体外循环不阻断升主动脉低温心室颤动下心内直视手术42例

心内直视手术一般采用中度低温体外循环及心脏停跳液灌注保护心肌,其结果不可避免地造成心肌缺血再灌注损伤.我院2002年4月-2003年4月在不阻断升主动脉低温心室颤动(室颤)下,对42例患者行心内直视手术,获得满意的临床效果,现报告如下.     

浅中低温体外循环不阻断心肌血流心内直视手术的临床对比研究

目的评价浅低温心脏不停跳及中低温不阻断心肌血流室颤性停搏下心内直视手术的临床对比效果。方法将263例患者分为中低温室颤性停搏组(94例)及浅低温心脏不停跳组(169例),常规插管建立体外循环,转机后阻断上、下腔静脉并降温,不阻断升主动脉(如手术位于主动脉根部的成人患者,则阻断升主动脉并经冠状静脉窦持续逆行灌注),不使用心脏停搏液;鼻咽温度分别于浅低温心脏不停跳(32±1)℃、中低温室颤性停搏(26℃～27℃)下行心内直视手术。结果浅低温组手术死亡4例,中低温组死亡3例。两组术中转机时间、术后呼吸机辅助时间、强心药物的使用及心律失常的发生情况等差异无统计学意义。无一例发生空气栓塞。结论浅低温心脏不停跳及中低温室颤性停搏下心内直视手术都具有较好的心肌保护效果,但在中低温下手术更有利于心内的操作,对血液的保护效果更优,可推荐成为一种安全、可行的心肌保护方法。     

先心病心脏不停跳下心内直视手术(附555例报告)

目的 :介绍浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术治疗先天性心脏病心内畸形的应用体会。方法 :5 5 5例先心病患者采用该手术 ,常规建立体外循环 ,置左心房引流管 ,降温至 32± 1℃并维持 ,仅阻断上下腔静脉 ,不阻断主动脉 ,维持灌注压在 6 0mmHg左右 ,心脏跳动下施行畸形矫正 ,方法同停跳手术。结果 :死亡 11例 (死亡率 2 .0 % ) ,其余均痊愈出院 ,随访 1～ 13个月 ,恢复良好。结论 :浅低温心脏不停跳心内直视手术 ,是一种有效的心肌保护方法 ,能减少并发症的发生 ,缩短体外循环时间。     

参附注射液对心肌缺血再灌注损伤保护作用的临床研究

目的探讨参附注射液在体外循环(CPB)心内直视手术中的心肌保护作用.方法60例接受心内直视手术患者随机分为对照组和观察组.对照组在全麻低温体外循环下行心内直视手术,围术期对症支持处理;观察组在对照组方法的基础上加用参附注射液,方法为术前5d静滴参附注射液2ml/(kg·d),术中建立CPB后滴入2ml/kg,并予维持至升主动脉开放后10min.于升主动脉阻断前,开放后5,10min从冠状静脉窦取血2ml,测定超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量;升主动脉阻断前,停CPB后4,24,48h从中心静脉取血2ml测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌钙蛋白I(cTn-I)水平.结果观察组SOD含量高于对照组,而MDA、CK-MB、cTnI均低于对照组(P＜0.05或P＜0.01).结论围术期参附注射液在心内直视手术中可减轻心肌缺血再灌注损伤,具有明显的保护心肌的作用.     

婴幼儿心内直视手术中监测血清肌钙蛋白I的临床价值

目的探讨先天性心脏病（CHD）患儿血清肌钙蛋白I（cTnI）在心内直视手术中的变化及临床意义。方法采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测15例先天性心脏病患者cTnI在心内直视手术中的浓度变化。结果cTnI的浓度在主动脉开放即刻，主动脉开放后2、6、24h均较术前升高，差异有统计学意义（P〈0．05）。主动脉开放后再灌注2h左右出现一个明显的峰值，以后逐渐下降，无双峰，cTnI峰值浓度范围为0．83-7．41（4．20±0．93）μg／L。cTnI浓度随主动脉阻断时间增加而增高，其与主动脉阻断时间之问存在明显的相关性（y=5．008x＋22．327，r=0．8831，P=0．003）。结论cTnI的浓度可以作为判定先天性心脏病患儿心内直视手术中心肌损伤程度的重要指标，cTnI浓度升高越明显，提示术中心肌损伤程度越大。     

老年人长时间心内直视手术的体外循环管理

目的总结老年人长时间心内直视手术体外循环的管理经验。方法2003年9月至2005年9月老年人长时间体外循环(CPB)心内直视手术36例,其中采用深低温停循环2例、中度低温34例。使用主动脉球囊反搏(IABP)辅助7例,离心泵左心辅助循环4例,应用改良超滤(MUF)8例,心肌保护应用氧合血心肌停搏液。根据病情选用顺灌、逆灌、桥灌及顺灌逆灌间断灌注的灌注方法。实施血液保护、脑保护、心肌保护、肺保护、肾保护。结果1例冠状动脉移植合并室壁瘤切除术患者,术后因多脏器功能衰竭死亡,其余均顺利康复出院。结论体外循环中采用综合性措施是老年人长时间心内直视手术成功的保证。     

经右腋下直切口体外循环低温室颤下行心内直视手术38例

目的总结经右腋下直切口体外循环低温室颤下行心内直视手术的治疗结果,探讨本术式的适应证及禁忌证。方法以2006年6月至2010年12月,经右腋下直切口体外循环低温室颤下行心内直视手术的38例患者为试验组,其中单纯房间隔缺损21例、室间隔缺损13例、二尖瓣置换4例;以同期经胸骨正中切口行体外循环下低温停跳心内直视手术的165例患者为对照组。观察两组体外循环时间、术后12h血清肌钙蛋白T、辅助通气时间、输血量、住院时间、住院费用等指标,并进行比较。结果两组患者术后生存率差异无统计学意义。低温室颤组患者体外循环时间稍长于对照组,但术后12h血清肌钙蛋白T低于对照组,辅助通气时间两组差异无统计学意义,输血量、住院时间、住院费用低温室颤组均低于对照组。结论经右腋下直切口体外循环低温室颤下行心内直视手术安全,与传统手术方法相比,具有出血少、住院时间短等优点,在严格掌握适应证的情况下,值得临床推广。     

体外循环肺保护的研究进展

肺损伤是体外循环心内直视手术的主要并发症之一,随着心肌保护技术的日益成熟,肺保护成为近年的研究热点。肺保护的方法多种多样,如药物干预、肺动脉灌注低温保护液、白细胞滤过等,其目的在于降低全身性炎症反应,减轻或避免缺血再灌注损伤。作者回顾近年来体外循环肺保护方法的研究状况。     

浅低温不停跳行心内直视手术对未成熟心肌保护作用的实验研究

目的 探讨浅低温体外循环(CPB)心脏不停跳行心内直视手术对未成熟心肌的保护作用及机制.方法 将16只同种健康幼犬随机分为观察组和对照组各8只,观察组在浅低温CPB心脏不停跳下行心内直视手术,对照组在冷晶体液间断灌注心脏停跳下行心内直视手术,测定两组不同时点血清中肌钙蛋白-I(cTn-I)、心钠素(ANP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的变化.结果 对照组MDA、cTn-I和ANP在CPB期间逐渐升高,恢复正常灌注后升高更明显;观察组MDA、cTn-I和ANP虽也有升高,但较对照组低,且恢复正常灌注后无升高趋势.两组SOD活性均降低,但观察组SOD活性高于对照组.结论 不停跳行心内直视手术可有效避免心肌的缺血-再灌注损伤,对未成熟心肌有良好的保护作用.     

局部心脏低温保护心肌

心脏直视手术中如何保护心肌仍然是一个问题,中等度或深低温下缺血性停跳15～20分钟,仅产生极微的心肌损害,但在需要阻断主动脉较长的手术,特别是在换置主动脉瓣的手术,应用冠状动脉灌注可很好地保护心肌,然而这种方法不但延长了体外循环时间,还可能损伤冠状动脉。为此,有些外科医生改用低温缺血性停跳,获得良好的临床效果。心肌降温可通过全身降温、用0～4℃生理盐水连续灌洗心包膜腔,或用生理盐水     

心脏直视手术中从心切口涌血的分析和处理

低温体外循环心脏直视手术时,当上、下腔静脉与升主动脉已暂阻断,心肌保护液已由升主动脉根部注入,在心脏已停搏情况下切开心脏,若仍有大量血液从心切口中涌出,这不仅可致暂时失血,亦将使手术视野不清难以进行心内操作。本文随机查阅1989年前370例低温体外循环心脏直视手术患者的病历,发现有18例曾出现上述心切口涌血情况,占4.86%。现对其发生原因及处理方法加以分析和讨论。     

动态监测肌钙蛋白Ⅰ对未成熟心肌手术损伤的临床意义

目的动态监测1岁以下婴儿的未成熟心肌心内直视手术围术期心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)含量的动态变化,探讨其在临床中的意义。方法婴儿先天性心脏病(先心病)心内直视手术患儿30 例,分别于术前24 h,术后24 h、72 h及术后7 d取外周血用化学发光法检测cTnI并与肌酸激酶 (creatine kinase,CK)、心肌型肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)和乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)进行对比分析,并与体外循环时间和主动脉阻断时间作相关分析。结果 cTnI在术后 24 h、72 h,及术后7 d较术前升高,差异有统计学意义(P<0．05);CK-MB在术后24 h、72 h较术前升高,差异有统计学意义(P<0．05),术后7 d与术前差异无统计学意义;CK与LDH分别在术后24 h、72 h 较术前升高,差异有统计学意义(P<0．05)。青紫型与潜伏青紫型组,以及新生儿与非新生儿组在各时间点 CTnI浓度的组间差异无统计学意义。体外循环时间和主动脉阻断时间与cTnI浓度均呈正相关。结论血清cTnI浓度可准确及时反映婴儿先心病手术未成熟心肌围手术期心肌损伤的程度。青紫型与潜伏青紫型,新生儿与非新生儿组之间的cTnI对评价未成熟心肌围手术期心肌损伤无明显差别。体外循环时间和主动脉阻断时间越长,cTnI浓度升高越明显,提示术中心肌损伤程度越大。     

药理性预适应在心肌缺血再灌注损伤中的保护作用

心肌较长时间缺血造成一定损伤后，恢复供血后不但不能减轻或逆转损伤，反而加重损伤，称为心肌缺血再灌注损伤。心内直视手术主动脉阻断期间，冠脉供血中断，心肌细胞进入无氧代谢，心肌恢复氧供后，大量自由基生成，导致脂质过氧化产物丙二醛（MDA）明显增加，细胞中肌酸磷酸激酶（CPK）及乳酸脱氢酶（LDH）释放增加，心肌遭受再灌注损伤。引起心肌缺血再灌注损伤的主要因素就是氧自由基释放和细胞内Ca^2＋超负荷。1986年Murry等首次报道犬心肌短时反复缺血可缩小随后长时间缺血造成的心肌梗死范围，即心肌缺血预适应（MIP）。MIP的保护作用是机体产生了某些活性物质增强了细胞或组织器官对不良刺激的耐受性和适应性，对抗缺血再灌注引起的损伤。应用外源性活性物质的药理作用模拟MIP，产生心肌保护作用为药理性预适应。药理性预适应以药物替代缺血刺激，克服缺血损伤的弊端，为心肌保护开创了广阔的前景。现将常见可行药理性预适应的药物作用综述如下。     

适合我国国情的新技术——改良低温麻醉心内直视手术

低温麻醉和体外循环是心内直视手术的两种基本方法。五六十年代,我国学者广泛采用低温麻醉方法开展了心内直视手术。但由于主动脉阻断的安全时限仅8～10分钟,只能对简单病例如房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等进行直视手术。但体外循环技术相继在我国开展后,低温麻醉方法逐渐被弃用。     

浅低温心脏跳动下房、室间隔缺损修补术56例临床分析

目的探讨浅低温体外循环心脏跳动下房、室间隔缺损修补术的应用前景.方法应用浅低温心脏跳动下心内直视手术方法,对先天性心脏病房间隔缺损15例及室间隔缺损(室缺)41例患者施行房、室间隔缺损修补术.结果全部患者手术过程顺利,术中未出现心室颤动,术后胸腔引流量少,未发生严重心律失常、低心排血量综合征、空气栓塞等并发症.结论本方法避免了主动脉阻断所引起的心肌缺血、缺氧和再灌注损伤以及心脏局部冰屑及冷停跳液所致的物理性损伤,是一种较接近生理状态的心肌保护法,能较好地保护心肌功能,手术操作简单,能清楚地发现隐匿及多发性室缺,降低残余漏;避免传导系统的损伤;在做好排气措施下,是一种安全可行的方法.     

心脏跳动下心内直视手术对老年瓣膜置换患者SOD、MDA的影响

心脏手术中缺血再灌注损伤是导致机体氧自由基生成增多、抗氧化系统损伤的重要因素,尤其是对于老年患者,本身抗氧化系统衰退,细胞抗氧化损伤能力大大减弱,导致组织更易受氧化性损伤[1].传统停跳下心脏手术,由于存在主动脉阻断,灌注心肌停跳液,复跳、体外循环时间长等导致机体组织缺血再灌注损伤较重.     

温血灌注心肌保护的研究进展

自20世纪50年代初体外循环（candiopulmonary bypass,CPB）应用于临床以来,心内直视手术迅速发展,使得许多先天性心脏畸形和后天性心脏病得以纠治。但心肌保护的问题仍是人们关注的焦点。良好的心肌保护成为确保心内直视手术成功的前提,心脏停跳灌注技术是体外循环心脏直视手术中心肌保护的一个重要手段。传统的冷晶体停跳液^[1]可降低心肌组织在缺血期间的代谢率和氧耗量,延长心肌缺血时间;抑制心肌细胞在缺血期间的电机械活动;减慢受损心肌细胞的死亡（包括坏死和凋亡）过程;     

小量晶体含血冷停跳液在“温心”手术中的应用

我们连续在３０例心内直视手术中采用常温下体外循环，小量晶体含血（红血胞比容２５％左右）冷停跳液（８～１０℃）连续灌注保护心肌。体外循环不降温。阻断主动脉期间，冠状循环用８～１０℃氧合机血连续灌注，同时用少量停跳液持续注入冠状灌注的氧合机血中，以氧合机血为停跳药物稀释剂，既保持心脏持续完全停跳又不断供应心肌血氧。阻断主动脉后心脏迅速停跳且始终呈鲜红色。开放主动脉后，心脏复苏快，自动复跳率高，血容量补足后血液动力学稳定。此法灌注装置简单，操作容易，停跳液配方药物少，停跳迅速，容量负荷低，手术野不受血液模糊影响，心脏复苏块，血液动力学稳定，效果满意。     

单纯温血灌注与C_(93)温血灌注对心肌保护的电镜比较观察

本文应用体外循环心脏手术动物模型，实验犬随机分为对照组、温血组和C93加温血组。评估主动脉阻断前、阻断60＇末和再灌注60＇期间的心肌水肿、线粒体的形态和立体定量分析，以反映心肌保护的效果。结果表明：温血灌注对心肌的保护作用优于低温灌注，而C93可以增强温血灌注的心肌保护作用。     

黄芪注射液在心内直视手术体外循环中的心肌保护作用

目的探讨心内直视手术中黄芪注射液对心肌的保护作用。方法选取心内直视手术的患者90例,分为3组：围手术期组在围手术期给予黄芪注射液,手术体外循环时给予黄芪注射液预充,体外循环过程中再次给药;体外循环组只是在体外循环预充及过程中给予黄芪注射液;对照组不给药。三组患者分别在麻醉前、主动脉开放和术后检测不同时期血清肌酸激酶同工酶（CK—MB）及血清肌钙蛋白T（eTnT）;在手术前、后比较心电图ST段抬高或压低。结果围手术期组和体外循环组CK—MB、cTnT水平及心电图ST段变化程度较对照组低（P〈0．05）。围手术期组CK—MB、cTnT水平及心电图ST段变化程度较体外循环组低（P〈0．05）。结论在心内直视手术中,黄芪注射液可明显改善心脏能量供应,有效减少心肌细胞损伤,对心肌起到明显保护作用,围手术期使用效果更佳。