浅谈规范病案书写与医师维权的关系

病案是病人在诊疗过程中疾病发生、发展及转归的真实、全面的记录 ,是对医疗质量进行评估的主要客观和有效对象。随着社会的发展 ,病案已不仅仅是医务人员单方对自己日常工作的记录和既往工作的资料性回顾 ,而成为医疗服务质量最客观、最有说服力的证据 ,对医患双方均有同等的制约性和有效性。近年 ,医疗纠纷逐渐增多 ,病案便成为确定医疗质量高低、鉴定是否医疗事故和判定医疗过失纠纷或非医疗过失纠纷的主要客观依据 ,在医疗事故鉴定和法律诉讼、法庭调查中 ,是确认差错事故 ,鉴别技术性或责任性误诊误治的最直接、最主要、最客观的司法证…     

表格式护理记录单在放疗科的应用体会

护理记录是对患者住院期间医疗护理过程的客观记录和真实反映，反映了临床护理质量，也是重要的法律凭证。肿瘤放疗患者病程长，住院时间长，治疗过程复杂，放疗反应日渐加重，这就要求护理人员对患者的疾病发展及治疗进程密切关注，并随其发展予以必要的健康教育指导和提供优质的护理服务。     

如何做好病案复印工作

病案是医院重要的医学档案资料，它记载了医师对病人疾病的观察、诊断及治疗情况，护理人员的护理措施，医疗技术部门的各项检查结果及疾病最终的转归情况，客观如实的记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗及住院期间整个医疗活动的全过程。尤其是2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》以来，病案作为一种特殊的档案，     

疗养院病案管理的探讨

病案是医务人员诊疗疾病的原始记录,是医疗、护理工作的真实记录,它客观、完整、连续地记录疗养员的病情变化及诊疗经过,是疗养院的重要信息资源,并且包含对疗养员的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录,是医疗信息的载体,对医疗、科研、教学、医院管理、医院统计等工作起着很重要的作用[1]。病案的使用率越来越高,并对病案的要求也越来越高,因此,做     

护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,它是护理人员对患者实施观察、治疗、护理全过程的真实记录[1].<医疗事故处理条例>第10条规定,在发生医疗事故争议时,护理记录具有重要的举证作用,但在实际工作中,护理人员对记录书写的重视程度不够,现将其存在的问题进行分析,报告如下.     

骨伤科患者一般护理记录书写探讨

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。     

精神科护理记录中常见的问题与对策

随着2002年9月新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理文件被作为客观资料的一个重要组成部分，是在发生医疗纠纷时，家属随时可以复印和复制的客观资料，是医疗单位进行“举证倒置”的重要依据，而护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护士记录时必须做到客观、准确、真实、及时、完整、重点突出、层次分明。而作为精神科患者的特殊性，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者的病情、治疗与护理正确无误的在护理记录中反映出来。而在实施工作中，精神科的护理记录中存在着许多问题。现针对我院精神科护理记录中常见的问题和采取的对策报告如下。     

医院病案管理现状与未来

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的丈件，它客观、完整、连续地记录了病人病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。通过对病案信息的开发利用，可以分析出医疗工作效率和效果，不断总结医疗经验。     

规范护理记录书写确保护理安全

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录,是病历中重要组成部分,是具有法律效应的文件.随我国民主与法制建设日益完善,公民的法制意识和维权意识也不断提高,对医疗服务水平的要求越来越高,作为护理人员,除了提高服务技术及服务质量之外,还要加强对医疗法律法规知识的学习,规范护理行为及护理记录,避免潜在性法律问题发生,维护自己和患者合法权益,为患者提供安全优质的护理服务.     

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。根据我院质控科近年检查情况和国内部分医学文献报道，各医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。为此，本文将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下，供同行参考。     

规范护理记录书写确保护理安全

护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录,是病历中重要组成部分,是具有法律效应的文件。随我国民主与法制建设日益完善,公民的法制意识和维权意识也不断提高,对医疗服务水平的要求越来越高,作为护理人员,除了提高服务技术及服务质量之外,还要加强对医疗法律法规知识的学习,规范护理行为及护理记录,避免潜在性法律问题发生,维护自己和患者合法权益,为患者提供安全优质的护理服务。1护理记录缺陷分析1.1护士对护理记录的作用及其重要性认识不足护士是护理行为的直接…     

几种率与构成比的概念

疾病统计指标-疾病统计是从数量上研究疾病在人群中的发生、发展和流行病学分布的特点与规律,为病因学研究和防治疾病、评价疾病防治工作效果提供科学依据。疾病统计资料主要来源于:疾病报告和报表资料、医疗工作记录、疾病调查资料。     

护理记录的内涵质量及书写技巧

护理记录的内涵质量是护理质量的终末评价和综合评价。当阅读记录时,应能够从记录中看出患者该时期的身心状态、病情变化,反映出病情当时的客观征象、医疗护理措施及效果,但通过临床实践对护理记录检查发现,有些护理人员对护理记录的内涵质量不够理解、重视,未掌握护理记录的书写技巧。本文结合临床经验及护理记录的概念、性质,总结报告如下[1]。1明确护理记录的要求遵循医疗文书书写的“十字方针”,即:客观、准确、真实、及时、完整,符合法律规范,体现“PIO”内涵,即问题-措施-评价,连续性强。问题要准确,是通过评估、观察患者的客观表现…     

心脏病专科电子版护理记录单的设计与应用

新的<医疗事故处理条例>的出台使护理记录成为举证倒置的客观资料.护理记录是观察患者病情和解决患者问题的真实记录,是判断医疗事故进行技术鉴定的重要依据[1].为了使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整,并具有法律意义,2008年初,我科医护人员和我院信息中心工作人员使用Power-Builder 6.0软件,设计了电子版心脏病专科护理记录单,并应用于临床.     

"五合一"改进式护理记录单的应用情况分析

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.护理记录作为医疗病历中的一个重要组成部分,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面.同时发生医疗事故争议时,作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用[1].     

电子表格护理记录本在神经内科专科护理中的应用

随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施，以及“举证责任倒置”的实行，护理记录已经成为患者有权的客观资料，它不仅记载着医疗机构及其医疗人员医疗活动的实施，而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。为了提高神经内科专科护理质量，保证患者安全，我们设计了记录本班护理工作的电子表格，2006-05开始应用，经过2a多的临床实践，获得了满意的医疗效果，杜绝差错事故发生。减少隐患的发生，杜绝医疗纠纷的发生，和谐了护患关系，现总结如下。     

表格式护理记录的创建与应用

随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施，以及“举证责任倒置”的实行，护理记录已经成为患者有权的客观资料，它不仅记载着医疗机构及其医疗人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。同时发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。我院从2005年1月起开始实行了表格式护理记录，取得了良好的效果。现将报告如下。[第一段]     

上海市精神卫生机构护理记录规范化的探讨

护理记录是护士对患者进行病情观察、实施护理措施等一系列护理活动的客观记录,是重要的法律文书[1].2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>暨<病历书写基本规范(试行)>中规定,患者有权复印护理记录,在进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构必须向鉴定委员会提供的客观材料之一[2].     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是护理人员客观、真实、准确、及时、完整地根据医疗护理措施和病人病情对病人实施护理过程的真实记录,是具有法律效力的.     

北京协和医院护理记录书写要求初探

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录,同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后,明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此,护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏,也是为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识。