社区家庭病床病历存在问题及对策

病历是具有法律效应的医疗文件,是病人住院期间医疗护理活动的真实记录,也是病人疾病发生、发展、康复或死亡全过程的重要档案资料。随着医疗法制的不断完善和社区家庭病床业务的蓬勃开展,做好社区家庭病床病历的规范管理,提高社区家庭病床病案质量是社区医护工作者的一项重要任务。2003年下半年我们按卫生部《病历书写基本规范(试行)》的规定对社区家庭病床病历加强管理,针对当前社区家庭病床病历存在的问题采取了相应的措施,并定期进行质控检查,从而提高了社区家庭病床病历质量,甲级病历率由0上升为24.10%,初见成效。现将做法介绍如下:1资…     

耳鼻咽喉科护理病历书写规范与管理

根据耳鼻咽喉科的特点，规范护理病历的书写与管理，使护理病历成为医生调整治疗方案的重要依据之一，也可作为处理医疗纠纷时在法律上的重要举证文件。护理病历书写是护理工作的重要组成部分。     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…     

如何书写整体护理病历

随着现代医学模式的转变,为护理对象提供高质量的护理服务已成为当今护理工作的中心。以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式是护理人员对病人的心理、生理、社会等作出全面有效护理的基础,而护理病历则是真实记录护士运用护理程序为病人提供服务的医疗文书。笔者就...     

落实国家卫生部2010《病历书写基本规范》的思考

目的 贯彻落实国家卫生部2010年印发的〈病历书写基本规范〉的思考.方法 对照新规与旧规,找出异同,对与手术相关（直接或间接）的改进部分深入分析思考.结果 按照新规,手术室重新修订清点记录单,制订落实方案.结论 新年伊始印发新的〈病历书写基本规范〉是加强护理工作的重要举措.新的规定更符合手术室工作性质,更有利于护理人员集中精力满足手术所需,对医疗护理行为有很强的导向作用.     

护理病历书写现状的调查与分析

护理病历是指用记录或图表等形式确切地反映病人健康状态，护理人员所提供的各种干预、病人接受干预后的反映，不但具有价值的医疗资料，而且是具有一定法律效应的文件。为了提高护理病历的书写质量，通过采用Nursing Audit方法对150份护理病历进行了评审，找出目前存在的问题及其影响因素，现报告如下。[第一段]     

关于新《病历书写规范》护理部分修改的思考

20 0 2年 4月 4日中华人民共和国国务院第 35 1号令公布了《医疗事故处理条例》 ,自 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战。 2 0 0 2年 8月16日卫生部推行了《病历书写基本规范 (试行 )》 ,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求 ,针对卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》的要求 ,我省认真组织专家讨论学习 ,遵照卫生部的精神和原则 ,再次规范了我省的要求 ,编制了江苏省医政管理规范之一《病历书写规范》 ,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施《病历书写规范》时 ,各级医院的护理人员积极、…     

院前急救病历书写的基本要求及特点

院前急救病历书写的基本要求，也应按照《病历书写基本规范(试行)》的规定。“应当客观、真实、准确、及时、完整”。严谨、细致地合法书写，客观、真实地记录院前急救医疗活动。文字描述要精炼，语言要准确。病史，现场情况，体检，诊断和治疗要一致，不能自相矛盾。不要记录没有依据的病史和现场情况。院前急救工作涉及多     

整体护理病历书写改进的探讨

结合实际情况就护理文书书写内容进行探讨:分析了整体护理病历书写改进的原因及遵循的原则;对整体护理病历改进的内容,逐一进行讨论.结论是护理文书书写应规范、简化,记录真实、易读、易写.     

护理病历书写中常见错误和原因分析

作者通过对护理本科生毕业实习时书写的护理病历３８篇，进行分析，并结合临床实践，表明造成书写错误的原因与基础知识应用不当及护理知识缺乏有关，这与我国现行的护理数学模式及临床责任制护理的现状有关。     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多,在书写护理病历过程中,深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用,设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念,提高护理服务意识及服务质量的同时,对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结,学习国内外护理病历格式及书写的经验,根据国情取长补短,设计一套具有特色的表格及记录方法,引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用,结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中,体现护理专业独立性、科学性、应用性,书写简便、省时…     

450份护理病历书写缺陷分析

护理病历是医疗文件的重要组成部分,是护理人员记录住院患者生命体征、病情、医嘱、治疗、护理的客观资料。既反映了医院的护理质量,也反映了护土的整体素质、专业水平和工作态度。我院根据浙江省护理质控标准中《护理病历质量评分标准》不断完善护理病历书写与质往检查。取得良好效果,现将存在护理书写缺陷的450份出院病历进行分析。1资料来源及缺陷分类资料来源于1998年1～6月份出院归档过程中的病历O由于护理工作繁忙,书写项目多,在记录与抄写过程中比较容易出现一般项目记境或填写不规范,字迹不清等情况。另一类则属于专业水平、…     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

病历书写中需注意的几个问题

病历是医疗工作中重要的一部分，是医、教、研工作的珍贵资料，是法律、医疗鉴定的基本依据。多年来，国内大小医疗机构的所有医务人员对于病历书写都十分重视，尤其是我国去年出台新的《医疗事故处理条例》后，实行医疗鉴定、司法鉴定举证倒置，医疗机构对医疗文书的要求和重视程度达到空前高     

浅析2010年版《病历书写基本规范》新增与调整内容

2010年2月5H,卫生部下发《病历书写基本规范》（卫医发[2010]11号）（简称《新规范》）。《新规范》于2010年3月1日开始使用,同时2002年颁发的《病历书写规范（试行）》（卫医发[2002]190号）废止,故需要认真学习和依据《新规范》尽快调整各单位原有的管理标准。现将我们学习和对比的内容介绍如下。     

“三站式”质控方法对护理病历书写进行质量控制的探讨

规范护理病历书写，提高护士的书写水平，对保护医患双方的合法权利，促进护理学科发展，有着十分重要的意义。以往在社区卫生服务中心对护理文件书写不够重视，随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写