甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义

近年来我国甲状腺癌发病率呈现增高的趋势,众多临床工作者都在积极探索诊断和治疗方法的创新,寻求更符合国情的诊治体系。2009年美国甲状腺学会（ATA）指南及2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》的出台,使我国甲状腺癌的诊治逐渐规范,诊治理念也随之发生变化。2014年ATA年会及将于2015年初发布的新版ATA指南,将甲状腺癌诊断方法由单纯使用超声发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系。治疗理念也由模糊的手术指证升级为更加依赖精确的疾病分期和风险分层,使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。更多的学者不仅关注于提高甲状腺癌病人存活率,减少肿瘤残留或者复发、转移等伴随症状发病风险,而且更加关心低风险甲状腺癌病人尽量保留腺体功能,避免不必要的治疗。     

美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)》解读

1引言甲状腺结节在人群中的发病率高达19%~67%,甲状腺癌占5%~10%。文献[1-2]报告,近10年来甲状腺癌发病人数急剧增加,其中以分化型甲状腺癌最为突出。长久以来,人们一直关注有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗问题。世界多个国家和地区,先后多次就此问题制定并颁布了相关指南[3-4],如1996年美国甲状腺学会(ATA)首次制定的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》,2001年美国内分泌临床医师学会、内分泌学会和内分泌医师学会制定的《甲状腺癌的药物和外科处理指南》[5]和2002年英国甲状腺学会制定的《成人甲状腺癌的诊治指南》[6]。但各…     

2009年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南解读

<正>2009年11月美国甲状腺学会(ATA)修订了第三版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南,第二版修订时间为2006年,而第一版制订的时间为1996年。期间在甲状     

T1-2N0M0期甲状腺癌行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫必要性探讨

目的 分析T1-2N0M0期分化型甲状腺癌不同治疗术式的肿瘤复发再手术率,探讨全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫的必要性。方法 回顾性分析2020年4月至2021年4月郑州大学第一附属医院甲状腺外科228例术前评估为T1-2N0M0期,行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫的分化型甲状腺癌病人临床资料。参考2015美国甲状腺协会（ATA）分化型甲状腺癌诊疗指南,评估如果选择行腺叶切除术或全甲状腺切除术,而不行中央区淋巴结清扫,可能出现肿瘤复发的情况,并统计复发再手术率。结果 如果选择行全甲状腺切除术不加中央区淋巴结清扫,肿瘤复发再手术率35.2%（19/54）;如果选择行腺叶切除术不加中央区淋巴结清扫,肿瘤复发再手术率32.7%（54/165）;两者总体肿瘤复发再手术率为33.3%（73/219）。结论 选择T1-2N0M0期分化型甲状腺癌手术方式时,参考ATA分化型甲状腺癌诊疗指南可能会缩小手术范围,增加肿瘤复发再手术率。选择手术方式时应做好充分的术前评估,根据肿瘤大小、包膜侵犯和淋巴结转移情况,保证喉返神经及甲状旁腺安全前提下选择更加合理的治疗术式。     

ATA、NCCN及ESMO与国内分化型甲状腺癌诊治指南不同点的探讨

甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病,高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20％～76％,甲状腺结节中甲状腺癌的患病率达5％～15％,且近年来甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势。世界各国高度重视甲状腺癌的规范治疗,欧美等均有相关指南发布,如2009年美国甲状腺协会（ATA）、2012年美国国立综合癌症网（NCCN）、2012年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等各自最新版本。     

美、英、日三国分化型甲状腺癌手术指南的比较

目前，我国还没有一个自己的、关于分化型甲状腺癌的 手术指南，我们选择手术的方式均依照是个人的经验或是 参照文献报道等而定。下面我们将美国、日本和英国的手术 指南进行比较，来探讨分化型甲状腺癌手术治疗的方法。 本文参考的美国指南是由美国甲状腺学会(America Thyroid Association，ATA)授权编写的。在编写时 ATA 有意     

美国甲状腺学会2009年分化型甲状腺癌诊治指南解读

美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)2006年出版了<甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南>(简称指南).第一版<指南>出版发行的时候就承诺了要保持这份文件的与时俱进性.由于对甲状腺结节和甲状腺癌诊治经验的迅速积累,对<指南>的更新显现出明显的必要性.因此,工作组以对2008年12月份前出版物的严格系统回顾作为依据,采用循证医学的研究策略,制定了<甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南修订版>,并于2009年11月出版在ATA官方杂志上,它对临床医生在甲状腺肿瘤的诊治上有重要的指导意义[1-2].但不能说原先第一版<指南>上出现的争议性问题现在能够得到解决,因为现在仍然缺乏足够的随机对照试验的确定性的数据,一些问题还没有通过循证医学得到解决[3].     

美国甲状腺学会2009年分化型甲状腺癌诊治指南解读

美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)2006年出版了<甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南>(简称指南).第一版<指南>出版发行的时候就承诺了要保持这份文件的与时俱进性.由于对甲状腺结节和甲状腺癌诊治经验的迅速积累,对<指南>的更新显现出明显的必要性.因此,工作组以对2008年12月份前出版物的严格系统回顾作为依据,采用循证医学的研究策略,制定了<甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南修订版>,并于2009年11月出版在ATA官方杂志上,它对临床医生在甲状腺肿瘤的诊治上有重要的指导意义[1-2].但不能说原先第一版<指南>上出现的争议性问题现在能够得到解决,因为现在仍然缺乏足够的随机对照试验的确定性的数据,一些问题还没有通过循证医学得到解决[3].     

美国甲状腺学会2009年分化型甲状腺癌诊治指南解读

美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)2006年出版了<甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南>(简称指南).第一版<指南>出版发行的时候就承诺了要保持这份文件的与时俱进性.由于对甲状腺结节和甲状腺癌诊治经验的迅速积累,对<指南>的更新显现出明显的必要性.因此,工作组以对2008年12月份前出版物的严格系统回顾作为依据,采用循证医学的研究策略,制定了<甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南修订版>,并于2009年11月出版在ATA官方杂志上,它对临床医生在甲状腺肿瘤的诊治上有重要的指导意义[1-2].但不能说原先第一版<指南>上出现的争议性问题现在能够得到解决,因为现在仍然缺乏足够的随机对照试验的确定性的数据,一些问题还没有通过循证医学得到解决[3].     

分化型甲状腺癌基础研究热点及未来方向

甲状腺癌是近年来发病率增长最快的实体恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（DTC）占新发甲状腺癌的90%以上，故DTC相关的基础研究越来越受重视。（1）DTC诊断标记物：分子诊断工具对于结节良恶性的诊断已具有较高的准确率，但高昂的费用限制了其临床应用；甲状腺滤泡癌和具有乳头样细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤的术前诊断仍缺乏有效的标记物和诊断模型。（2）预后标记物：尽管鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1（BRAF）突变和端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变对DTC的预后价值已被阐明，但仍缺乏多基因联合的精准预后模型。（3）随访监测：除甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体外，miRNAs有望为DTC术后随访监测提供新思路。（4）靶向治疗：针对DTC特异性基因突变和通路的酪氨酸激酶抑制剂和靶向药的新辅助治疗成为关注的热点。     

"甲状腺癌规范化诊治及医源性甲状腺功能减退症研讨会"纪要

由中华医学会内分泌学分会、中华医学会核医学分会和中华医学会外科学分会内分泌外科学组联合主办的“甲状腺癌规范化诊治及医源性甲状腺功能减退症研讨会”于2007年6月30日至7月1日在辽宁省大连市举行。来自全国各地的38位专家学者出席了会议。会议解读了美国甲状腺学会（ATA）2006年颁布的《甲状腺结节和甲状腺癌的诊治指南》，主办单位分别介绍了我国甲状腺癌手术治疗和^131I治疗的现状，报告和分析了医源性甲状腺功能减退症（简称甲减）和医源性甲状旁腺功能减退症（简称甲旁减）的临床病例。     

甲状腺结节的超声诊断价值

甲状腺的超声诊断始于20世纪60年代,以日本Yamakawa等为先驱（1963年）,此后,随着超声诊断仪的发展,超声检查已成为甲状腺疾病的首选检查方法。甲状腺结节在临床上非常多见,通过高分辨率超声检查可检测出19%～67%随机人群的甲状腺结节。2009年美国甲状腺协会（ATA）发布的《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》（简称＂ATA指南＂）指出,甲状腺结节即为甲状腺内的散在病灶,影像学检查能将其和周围甲状腺组织清楚分界。这表明影像学检查尤其是超声检查在甲状腺结节的诊断中具有重要地位。笔者现对甲状腺结节在超声诊断方面的进展进行总结和综述。     

侵犯上呼吸消化道分化型甲状腺癌的外科处理

正分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)侵犯上呼吸消化道(upper aerodigestive tract,UADT),按照UICC/AJCC 2017年第8版的TNM分期标准[1],属于T4a-局部晚期,影响病人预后。2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)指南将之归为复发高危组[2]。DTC侵犯UADT的发生率为0.5%～22.9     

重视甲状腺结节规范化诊治

甲状腺结节特别是甲状腺癌的发病率在全球范围内呈现上升趋势。以往国内由于没有甲状腺结节和甲状腺癌方面的诊治指南,导致甲状腺结节特别是甲状腺癌的诊治处于混乱状态,术前检查不确定和手术方式多样性都会导致肿瘤残留率和复发率的增加,再次手术率明显升高,发生并发症风险增加。针对国内甲状腺结节和甲状腺癌诊治的现状,2012年我国发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》,其中明确建议甲状腺结节均应行超声等检查,对于怀疑恶性的结节应行细针穿刺抽吸活检术检查。甲状腺癌的手术方式为甲状腺全（近全）切除术和甲状腺腺叶切除+峡部切除术,同时在有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下应行病灶同侧中央区淋巴结清扫,这些都对甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治进行了系统的论述。甲状腺结节规范化诊治可以避免诊治失误,提高效果,对于临床工作具有非常重要的意义。     

解读美国甲状腺学会2011年关于妊娠期甲状腺肿瘤的诊治指南

美国甲状腺学会( American Thyroid Association,ATA)近年来一直致力于甲状腺疾病的规范化诊治工作,并先后于2006年、2009年及2011年在ATA的官方杂志《Thyroid》上出版了一系列关于甲状腺疾病的诊治指南及其修订版,指南遵循循证医学的科学理论,内容大多为对当今热点问题的讨论,具有相当高的权威性[1-3].国内多名专家亦结合我国国情对于《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》及其修订版进行了解读[4-7].     

分化型甲状腺癌脊柱转移的治疗进展

脊柱转移瘤中,甲状腺癌是常见的原发癌,其中最常见的是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）。总体上,分化型甲状腺癌脊柱转移（Spinal Metastasis, SM）患者的生存期较长、预后较好。脊柱外科医生关注的重点是如何控制脊柱转移灶、提高患者生存质量,同时尽可能减小外科干预的风险。近年来,对于分化型甲状腺癌脊柱转移的临床治疗有了较大的进展,现将目前常用的分化型甲状腺癌脊柱转移的诊断及治疗进展综述如下。     

血清促甲状腺激素水平与分化型甲状腺癌致病风险关系研究

目的 探讨甲状腺结节患者术前血清促甲状腺激素（TSH）水平与分化型甲状腺癌（DTC）的关系.方法 回顾性分析2004 年1 月至2010 年12 月我科收治的6170 例符合条件的各类甲状腺手术治疗患者临床资料,检测患者术前血清TSH 水平并与术后病理组织结果 进行对照分析.结果 6170 例手术患者中389 例术后病理证实为DTC（6.3%）.5781 例良性组甲状腺结节患者血清TSH 浓度为（1.1 ± 0.5）mU/L,389 例恶性组患者为（2.8 ± 0.3）mU/L,两组间比较差异有统计学意义（P 〈 0.01）.高于TSH 参考值范围与低于此范围的患者中患DTC 的比例分别为9.1%、4.9%,二者差异有统计学意义（P 〈 0.001）.并随血清中TSH 水平的增高,患甲状腺癌的机会增加.DTC 患者中颈淋巴结转移组患者平均TSH 水平高于无转移组（P 〈 0.05）.结论 随着血清中TSH 水平的增高,甲状腺结节患者患DTC 的概率增加,血清TSH 水平与DTC 颈淋巴结转移相关.     

基于SEER数据库的甲状腺髓样癌诊治相关研究进展

甲状腺髓样癌（MTC）起源于甲状腺滤泡旁细胞,恶性程度介于分化型甲状腺癌与未分化癌之间,具有侵袭性强、预后差、早期向颈部淋巴结转移或远处转移的特点。2015年美国甲状腺协会（ATA）发布的指南中建议将全甲状腺切除及预防性中央区淋巴结清扫作为甲状腺髓样癌手术治疗的标准方式。由于各中心缺少足够大的样本量,在探究MTC这一特殊类型甲状腺恶性肿瘤的预后及诊治进展上存在争议。利用美国国家癌症研究所“监测、流行病学和最终结果”（SEER）数据库,运用大样本数据得出可供临床参考的更具可信度的结论。     

基于SEER数据库的甲状腺髓样癌诊治相关研究进展

甲状腺髓样癌（MTC）起源于甲状腺滤泡旁细胞,恶性程度介于分化型甲状腺癌与未分化癌之间,具有侵袭性强、预后差、早期向颈部淋巴结转移或远处转移的特点。2015年美国甲状腺协会（ATA）发布的指南中建议将全甲状腺切除及预防性中央区淋巴结清扫作为甲状腺髓样癌手术治疗的标准方式。由于各中心缺少足够大的样本量,在探究MTC这一特殊类型甲状腺恶性肿瘤的预后及诊治进展上存在争议。利用美国国家癌症研究所“监测、流行病学和最终结果”（SEER）数据库,运用大样本数据得出可供临床参考的更具可信度的结论。     

分化型甲状腺癌的术式选择

近年来,甲状腺癌的发病率增加,其中以分化型甲状腺癌患者的增加最明显。所谓分化型甲状腺癌包括乳头状腺癌和滤泡状腺癌,前者约占甲状腺癌总数的70％,后者约占15％。因其病程发展缓慢,手术治疗后多数患者预后均较好,并且我国尚无甲状腺癌诊治规范,故对甲状腺切除范围,如何掌握颈淋巴结清扫尚缺乏统一认识。现结合美国甲状腺学会制订的2006年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》和我国近年有代表性的文章对分化型甲状腺癌的手术治疗方式选择作简要介绍。。