskopisch-bioptische Untersuchungen in der Kieferhöhle durchgeführt haben, konnten keine Korrelation zwischen makroskopischem und mikroskopischem Befund nachweisen. Der Grund ist, daß in ein und derselben Kieferhöhle oft verschiedenartige histologische Bilder vorliegen und eine bioptische Stichprobe nicht repräsentativ für die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut sein kann.Die Entscheidung über die Indikation für eine Kieferhöhlenendoskopie und die Wahl des adäquaten Zugangsweges wird im wesentlichen durch die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen bestimmt. Bei akuten Entzündungen der Kieferhöhle ist im allgemeinen eine Endoskopie nicht indiziert. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Empyems jedoch sprechen eine Reihe von Vorteilen dafür, statt der üblichen Entlastungspunktion eine transnasale Endoskopie vorzunehmen. Die Hauptindikation für die diagnostische Kieferhöhlenendoskopie stellt häufig der unklare, selten der unauffällige Röntgenbefund bei anamnestischen, symptomatologischen und nasenendoskopischen Hinweisen auf eine Kieferhöhlenerkrankung dar. Bei etwa jedem zweiten Patienten mit einem fraglich pathologischen Kieferhöhlenbefund wurde von uns bei der Endoskopie ein, wenn auch nicht immer, behandlungsbedürftiger Befund erhoben. Bei etwa jedem dritten oder vierten Patienten mit einer röntgenologisch unauffälligen Kieferhöhle konnten wir endoskopisch bei Vorliegen einer entsprechenden Symptomatik eine Veränderung, die sich der Röntgendiagnose entzogen hatte, entdecken. Bei der Endoskopie mit primär diagnostischer Intention ist es generell möglich, im gleichen Eingriff über den Trokar therapeutisch tätig zu werden. Es können optisch kontrolliert Sekret abgesaugt, kleine Zysten extrahiert und Polypen abgetragen werden.Bei röntgenologisch eindeutig positivem Befund, der einem diskreten Rundoder Randschatten entspricht, ergibt sich nach Ausschluß einer dentogenen Ursache bei negativer Anamnese, Symptomatik und Nasenbefund eine relative Indikation zur diagnostischen Endoskopie. Liegen jedoch anamnestische und klinische Hinweiszeichen für eine entzündliche Erkrankung der Kieferhöhle vor, oder besteht der Verdacht auf eine Herderkrankung, so ist die Endoskopie als primär diagnostische Endoskopie mit therapeutischer Intention indiziert. In diesen Fällen kann man alternativ vorgehen, entweder unmittelbar nach röntgenologischer Verdachtsdiagnose transoral endoskopisch die Kieferhöhle explorieren, um gegebenenfalls den umschriebenen Prozeß unter optischer Sicht zu entfernen. Plant man jedoch einen sanierenden Eingriff, beispielsweise eine Septumoperation, so empfiehlt sich, simultan mit diesem Eingriff transnasal diagnostisch und therapeutisch vorzugehen. Bei Vorliegen deutlich ausgeprägter zirkulärer Randverschattungen und einer homogenen Verschattung der Kieferhöhle mit Verdacht auf eine chronische Sinusitis maxillaris kann auf eine diagnostische transorale Endoskopie verzichtet und primär eine Endoskopie mit therapeutisch-chirurgischer Intention geplant werden.Dabei hat sich die transnasale Fensterung der Kieferhöhle und Abtragung gestielter Proliferationen, wie Polypen und Zysten, unter endoskopischer Kontrolle bewährt.Bei kritischer Indikationsstellung stellt die Endoskopie der Kieferhöhle einen wertvollen diagnostischen Eingriff dar, der sich häufig mit therapeutischem Vorgehen verbinden läßt. In den letzten Jahren hat sich ein Wandel in der Indikation einer rein diagnostischen transoralen Endoskopie vollzogen. Vor allem die präoperative Endoskopie ist in den Hintergrund getreten zugunsten einer Kombination von Diagnostik und dosiertem chirurgischen Vorgehen — wenn nötig — in einer Sitzung und unter Ausnutzung aller instrumentellen Möglichkeiten durch das Endoskop hindurch oder neben dem Lichtleiter her. Dieses Konzept liegt auf der Linie einer sich weltweit abzeichnenden Tendenz weg von der radikalen, hin zur schleimhauterhaltenden endoskopgestützten transnasalen, auf Ventilation und Drainage ausgerichteten chirurgischen Behandlung von Nasennebenhöhlenerkrankungen (Wigand et al. 1977/78).     

Strahlenexposition und dreidimensionale Darstellungsm?glichkeiten des SIREMOBIL Iso-C3D zur Planung chirurgischer Zahnsanierungen

ZusammenfassungHintergrund Die präoperative röntgenologische Diagnostik bei schwerkranken Patienten, bei denen nach dem klinischen Befund ein chirurgischer Sanierungsbedarf offensichtlich besteht, ist häufig nur unzureichend möglich. Mit dem SIREMOBIL Iso-C^3D steht nun ein dreidimensionaler C-Bogen auch für den intraoperativen Einsatz im Gesichtsschädel zur Verfügung. Diese Modalität wurde bei zwei Patienten mit chirurgischem Sanierungsbedarf intraoperativ eingesetzt. Des Weiteren wurde die Strahlenexposition des SIREMOBIL Iso-C^3D, einer Panoramaschichtaufnahme und eines kompletten konventionellen Röntgenstatus miteinander verglichen.Material und Methode Einem Alderson-Rando-Phantom wurden 10 Umläufe des SIREMOBIL Iso-C^3D im schnellen Modus (50 Projektionen) appliziert. Vergleichend wurden 28 Panoramaschichtumläufe eines Orthophos ausgewertet. Der konventionelle Röntgenstatus aus 14 Zahnfilmen wurde 10-mal mit einem Oralix DC unter Verwendung einer Rechteckblende appliziert. Zur Auswertung kamen 25 anatomisch definierte TLD-Positionen. Das SIREMOBIL Iso-C^3D wurde bei einem Patienten im langsamen Modus mit 100 einzelnen Projektionen, bei dem anderen Patienten im schnellen Modus mit 50 Projektionen verwendet. Nach DICOM-Import in eFilm wurden axiale, koronale und sagittale Rekonstruktionen von fünf Untersuchern hinsichtlich der vorgegebenen Kriterien bewertet.Ergebnisse Die Strahlenexposition des SIREMOBIL Iso-C^3D war deutlich niedriger als bei einem konventionellen Röntgenstatus und nur geringfügig höher als bei einer konventionellen PSA, obwohl das System die meisten Einzelaufnahmen benötigt. Die quantitative Evaluation der Beurteilbarkeit definierter Strukturen ergab überwiegend Bewertungen mit sehr gut und gut. Die Grenzen der Beurteilbarkeit zeigten sich bei der Darstellung apikaler Befunde.Schlussfolgerung Aufgrund der Dosimetrieergebnisse und der Darstellung der relevanten Strukturen ist der intraoperative Einsatz des SIREMOBIL Iso-C^3D als eine Basisuntersuchung bei Patienten, die vor umfangreichen Zahnsanierungen nicht ausreichend radiologisch diagnostiziert werden können, gerechtfertigt.     

Experimentelle und klinische Studie zur Stabilit?t einer Osteosyntheseplatte für den atrophen Unterkiefer

ZusammenfassungHintergrund Der Anteil an älteren Patienten steigt ständig und damit auch die Zahl traumatischer altersbedingter Verletzungen wie Frakturen des Unterkiefers. Die Frakturversorgung bei älteren Menschen stellt spezielle Anforderungen. Durch das Design einer neu entwickelten Osteosyntheseplatte sollte versucht werden, diese speziellen Gesichtspunkte zu erfüllen.Material und Methoden Im Gegensatz zu den 2.0-Miniplatten (Medartis AG, Basel) besitzt die Pencilbone-2.0-Platte, die aus diesen Miniplatten entwickelt wurde, einen oval geformten Mittelsteg zur Stabilisierung des frakturnahen Knochens und zwei sphärische Gleitlöcher jenseits der Fraktur. An den verstärkten Teil der Osteosyntheseplatte schließen sich jeweils 2 bzw. 3 normale unverstärkte Löcher an, die sich sehr leicht an den frakturfernen Knochen adaptieren lassen. Dies ermöglicht dem Operateur den intraoralen Zugangsweg und eine Handhabung, welche er von der Miniplattenosteosynthese gewohnt ist, bietet aber gleichzeitig eine höhere Stabilität im Vergleich mit den Standard-2.0.-Miniplatten.Ergebnisse und Diskussion Nach experimentellen und biomechanischen Untersuchungen, die alle positive Ergebnisse zeigten, wurde die neue Platte zwischen Oktober 2000 und November 2001 in zwei Kliniken an 16 Frakturen des atrophischen Unterkiefers bei 14 Patienten erfolgreich angewendet. 15 Frakturen heilten primär, lediglich bei einer Fraktur wurde eine neue operative Versorgung wegen Knochendislokation nach erneutem Sturz notwendig.     

Prolongierte Heilungsverläufe nach endonasalen Nasennebenhöhlenoperationen

ZusammenfassungHintergrund Der Ausheilungsprozess nach endonasalen Nasennebenhöhlenoperationen beansprucht Zeiträume von Wochen. Ein intensives Behandlungsregime ist notwendig. Trotzdem treten immer wieder frustrane Verläufe bezüglich der Symptombesserung und Befundsituation auf.Patienten und Methode Über einen Zeitraum von 3 Jahren operierten wir 900 Patienten. Davon wurden 79 Patienten mit prolongierten Heilungsverläufen durch uns begleitet, bei denen die Symptomatik und/oder die Lokalbefunde keine tendenzielle Besserung zeigten. Fortbestehende nasale Obstruktion, Kopfschmerz und Schleimfluss in den Rachen waren die häufigsten Beschwerden. Die Vernarbung der mittleren Nasengänge und der Siebbeine, entzündliche Granulationen sowie frühe Polypenrezidive traten als Lokalbefunde auf. In diesen Fällen wurde nach Symptomen eines gastroösophagealen bzw. laryngopharyngealen Refluxes gefahndet, und probatorisch wurden Protonenpumpenhemmer gegeben.Ergebnisse Nur 30 dieser Problempatienten bejahten auf Nachfrage das Vorhandensein von typischen Symptomen eines Refluxes. Klinische Zeichen darauf fanden sich bei 66 Patienten. Für 60 Patienten führte die adjuvante Gabe von Protonenpumpenhemmern zur Verbesserung der Symptomatik und der lokalen Befundsituation.Schlussfolgerung Entsprechende Hinweise aus der Literatur zur Bedeutung der Refluxproblematik können wir anhand unserer Verlaufsbeobachtung bestätigen.Postervortrag auf der 74. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Dresden, 28.5.–1.6.03.     

Freie Gelenkk?rper im Kiefergelenk

Zusammenfassung Die Osteochondrosis dissecans (OD) und die synoviale Chondromatose (SC) des Kiefergelenks sind seltene Erkrankungen, die mit freien Gelenkkörpern einhergehen. Für die OD wird ursächlich eine traumatische Ursache angenommen. Bei der metaplastischen proliferativen SC lassen sich Gendefekte feststellen, die Chondrosarkomen ähnlich sind. Eine Ursache dieser Veränderungen ist bis dato nicht bekannt. Beide Erkrankungen sind in ihren klinischen Symptomen fast identisch. Präaurikuläre Schwellung, Gesichts- oder Kiefergelenkschmerzen und gelegentliche Kiefergelenkblockaden werden häufig von Patienten berichtet. Die bildgebende Diagnostik mittels Magnetresonanztomographie (MRT) bereitet Schwierigkeiten in der Differenzierung von OD und SC untereinander sowie gegenüber proliferativen intra- und periartikulären Veränderungen. Die Kiefergelenkarthroskopie bietet hier die einzige Möglichkeit einer in vivo-Beurteilung der Gelenkverhältnisse mit der Option einer histopathologischen Untersuchung. Therapeutisch kann so über eine Dissekatentfernung und Synovektomie bei SC sowie die ausschließliche Dissekatentfernung bei OD geurteilt werden.     

Mundtrockenheit und Mundschleimhautbrennen Ursachen und Therapiem?glichkeiten

Die beiden Beschwerdekomplexe Mundtrockenheit und Mundschleimhautbrennen können durch verschiedenste Ursachen bedingt sein. So können für das "burning mouth syndrom" sowohl lokale oder regionale als auch systemische Ursachen verantwortlich sein. Erkrankungen der Mundschleimhaut können genetisch, entzündlich oder neoplastisch bedingt sein, auch Autoimmunerkrankungen und Allergien können ebenso wie verschiedene internistische Erkrankungen mit einem Brennen der Mundschleimhaut einhergehen. Ebenso müssen neurologische und psychiatrische Erkrankungen in der interdisziplinären Diagnostik abgeklärt werden, um idiopathische Formen zu erkennen. Ähnlich komplex sind die Ursachen der Mundtrockenheit. Neben einer mangelnden Flüssigkeitsaufnahme sind gerade bei älteren Patienten häufig auch Arzneimittelnebenwirkungen oder systemische Erkrankungen verantwortlich. Die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Erkrankung, bei unklaren Fällen kann eine symptomatische Therapie die Beschwerden lindern.     

Differenzielle und gemeinsame Merkmale bei Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz und kraniomandibularer Dysfunktion

ZusammenfassungProblemstellung Atypischer Gesichtsschmerz bzw. die oft unscharf abgegrenzte kraniomandibulare Dysfunktion (CMD) stellen häufig schwer zu behandelnde Schmerzsyndrome im Gesichts- und Kieferbereich dar. Während auch bei chronischer CMD in der Regel ein somatischer Therapieansatz versucht wird, führt dies beim atypischen Gesichtsschmerz (aGS) leicht zur weiteren somatischen Fixierung. Es sollen im Folgenden Unterschiede zwischen CMD- und aGS-Patienten dargestellt sowie Hinweise für ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko ermittelt werden.Methode In einer interdisziplinären Verbundstudie wurden 124 Patienten mit CMD (n=108) bzw. atypischem Gesichtsschmerz (n=16) konsekutiv zahnärztlich/kieferchirurgisch sowie psychosomatisch einschließlich verschiedener Selbstbeurteilungsfragebögen untersucht.Ergebnisse Einen signifikanten Einfluss auf die Zielvariable (aGS) hatten folgende Variablen: zunehmendes Alter (pro Jahr ein um 6% höheres Risiko für aGS gegenüber CMD), ein symptomarmer Dysfunktionsindex (13faches Risiko für aGS gegenüber CMD), ein geringer nach außen gerichteter Ärger (12faches Risiko für aGS gegenüber CMD bei niedrigen Werten der Staxi-Skala "anger out") und "schmerzbedingte Isolation" (9faches Risiko für aGS gegenüber CMD bei hohen Werten). Die Schmerzangabe bei der Erstvorstellung korrelierte nicht mit der Ausprägung des dysfunktionalen somatischen Befunds, niedrige Schulbildung erwies sich als bester Prädiktor (p<0,001) für eine subjektiv empfundene hohe Schmerzintensität, die sich durch eine Diskrepanz zwischen Befund und Befindlichkeit auszeichnete.Schlussfolgerungen Patienten mit aGS unterschieden sich in unserer Stichprobe von CMD-Patienten durch ein vergleichsweise höheres Alter, eine stärkere psychosoziale Isolation, eine geringere Ausprägung "nach außen" gerichteten Ärgers und naturgemäß einen symptomärmeren Dysfunktionsindex. Zudem kann bei Patienten mit ätiologisch nicht eindeutigen Kiefer- bzw. Gesichtsschmerzen die Intensität der Schmerzangabe bei der Erstvorstellung bereits wichtige Hinweise auf ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko geben.

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Rückblick auf die Entwicklung der Dysgnathiechirurgie und Ausblick

ZusammenfassungEntwicklung Die vor über 100 Jahren in den USA von Vilray Blair durchgeführte Korrektur einer mandibulären Prognathie war der Beginn der Dysgnathiechirurgie. Bereits 1907 beschrieb Blair drei verschiedene Operationstechniken zur Korrektur von Fehlstellungen des Unterkiefers. Zwischen den beiden Weltkriegen waren keine großen Fortschritte in der Dysgnathiechirurgie zu verzeichnen, bis dann in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts eine rasante Entwicklung einsetzte. Vor allem in Deutschland und Österreich wurden neue Operationstechniken für den Unterkiefer, aber auch für den Oberkiefer und das Mittelgesicht eingeführt. Diese erreichten schließlich ihren Höhepunkt in der von Obwegeser 1970 publizierten simultanen totalen Ober- und Unterkieferosteotomie.Ausblick Neuerungen, vor allem technischer Art, konnten in den vergangenen 20 Jahren besonders auf vier Gebieten festgestellt werden. Dies ist einmal die Planung, bei der meist computerassistierte Verfahren kombiniert mit der Video- oder Lasertechnik angewendet werden. Bei den Materialien ist vor allem die Verbesserung der resorbierbaren Platten und Schrauben als großer Fortschritt zu bewerten. Bei den neuartigen Operationstechniken wurde über erste Resultate mit dem Einsatz von Navigationssystemen wie auch über endoskopisch durchgeführte Osteotomien berichtet. Die Distraktionsosteogenese wird bei Fehlbildungen des Unterkiefers, aber auch des Oberkiefers und Mittelgesichts erfolgreich angewendet, wobei die technischen Apparate laufend verbessert werden. Auf all den genannten Gebieten ist die Entwicklung noch nicht abgeschlossen, sodass weitere Verbesserungen erwartet werden können.Vortrag gehalten beim 53. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am 20. Juni 2003 in Krefeld     

Über Friedländer-Bazillen-Otitiden

Zusammenfassung Es wird an Hand der in der Literatur niedergelegten Fälle und an 2 selbstbeobachteten Fällen gezeigt, daß entsprechend der Ansicht vonZange die durch die Bazillen derFriedländer-Gruppe hervorgerufenen Otitiden als ein schweres Krankheitsbild aufzufassen sind. An dieser Anschauung darf auch die vonGerman beobachtete Epidemie von komplikationslosen Badeotitiden nichts ändern. Die sporadischen Krankheitsfälle neigen alle — von wenigen Ausnahmen abgesehen —zu den schwersten örtlichen und allgemeinen Komplikationen. Sie sind im Beginn und Verlauf den Mucosusotitiden nicht unähnlich.Besonders häufig werden ältere Patienten betroffen. Allgemeine Stoffwechselstörungen, wie Diabetes und Lebercirrhose, die bei diesen seltenen Otitiden relativ häufig vorkommen, stellen neben allgemeiner Körperschwäche die schwersten Gefahrenquellen für die Kranken dar. Daher sollte stets nach Stoffwechselerkrankungen und allgemeinen Körperschäden gefahndet werden, um diese gegebenenfalls soweit wie möglich abzustellen.Bei zeitiger Erkennung des Infektionserregers, wobei neben der bakteriologischen Ohruntersuchung auch die Nasenuntersuchung wegen der meist rhinogen bedingten Infektion mit herangezogen werden sollte, ist wohl immer eine Frühoperation anzuraten, da bisher über die Hälfte der sporadisch beobachteten Fälle bei ausgebildeten Knocheneiterungen trotz der operativen Eingriffe gestorben sind.     

Allergy,immunology, psychosomatic,hypo- and hypertonus

Zusammenfassung Es wird der Einfluß seelischer oder psychischer Faktoren auf die Entstehung der Menièreschen Krankheit untersucht. Eine Wechselwirkung zwischen psychischen und physiologischen Faktoren wird angenommen.Die Konzentration von Immunglobulin E (IgE) erwies sich bei 28 Patienten mit fortgeschrittener Menièrescher Krankheit als normal. Die Blutanalysen von IgE Antikörpern (RAST) gegen 6 häufig vorkommende Allergene waren ebenfalls bei allen Patienten negativ. Die Ergebnisse zeigen, daß die akute Form der Überempfindlichkeitsreaktion in der Mehrzahl der Fälle ohne Bedeutung ist.Eine Hyperosmolarität wurde im Serum bei 34% der Patienten mit Menièrescher Krankheit festgestellt. Die Ursache der leicht erhöhten Serumosmolarität ließ sich noch nicht ermitteln. Sie mag der Ausdruck dafür sein, daß die Menièresche Krankheit ein Leiden ist, das den gesamten Organismus betrifft.