护理文书书写质控实践与体会

目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策。方法通过随机抽查我院2010年8月～2011年5月住院、出院、已归档的300份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写缺陷由活动前的29.25件/周减少到18.25件/周,通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进。结论护理文书书写质量高低与护士的整体素质高低、责任心大小、法律意识高低、质控力度大小有直接关系。     

护理文书书写缺陷及对策

目的分析护理文书书写缺陷，采取相应的管理对策，提高书写合格率。方法随机抽查2004年4月～12月出院病历1315份，2005年1月～12月出院病历2195份，统计文书书写中存在的缺陷，计算出合格率。结果检查中发现2004年4月～12月有140份病历不合格，2005年1月～12月有103份病历不合格，通过采取相应的管理对策，护理文书书写合格率明显提高。结论加强质量控制，及时反馈整改，定期规范培训有利于提高护理文书书写合格率。     

护理文书书写分析与提高质量对策

分析了护理书中各项记录单书写的质量，提出了提高护理书书写内在质量的对策，即：强化质量意识；完善质量标准；建立三级质量控制；设立优秀护理书书写质量奖，使护理书书写质量逐步达到统一化、规范化、标准化。     

护理文书存在问题与管理措施

目的为配合安徽省新的《病历书写规范》中护理文书的实施,提高护理文书的书写质量．保护护理人员自身的利益。方法每月随机抽样检查2004年9-12月份出院病历,对照标准,找出问题,进行分析总结。结果问题突出,存在隐患。结论重视护理文理的书写质量,提高护理人员的综合素质,严格把好病历书写质量关,是护理管理工作的一项重要内容。     

二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策

目的提高危重电子护理文书质量。方法设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析。结果找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%。结论加强培训;认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量。     

护理病历书写存在问题及改进措施

提高我院护理病历书写质量,减少护士书写时间,减少因书写不当造成不必要的医疗纠纷。对全院住院科室的归档病历、运行病历进行质量检查。护理病历书写存在问题主要与护理人员缺编、文化程度参差不齐、责任心与法律观念不强有关。保证护理人员编制、加强培训,提高护理人员业务素质、道德修养,增强救死扶伤的责任感,提高法律意识,以保证护理文件书写的质量。     

浅谈护理文书中的法律问题及对策

为了重视护理书写中的法律问题,提高护士的自我保护意识.方法抽取4∞份病历进行护理文书正确性,真实性,完整性进行评估,将存在的问题合并归类,就问题共性分析,并提出有效应对方法.结果护理文书存在如字迹不清,病情评估欠真实,客观数据漏记,护理记录措施不完整等潜在法律问题.结论重视护理文书的书写,提高对潜在法律问题的认识,对维护自身利益有着极其重要的意义.     

增强法律意识加强护理文书书写管理

目的增强护理人员法律意识,规范护理文书书写.方法护理人员分期分批进行法制教育培训,加强护患沟通,提高自我保护意识,加强护理记录质量管理.并建立护理记录三级检查,制定标准.结果护理人员能从法律的角度真实有效的书写护理记录,避免了医疗差错事故的发生.结论通过加强法律、法规学习,护理人员增强了法律意识,保证护理记录具有真实性、连贯性和规范性.     

589份归档护理文书书写缺陷调查分析

目的：为了解护士在执行安徽省新版的《病历书写规范》的情况．进一步提高护理文书书写质量。方法：某院对589份归档病历中的护理文书进行质量评价，评价依据为安徽省《病历书写规范（修订版）》的《护理文书质量评定标准》及《护理文书质量评分表》。结果：589份按护理文书质量评定标准达到合格。结论：列出589份护理文书书写缺陷．分析产生原因。提出解决对策。     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历,并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中,有176份病历具有书写缺陷,书写不合格率达到8.80%,其中共有24份医嘱单存在书写缺陷,132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。     

针对护理文书缺陷探讨防范对策

目的针对护理文书存在的缺陷，探讨防范对策，加强管理。方法随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，按《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。结果护理记录单缺陷9份，住院首次护理记录单缺陷5份，医嘱执行签字缺陷2份，三测单缺陷7份。结论护理文书质量有待提高。     

持续改进护理文书书写质量控制管理方法的体会

目的：提高护理文件书写质量控制效力,使护理文件书写质量持续改进与提高。方法：规范护理管理,加大对护理人员的培训力度;加强护理文件书写质控环节的管理;不断完善系统的病历质控管理组织。结果：提高了护理人员对护理文件书写重要性的认识,重视护理文件环节、终末质量控制,使护理文件书写质量得到了持续改进和提高。结论：持续改进护理文件书写质控管理方法,能提高护理文书书写质量控制效力,确保护理文件书写质量持续改进和提高。     

如何提高ICU护理文书书写质量

通过分析找出我院ICU护理文书书写存在的错误,进行统计分析找出错误出现的原因,及时找出应对措施,以免再次犯错,从而提高ICU护理文书书写质量.由于ICU护士工作环境的特殊性和执业特点,ICU在护理文书书写质量上有着过硬的要求,护理文书一方面是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称[1],是由护士记录病人住院时期病情发生的变化及各项护理活动内容文字资料,为可能出现的医疗纠纷提供直接充分低证据;另一方面反应了护士的执业能力,同时为临床护理、教学、科研提供了专业的依据[2].因此提高ICU护理文书书写质量有着重要的意义.     

改进质控方式 提高护理文书质量

变护理文书单一终末质控为环节加终末、网上加现场、全程加重点的三维质控,从落实重点监控、强化现场环节质量监控、加强终末质量监控、实现网络质量监控、加强科级自控、落实人员培训、落实公示与奖励等7方面,总结了护理文书三维质控的主要做法。     

护理文书潜在的医疗纠纷与对策

随着社会的进步及医疗法规的完善和普及,广大患者的维权意识逐步增强,尤其是医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施,给临床护理工作提出了新的要求和挑战。本文分析护理文书书写中存在的缺陷及潜在的易引起医疗纠纷的问题,通过举办学习班、质量分析会、实行三级质控的方法,使护士明确护理文书书写规范,以有效防止医疗纠纷的发生。     

115份转科护理文书缺陷分析与对策

目的分析归档病案中转科病人护理文书存在的缺陷,提高护理病历书写质量,减少因书写不当引起的医疗纠纷.方法通过对2007年5～6月归档病案中转科病人护理文书书写方面存在的缺陷进行分析,找出相关原因,及时整改.结果体温单存在的缺陷共计12次,护理记录单存在的缺陷共计18次,医嘱单存在的缺陷共计4次,首次护理记录单存在的缺陷共计3次.结论提高护理人员的法律意识,不断学习和加强护理病历规范化书写的培训,严格护理质控是提高护理文书质量的保证.     

共同参与模式在书写放射治疗护理文书中的应用

目的 探讨提高放射治疗护理文书书写质量的方法。方法 抽查在院患者病历和检查出院患者护理文书,找出问题,分析原因并进行总结,并组织放射治疗护理文书书写规范的讲课和培训,使所有护士在掌握放射治疗护理文书书写规范和技巧的基础上,学会病历质检方法。结果 放射治疗护理文书的书写质量得到了很大程度的提高,基本达到书写规范要求。结论 通过对所有在职护士的业务培训和病历质检共同参与意识的培养,有效减少了放射治疗护理文书书写中容易出现的缺陷和失误。     

品管圈活动在提高护理文书书写合格率的应用

目的探讨品管圈(quality control circle,QCC)活动在提高CCU病区护理文书书写合格率中的应用与效果。方法运用QCC管理模式对临床护理文书书写合格率偏低的原因进行现状调查、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查、巩固措施、总结。对照《护理文书书写规范》将科室2013年12月1日~2013年12月31日共54份护理病历进行查阅,记录护理病历中存在的问题,对发现的问题进行原因分析,针对原因制定了相应的对策并予以实施。结果应用QCC管理4个月,临床护理文书书写每份病历的缺陷率由活动前的1.52降到活动后的0.60,差异有统计学意义(p<0.01)。结论开展QCC活动不仅提高护理文书书写合格率,同时还提高了护士的团队精神和质量管理能力。