进展期结肠肝曲肿瘤常规清扫幽门下区淋巴结意义与争议

结肠肝曲癌在结肠癌中虽然所占比例较小，由于其解剖位置及病理特征的关系，却有着较高的复发率，多见幽门下淋巴结转移。在行结肠癌D3根治术时是否行幽门下淋巴结清扫以及其适应证是困扰众多普外科医生的一个重要的临床问题。目前，在右半结肠切除中，D3根治术和完整结肠系膜切除（CME）是被广泛接受的两大理念，也均能取得较为可观的预后。结肠肝曲癌有时需要在行扩大右半结肠癌根治术的同时，行幽门下淋巴结清扫。由于其周围解剖结构比较复杂，手术难度进一步加大。不同术者对结肠肝曲癌可能有着不同的处理方式。目前对结肠肝曲癌幽门下淋巴结清扫的报道相对较少，其具体获益情况仍缺乏针对性评估。     

经腹腔镜结肠肝曲癌的幽门下淋巴结清扫

目的探讨对结肠肝曲癌行经腹腔镜幽门下淋巴结清扫的可行性及必要性。方法回顾性分析笔者所在医院科室2013年1月至2016年11月期间27例行腹腔镜下经中间入路的扩大右半结肠癌D3根治术患者的临床资料。结果 27例患者均行腹腔镜下经中间入路的扩大右半结肠癌D3根治术,无中转开腹。术后发生切口感染2例,炎性肠梗阻1例,肺部感染1例,无吻合口漏及吻合口出血发生。每例标本切取的淋巴结数目为12~31枚,平均19.3枚/例;伴淋巴结转移20例,淋巴结转移率为74.1%;共清扫淋巴结521枚,发生转移淋巴结191枚,淋巴结转移度为36.7%;全部标本中共切除幽门下淋巴结78枚,发生转移25枚,幽门下淋巴结转移度为32.1%。结论把握好适应证,选择合适的患者,结肠肝曲癌行腹腔镜下扩大右半结肠癌D3根治术,幽门下淋巴结清扫是有必要的,也是切实可行的。     

结肠癌肿瘤浸润范围和淋巴结转移的关系

目的探讨结肠癌的病灶部位、局部浸润与淋巴结转移之间的关系,为结肠癌外科手术方式的改进提供依据。方法结肠癌患者118例,其中行D2式淋巴廓清术者12例,D3式90例,D4式16例。用新鲜标本挤压触诊法行淋巴结检取。统计N1,N2,N3,N4站淋巴结的转移情况。肿瘤的浸润深度（T）按TNM分期。肠旁淋巴结分为距肿瘤上、下缘0～5cm,5～10cm以及〉10cm^3组。各组淋巴结转移的差异。结果淋巴结转移率为41.5%。共检取淋巴结1824个,其中有277个淋巴结发生转移,转移度为15.2%。3组肠旁淋巴结的转移率和转移度分别为34.7%,20.9%,2.5%和14.1%,1.7%,5.6%;0～5cm组与5～10cm组差异有显著性（P〈0.05）,5～10cm组与〉10cm组的差异无显著性（P〉0.05）。左半结肠癌淋巴结转移率为33.8%,其中肠旁淋巴结转移率为28.0%,中枢方向淋巴结转移率为19.1%。右半结肠癌的淋巴结转移率为52.0%,其中肠旁淋巴结转移率为52.0%,中枢方向淋巴结转移率为38.0%。右半结肠肿瘤淋巴结转移率尤其是向中枢方向的明显高于左半结肠（P〈0.05）。按浸润深度统计T2,T3,T4组的N1,N2,N3,N4站淋巴结转移率分别为：18.2%,9.1%,4.5%,0%;40.8%,18.4%,8.2%,2.0%;53.8%,28.2%,12.8%,5.1%。结论N1～N4站淋巴结的转移率随肿瘤浸润深度的增加而增加（P〈0.01）。结肠癌肠旁淋巴结的转移主要集中在距肿瘤上、下缘5cm以内的肠旁淋巴结,〉10cm的肠旁淋巴结很少转移。右半结肠癌肠旁淋巴结及中枢方向淋巴结的转移率均高于左半结肠癌。随着结肠癌肿瘤浸润肠壁深度的增加,其淋巴结的转移率尤其是向中枢方向淋巴结的转移明显增加。结肠癌的手术应以D3术式为基本术式,重点要清扫向中枢方向转移的淋巴结,肠管切除的长度以距肿瘤上、下缘各10cm即可。     

腹腔镜下根治性右半结肠切除术

开腹的右半结肠切除术是一种安全、定型、而且普及范围广的手术方式,不同级别或普外科不同专业的医师,常常以此作为结直肠手术的入门术式.对于右半结肠癌,根据清扫淋巴结范围的不同,将根治性右半结肠切除术分为D1、D2和D3根治术,分别指清扫至肠周边缘淋巴结,系膜中饲养血管旁的中间淋巴结,以及各饲养血管根部的主淋巴结.传统的右半结肠切除术一般仅要求D2根治术,即清扫淋巴结至回结肠血管、右结肠血管、结肠中动脉右支即可.随着全直肠系膜切除（Total mesorectal exection,TME）原则在直肠癌根治手术中的普及,以及腹腔镜技术的推广,根治性右半结肠切除术这一传统的手术方式也包含了崭新的内容,如完全腹腔镜手术、全结肠系膜切除（Complete mesocolic exection,CME）、D3根治术等.     

右半结肠癌幽门下淋巴结清扫的热点及争议

右半结肠癌占结肠癌的比例越来越高,且预后较差。右半结肠切除术是治疗右半结肠癌的标准手术方式。近期幽门下淋巴结(第206组淋巴结)清扫成为右半结肠癌切除术的研究焦点之一。目前幽门下淋巴结转移率及其是否属于右半结肠癌的区域淋巴结尚不清楚,幽门下淋巴结转移的预测方法少、准确度低,且幽门下淋巴结清扫可能增加并发症,导致过度治疗。以上问题及争议导致幽门下淋巴结清扫的实际临床价值仍不明确,亟需设计高质量的多中心、大样本前瞻性随机对照研究明确右半结肠癌切除术是否需常规清扫幽门下淋巴结。笔者综合分析国内外研究进展,从右半结肠癌幽门下淋巴结转移率、幽门下淋巴结转移判断方法、幽门下淋巴结转移的影响因素、幽门下淋巴结清扫的风险和临床意义及未来研究方向等进行深入阐述。     

尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术临床对比研究

目的 探讨尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除（CME）的技术优劣。方法 前瞻性纳入2017年7月至2018年4月期间于上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科（上海市微创外科临床医学中心）行腹腔镜右半结肠癌根治术的病人,根据手术入路分为传统中间入路组（中间组）和尾侧中间联合入路组（尾侧组）,并对比两组病人的临床资料（包括基线情况、围手术期相关指标、术后病理情况、CME完成情况等）。结果 共纳入75例病人,其中中间组35例,尾侧组40例,两组病人基线水平（除CA19-9外）、围手术期相关指标、术后病理情况等差异均无统计学意义,切除肠管长度（24 cm vs.22 cm）、A线长度（9.8 cm vs.9.4 cm）、B线长度（9.0 cm vs.8.5 cm）、切除系膜面积（112.4 cm2 vs.109.0 cm2）、中位淋巴结清扫数（19枚 vs.19枚）、淋巴结清扫合格率（97.1% vs.97.5%）、CME完成率（80% vs.85%）等差异均无统计学意义。肥胖［体重指数（BMI）≥25］为影响CME完成率的独立危险因素（P=0.019）。结论 尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术在安全性、可行性、短期疗效、淋巴结清扫彻底性及CME完成质量方面差异均无统计学意义,但仍需更大样本前瞻性随机对照研究（RCT）予以证实。     

腹腔镜结肠脾曲癌根治术36例的手术技巧及注意事项

目前，关于直肠癌、乙状结肠癌、横结肠中段癌和右半结肠癌（包括结肠肝曲癌）的腹腔镜手术操作规范，如戳孔位置、分离入路、操作步骤和技巧、淋巴结清扫范围以及肠吻合方式等都已基本达成共识，但对结肠脾曲癌（splenic flexure cancer，SFC）的腹腔镜手术操作尚缺乏规范，在某些方面仍存在争议。     

全结肠系膜切除在腹腔镜右半结肠手术中的应用

目的:探讨全结肠系膜切除术(CME)在腹腔镜辅助右半结肠切除术中的安全性及短期疗效。方法:回顾性分析20例右半结肠癌患者行腹腔镜右半CME术的临床资料,并与同期20例传统开腹右半结肠根治术患者的相关资料进行对比。结果:20例腹腔镜右半结肠CME术手术顺利,平均手术时间132.5 min,平均术中出血20 m L,淋巴结清扫数目平均19枚,Ⅲ期患者平均清扫淋巴结数目20枚,术后排气时间平均2 d,与对照组对比均具有明显优势。结论:CME用于腹腔镜右半结肠切除术,可以获得完整的肿瘤标本,清扫更多的淋巴结,并未增加术中及术后并发症发生率。     

YB-1蛋白在结肠癌组织中的表达部位及意义

目的：探索YB-1蛋白在结肠癌组织、正常结肠组织、结肠癌细胞株、正常结肠细胞株中的表达量及其与结肠癌患者临床病理的关系。方法：采用免疫组化检测YB-1蛋白在103例结肠癌组织及相应癌旁组织、30例正常结肠组织中的表达情况;采用Western blot法检测核移位YB-1蛋白在结肠癌组织、相应癌旁组织、正常结肠组织、人结肠腺癌细胞株LS-174T、正常细胞株SW480中的表达。结果：免疫组化结果显示YB-1蛋白主要表达于癌细胞胞浆,其阳性率为（75.73%,78/103）,明显高于癌旁组织（37.86%,39/103）及正常组织（30%,9/30）,其差异有统计学意义（P＜0.05）。其中37例（35.92%,37/103）结肠癌组织伴有明显核阳性表达,且核阳性表达与结肠癌肿瘤直径大小、有无淋巴结转移、有无远处转移或直接侵犯及癌细胞分化程度相关（P＜0.05）。Western blot检测同样证实核移位YB-1蛋白在结肠癌组织中（0.382±0.095）明显高于癌旁组织（0.251±0.043）及正常结肠组织（0.238±0.045）,其差异有统计学意义（F=21.268,P＜0.05）。核移位YB-1蛋白在LS-174T中的表达（0.548±0.031）明显高于SW480（0.269±0.017）,其差异有明显统计学意义（F=64.273,P＜0.05）。结论：YB-1蛋白量的变化与核转移及结肠癌细胞的增殖分化密切相关,有可能成为结肠癌治疗的新靶点。     

腹腔镜右半结肠癌CME根治术与策略

相对传统右半结肠癌手术,完整全结肠系膜切除(CME)手术可以提供高质量的手术标本和更多的淋巴结清扫数目。因此,腹腔镜右半结肠癌CME根治术既结合了腔镜手术的微创性又兼具CME手术的肿瘤根治性。右半结肠因解剖结构复杂、比邻器官众多、血管变异等因素,手术难度较大。高质量腹腔镜右半结肠癌CME手术的完成需要术者丰富的腹腔镜操作经验与技巧、扎实的解剖学知识和助手的良好配合。腹腔镜右半结肠癌CME手术目前没有标准的手术方式,因此本文拟从右半结肠CME概念、手术适应证、手术步骤、外科操作平面及中央组淋巴结清扫边界等方面介绍腹腔镜右半结肠CME手术的相关内容及注意事项。     

中国腹腔镜右半结肠癌根治淋巴结清扫范围的争议与思考

右半结肠癌根治性手术治疗主要以全结肠系膜切除术（CME）和D3根治术为主,术式较为统一,但这两种术式还存在一定的争议。现主要是CME和D3根治术的淋巴结清扫范围争议较大,包括CME和D3根治术概念上、淋巴结清扫内侧界以及幽门下淋巴结是否常规清扫的争议。目前CME和D3淋巴结清扫内侧是热点话题,无论是支持以肠系膜上静脉左侧为淋巴结清扫内侧还是肠系膜上动脉左侧作为淋巴结清扫的内侧界,如今尚未形成统一规范,尚需大样本前瞻性多中心临床研究进一步证实。笔者通过回顾国内外研究现状,结合本中心实践经验,就腹腔镜右半结肠癌根治淋巴结清扫范围的争议进行讨论。     

结肠癌完整结肠系膜切除术后乳糜漏的影响因素分析

目的探讨结肠癌完整结肠系膜切除（CME）术后乳糜漏的发生率、影响因素及防治措施。方法收集2000年9月至2011年9月间福建医科大学附属协和医院结直肠外科同一组医师连续实施的592例结肠癌CME患者的临床资料。结果592例结肠癌CME术后共发生乳糜漏46例（7．7％）,CME右半结肠切除术后乳糜漏发生率为13．3％（30／226）．显著高于CME左半结肠切除术后的4．4％（16／366）（P=0．000）。单因素回归分析结果显示,肿瘤大小（P〈0．05）、肿瘤部位（P〈0．叭）及清扫淋巴结数目（P〈0．01）与CME术后乳糜漏有关：多因素回归分析结果显示,肿瘤部位和清扫淋巴结数目是CME术后发生乳糜漏的独立危险因素（P〈0．05）。结论肿瘤部位和清扫淋巴结数目是结肠癌CME术后乳糜漏的独立危险因素。当患者术后开始进食后腹腔引流量由少而突然增加时．应积极进行乳糜试验检查．以便早期明确诊断并及时治疗。     

右半结肠癌D 3淋巴结清扫的内侧界

目前对右半结肠癌D 3淋巴结清扫的范围,特别是中央淋巴结清扫的内侧界尚存争议。D 3淋巴结清扫和完整结肠系膜切除术（CME）是局部进展期右半结肠癌手术的两种主流术式。D 3是从淋巴结的分布角度描述内侧界,主流清扫内侧界应该是肠系膜上静脉（SMV）左侧,但也有肠系膜上动脉（SMA）左侧作为内...     

全结肠系膜切除术在结肠癌根治术中的应用

目的：探讨全结肠系膜切除术（CME）在结肠癌根治术中的应用价值。方法回顾性分析44例接受 CME 手术治疗及40例传统结肠癌根治术的结肠癌患者的临床资料,比较两组患者的近期疗效及安全性。结果CME 组和非 CME 组患者淋巴结清扫数量分别为（23．2±2．3）枚和（16．5±1．8）枚,差异有统计学意义（P ＜0．05）;两组间Ⅰ期和Ⅱ期病例淋巴结清扫数量差异无统计学意义（P ＞0．05）,Ⅲ期病例两组淋巴结清扫数量差异有统计学意义（P ＜0．05）。CME 组和非 CME 组中位手术时间分别为195 min 和145 min,差异有统计学意义（P ＜0．05）。两组患者术中出血量、术后恢复时间及术后并发症发生率比较,差异均无统计学意义（P ＞0．05）。结论CME 手术可以达到结肠癌的根治性完整切除,从而达到淋巴结清扫的最大化。术后近期疗效满意,其远期疗效尚待进一步观察。     

腹腔镜辅助全结肠系膜切除的右半结肠根治术

手术路径采用由内向外、自下而上的中间入路。右侧全结肠系膜切除(CME)手术强调间隙的分离和淋巴结的清扫。首先以回结肠血管解剖投影为起点切开腹膜,游离回结肠血管,显露肠系膜上静脉(SMV)远端并进入血管鞘,沿SMV向头侧解剖至胰腺颈部下缘,可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管。在SMV前部行整体淋巴结清扫,再进入并由内向外拓展右侧Toldt间隙,显露十二指肠、胰腺头部、SMV的右侧及胃结肠干,最后由外侧分离将右半结肠完全游离,注意保护腹膜后结构。研究表明,CME理论指导下的右半结肠癌根治术可以彻底完成D3淋巴结清扫,并且降低局部复发和远处转移风险,延长总生存期。     

右半结肠癌D3淋巴结清扫范围及入路选择

完整结肠系膜切除（CME）与D3淋巴结清扫均强调高位结扎供血血管及系膜切除的完整性，进一步规范了结肠癌根治术，且一定程度上改善了病人预后，但在具体的清扫范围和手术入路选择上仍存较大争议。争议焦点主要集中于D3淋巴结清扫的内侧界，目前主流的观点是以肠系膜上静脉（SMV）左侧缘为边界，但亦有SMV右侧、SMA左侧、SMA中线等多种不同的观点。对于胃结肠韧带淋巴结（GCLN）或幽门下淋巴结的清扫，虽无高级别循证医学证据的支持，亦有多种不同意见。此外，腹腔镜右半结肠癌D3根治术有多种手术入路的选择，尚需更多临床研究的论证。     

完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究

目的比较完整结肠系膜切除术（CME）与传统根治术治疗结肠癌的短期疗效和安全性。方法回顾性分析2009年11月至2011年8月间在北京大学人民医院胃肠外科接受CME手术治疗的54例结肠癌患者（CME组）的临床资料,并选取2008年1月至2009年10月间同一手术治疗组施行传统结肠癌根治术的38例结肠癌患者作为对照组．比较两组患者的短期治疗效果和安全性。结果CME组淋巴结清扫数量为（22．2±8．0）枚,明显多于对照组f（18．6±4．7）枚,P〈0．05];其中Ⅰ期和Ⅱ期病例两组间淋巴结清扫数量的差异无统计学意义（P〉0．05）,Ⅲ期病例CME组淋巴结清扫数量明显增多[（23．8＋7．6）枚比（16．7＋3．6）枚,P〈0．01];但两组Ⅲ期患者阳性淋巴结数和阳性淋巴结率的差异均无统计学意义（P〉0．05）。两组间手术时间、术后排气排粪时间、术后住院时间及术后并发症发生率比较,差异均无统计学意义（P〉0．05）;但术中出血量CME组显著少于对照组（中位数100ml比115ml,P〈0．05）。结论CME手术可以整块、彻底地切除癌灶和系膜组织,从而达到清扫淋巴结的最大化。尽管CME切除范围大,但并不会增加手术风险和术后并发症发生率．术后短期疗效良好。     

腹腔镜右半结肠癌CME切除术的意义及利弊分析

本文阐明腹腔镜右半结肠癌CME手术原则,腹腔镜右半结肠癌CME的适应范围,腹腔镜右半结肠癌CME的手术要点,腹腔镜右半结肠癌CME中央组淋巴结清扫边界的问题、腹腔镜右半结肠癌CME筋膜解剖要点、腹腔镜右半结肠癌CME切除术的获益以及腹腔镜右半结肠癌CME存在的问题等做了系统性阐述。     

左半结肠癌行No.223、No.253淋巴结清扫意义及争议

淋巴结转移是结直肠癌的主要转移方式,NCCN、日本大肠癌研究会（JSCCR）和我国结直肠癌诊疗相关规范都规定了结肠癌根治术需要行区域淋巴结清扫,No.223、No.253淋巴结属于左半结肠癌的区域淋巴结。结肠脾曲癌由结肠中动脉左支和左结肠动脉双重供血,推荐行No.223、No.253淋巴结清扫,降结肠癌和乙状结肠癌主要由肠系膜下动脉供血,只须行No.253淋巴结清扫。目前,部分研究认为血管低位结扎（血管根部淋巴结清扫）与血管高位结扎对于淋巴结清扫数量及肿瘤学效果一致,部分研究提示血管高位结扎可能影响肠管血供,增加吻合口漏的发生。因此,推荐清扫No.223、No.253淋巴结时可以保留结肠中动脉和肠系膜下动脉。由于左半结肠癌发病率较低,目前缺乏有说服力的证据,期待临床进行高级别循证医学研究进一步明确淋巴结清扫范围。     

完整结肠系膜切除治疗结肠癌的疗效分析

目的：评价完整结肠全系膜切除（CME）治疗结肠癌的临床疗效。 方法：选取结肠癌患者62例,随机均分为两组,分别采用CME手术（CME组）和传统根治术（传统组）,对比两组的相关临床指标。 结果：与传统组比较,CME组术中出血量明显减少（P<0.05）;手术时间、排气时间、排便时间组间差异均无统计学意义（均P>0.05）;两组近切端、远切端长度差异无统计学意义（均P>0.05）;CME组III期患者淋巴结清扫数目多于传统组（P<0.05）,但两组III期阳性淋巴结数差异未达统计学意义（P>0.05）;两组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）;CME组复发率低于传统组（6.45 vs. 22.58,P<0.05）。 结论：CME根治术能增加清扫淋巴结的数量且不增加并发症的发生率,有利于改善结肠癌患者预后。