全膝关节置换术后疼痛的争议与探索

<正>全膝关节置换术是膝关节终末期病变非常有效的治疗方法,但手术后的疼痛是至今尚未根本解决的主要并发症之一。本期4篇论文围绕这一问题,进行了深入研究[1-4]。其中1篇是关于围手术急性疼痛的多模式镇痛中引入经皮神经电刺激辅助镇痛的研究[1]。当前围手术期的镇痛采用的多模式方法主要以药物镇     

人工全膝关节置换术后疼痛原因分析

人工全膝关节置换术（TKA）已成功用于骨关节炎和类风湿性关节炎等膝关节疾患的终末期治疗,尽管TKA治疗严重膝关节疾病技术上已经非常成熟,但术后仍有不少患者出现持续性的膝关节疼痛。这种疼痛症状绝大多数与手术相关或因技术失误造成,通常需要外科干预。只有对疼痛原因有了准确地判断,才能正确评估手术及其他因素,并做出恰当处理。本文通过对人工全膝关节置换术后膝关节疼痛原因进行综述,旨在为更好地了解疼痛发生原因,降低疼痛发生率提供帮助。     

全膝关节置换术后膝关节疼痛的临床处理

目的 探讨全膝关节置换术(TKA)后膝关节疼痛的原因和临床处理方法.方法 2004年1月至2009年6月,收治TKA术后疼痛患者41例,其中男性9例9膝,女性32例35膝;年龄51～84岁,平均63.5岁.关节外疼痛6例中1例为1型复杂区域疼痛综合征(CRPS-1)行保守治疗,其余5例手术治疗.关节内疼痛35例中关节失稳4例、髌骨低位1例、假体悬挂致周围软组织磨损2例、胭肌腱撞击1例采用保守治疗,其余27例手术治疗.定期随访并记录膝关节美国膝关节学会评分(KSS评分)、疼痛视觉模拟评分(VAS评分).结果 41例均获随访,随访时间1～6年.关节外疼痛手术5例,末次随访VAS评分、KSS临床和功能评分分别为2.5±0.2、92.8±2.6和89.0±3.4,膝关节疼痛缓解,功能改善.1例CRPS-1保守治疗,效果尚可.关节内疼痛感染组12例中截肢1例、抗生素骨水泥隔体植入3例、二期翻修8例,随访感染均治愈,术后VAS、KSS临床和功能评分分别为3.8±0.2、88.3±4.6和85.0±4.6,和术前相比差异有统计学意义(P＜0.05).非感染组保守治疗8例,末次随访VAS、KSS临床和功能评分4.5±0.4、85.4±4.2和84.2±2.3;手术治疗15例,末次随访VAS、KSS临床和功能评分3.4±0.1、86.6±5.4和87.1±2.4,与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05).结论 TKA术后疼痛需要对手术和患者情况进行系统评估以明确其原因,确诊后制定合理治疗方案一般可获得满意效果,确诊之前严禁手术干预.

Abstract：

Objective To evaluate causes and clinical management of postoperative pain after total knee arthroplasty(TKA). Methods From January 2004 to June 2009, 41 patients(44 knees)with knee pain post TKA were treated. There were 9 male and 32 female patients aging from 51 to 84 years with a mean of 63.5 years. The diagnosis followed to Brown diagnostic system. One case of extraarticular pain was complex regional pain syndrome type 1(CRPS-1)and underwent conservative treatment, the remaining 5cases were treated by surgery. Three cases of joint instability, 1 case of patellar baja, 2 cases of soft tissue impingement caused by overhang of the prosthesis, 1 case of popliteal tendon impact underwent conservative treatment, the other 27 cases underwent surgical intervention. The patients were followed up and the Knee Society Score(KSS)knee score, pain visual analog scale(VAS)score were recorded. Results Forty-one cases were followed up for 1 to 6 years. At the last time of follow-up, the 5 cases received surgical treatment to extra-articular pain showed VAS score as 2. 5 ± 0. 2, KSS clinical and functional score as 92. 8 ± 2. 6 and 89.0 ± 3.4. There was significantly difference compared with preoperative(P ＜ 0. 05). One case of CRPS-1 performed conservative treatment, the therapy was effective. In the infected 12 cases of intra-articular pain, 1 case received amputation, 3 cases received antibiotic bone cement insert, 8 cases received two stage revision. All infections were cured, and VAS score was 3. 8 ± 0. 2, KSS clinical score was 88. 3 ± 4.6,function score was 85.0 ± 4. 6 postoperatively, with significantly difference compared with preoperative(P ＜0. 05). In the 8 cases received conservative treatment in non-infected group, at the last time of follow-up,VAS score was 4. 5 ± 0. 4, KSS clinical and functional score was 85.4 ± 4. 2 and 84. 2 ± 2. 3, with significantly difference compared with preoperative(P ＜ 0. 05). Fifteen cases underwent surgical treatment,at the last time of follow-up, VAS score was 3.4 ± 0. 1, KSS clinical and functional score was 86. 6 ± 5.4and 87. 1 ± 2. 4, with significantly difference compared with preoperative(P ＜ 0. 05). Conclusions Patients with knee pain post TKA need systematic assessment to identify the causes. Appropriate treatment due to the positive diagnosis generally lead to satisfactory results, surgical intervention with indefinite causes is strictly prohibited.     

疼痛灾难化对膝关节置换术后疗效的影响

目的分析疼痛灾难化对全膝关节置换(TKA)术后疗效的影响。方法对连续77例因骨关节炎(OA)行TKA术的患者进行分析。术前进行美国特种外科医院膝关节评分系统(HSS评分)及疼痛灾难化量表(PCS)评分检查。术后1年时,进行HSS评分检查及慢性疼痛分析。对术前HSS评分和术前PCS评分,术前HSS和术后HSS评分,术前PCS评分和术后HSS评分进行线性相关检验,对存在慢性疼痛和不存在慢性疼痛的患者进行非配对t检验。结果患者术前HSS评分与术前PCS评分存在中度负相关关系(r=-0.6939,P0.01)。患者术前HSS评分与术后HSS评分存在高度正相关关系(r=0.8132,P0.01)。患者术前PCS评分与术后HSS评分存在中度负相关关系(r=-0.7143,P0.01)。术后1年发生慢性疼痛患者8例,无慢性疼痛患者66例。术后慢性疼痛患者与无术后慢性疼痛患者的术前HSS评分(t=2.029,P0.05)和术前PCS评分(t=6.215,P0.01),存在统计学差异。结论拟行TKA的换患者存在明显的疼痛灾难化现象,并会对术后慢性疼痛的及关节功能产生影响。     

全膝关节置换术后下肢肌间静脉血栓的转归及影响因素

目的 探讨全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后下肢肌间静脉血栓的转归及影响因素.方法 回顾性分析2019年6月至10月行单侧TKA术后由下肢深静脉彩超确诊的新鲜肌间静脉血栓病人64例,男29例,女35例;年龄为(56.3±7.7)岁(46～82岁).彩色超声多普勒观察肌间静脉血栓在...     

疼痛对人工膝关节表面置换术后功能康复的影响

目的：分析疼痛对人工膝关节表面置换术后膝关节功能康复水平的影响。方法术后3个月随访初次接受单侧膝关节表面置换手术的骨关节炎患者82例,根据患者出院后的回顾性VAS评分分为无～轻度疼痛组和中～重度疼痛组,测量患者大腿周径,与术前和术后5 d大腿周径进行对比,对比组间大腿周径增幅差值。测量膝关节屈伸活动度,与术后5d活动度对比,计算组间关节活动度增量差距。测量股四头肌肌力,与术后5d股四头肌肌力进行对比,计算组间股四头肌肌力增幅差异。测量30 m行走时间,了解疼痛程度对术后早期行走速度的影响。结果无痛～轻度疼痛组术后3个月大腿周径较术前增幅（0.94±0.95）％,显著低于中度～重度疼痛组[较术前增幅（8.03±1.99）％,P＜0.01]。术后5 d两组膝关节活动度相当,无痛～轻度疼痛组术后3个月屈曲活动度增至（110.93°±12.54°）,中度～重度疼痛组则减至（82.18°±12.03°）（P＜0.01）。无痛～微痛组术后3个月股四头肌肌力较术后5 d增幅（117.21±22.45）％,显著高于中度～重度疼痛组[增幅（33.78±11.71）％, P ＜0.01]。术后3个月无痛～轻度疼痛组30 m 平地行走耗时（21.01±4.86）s,显著低于中度～重度疼痛组[耗时（29.39±6.29）s,P＜0.01]。结论疼痛显著影响人工膝关节表面置换术后膝关节功能的康复水平,导致关节肿胀消退迟缓、肌力恢复延迟、关节活动度减低和行走缓慢。     

人工全膝关节置换术后伤口周围瘀斑形成的危险因素分析

目的 探讨人工全膝关节置换术(TKA)后伤口周围瘀斑形成的危险因素.方法 2007年1月至2010年5月对102例患者行单侧TKA,男14例,女88例;年龄5I～79岁,平均(65.9±7.1)岁;平均体质量指数(BMI)为(28.6±4.8)kg/m2.回顾性分析15项临床因素(连续变量7项、分类变量8项)与术后发生伤口周围瘀斑的相关性.连续变量包括:年龄、BMI、手术时间、输血总量、术前、术后血小板计数及术后使用抗凝药物时间,分类变量包括:性别、是否正在使用激素、有无糖尿病、有无原发性高血压、有无关节畸形、术后有无DVT临床表现、有无引流管夹闭及有无使用抗凝药物.102例患者按照是否发生伤口周围瘀斑分成两组:连续变量采用t检验、分类变量采用x2检验进行比较,并将所有15项因素进行多因素Logistic回归分析. 结果 102例患者中14例术后发现伤口周围瘀斑,发生率为13.7%.单因素分析发现输血因素差异有统计学意义(t=2.707,P=0.008);输血量＞400mL与输血量＜400mL比较差异有统计学意义(χ2=7.495,P=0.024).年龄、体质量指数、手术时间、术前、术后血小板计数及术后使用抗凝药物时间等因素对瘀斑发生无影响,差异均无统计学意义(P＞0.05).术后有引流管夹管与无夹管对瘀斑发生有影响,差异有统计学意义(χ2=5.386,P=0.020).多因素分析得到术后输血、有引流管夹管是伤口周围瘀斑形成的重要危险因素(P＜0.05). 结论TKA后输血和伤口引流管夹管或引流不畅出现伤口周围瘀斑的风险高.术后应控制输血量,放置引流管时在明确无大血管损伤的情况下尽量不要用夹管,并保证引流管通畅.     

全膝关节置换术患者不满意危险因素分析

目的 分析全膝关节置换术(TKA)后患者不满意度的相关因素.方法 通过电话、门诊及视频电话等方式随访2012年1月至2015年12月行全膝关节置换手术患者,纳入因骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎及无严重术后并发症者,排除翻修患者.共纳入537例患者,按主观满意度评分分为满意组和不满意组,采用单因素和多因素logi...     

影响膝关节表面置换术后感染的相关因素分析

目的探究影响膝关节表面置换术后感染的相关因素。方法回顾性分析2011年1月至2014年7月于我院行膝关节表面置换术的患者320例,根据患者膝关节表面置换术后是否感染分为感染组(n=13)和非感染组(n=307),运用统计学方法比较两组患者的一般资料、并发症、手术情况等。结果通过单因素分析,发现美国麻醉师协会(America Society of Anesthesiologists,ASA)分级高、合并糖尿病、合并类风湿性关节炎、手术时间长、手术出血量多、有激素治疗史对术后感染的影响有统计学意义(P<0.05);通过多因素分析,发现合并糖尿病[比值比(OR)=4.384,95%可信区间(CI):1.668~9.522]、合并类风湿性关节炎(OR=6.203,95%CI:2.256~13.054)、手术时间(OR=2.396,95%CI:1.336~4.298)、手术出血量(OR=1.756,95%CI:1.177~2.619)、有激素治疗史(OR=4.536,95%CI:2.399~8.576)是膝关节表面置换术患者术后感染的危险因素。结论术前掌握患者的合并症和既往病史、激素治疗史,术中选择合适的手术方式,减少手术时间和出血量,术后加强监测患者病情,有利于降低患者术后的感染率。     

Anterior knee pain following primary total knee arthroplasty

Despite improvements in technique and technology for total knee arthroplasty (TKA), anterior knee pain impacts patient outcomes and satisfaction. Addressing the prosthetic and surgical technique related causes of pain after TKA, specifically as it relates to anterior knee pain, can aid surgeons in addressing these issues with their patients. Design features of the femoral and patellar components which have been reported as pain generators include: Improper femoral as well as patellar component sizing or designs that result in patellofemoral stuffing; a shortened trochlear groove distance from the flange to the intercondylar box; and then surgical technique related issues resulting in: Lateral patellar facet syndrome; overstuffed patella/flange combination; asymmetric patellar resurfacing, improper transverse plane component rotation resulting in patellar subluxation/tilt. Any design consideration that allows impingement of extensor mechanism anatomical elements has the possibility of impacting outcome by becoming a pain generator. As the number of TKA procedures continues to increase, it is increasingly critical to develop improved, evidence based prostheses that maximize function and patient satisfaction while minimizing pain and other complications.     

全膝关节置换术后切口并发症的危险因素分析

目的回顾性研究全膝关节置换术(TKA)术后切口并发症的高危因素。 方法2014年10月至2017年9月在中山大学附属第一医院就诊,因符合膝关节骨关节炎及类风湿性骨关节炎诊断标准及手术适应证,行初次全膝关节置换术的患者共620人(738膝),其中55人(55膝)发生了术后切口并发症,分别采用两样本t检验、χ²检验及logistic回归分析回顾性分析病因、性别、年龄、高血压、糖尿病等相关临床因素,从中寻找导致TKA术后切口出现并发症的高危因素。 结果术后切口并发症的发生率约7.45%,经单因素分析及多因素logistic回归分析后,身体质量指数(BMI)过高、既往吸烟病史及术后使用抗凝药均是TKA术后发生切口并发症的重要危险因素,其比值比(OR)分别为1.199、3.119、2.684(P<0.05)。 结论BMI值过高、既往吸烟史及术后使用抗凝药均是TKA术后发生切口并发症的高危因素,术后应密切观察这些患者的切口情况。对于术后使用抗凝药物的患者,围手术期应注意评估药物预防静脉血栓栓塞症(VTE)、出血及发生切口并发症的风险,及时调整治疗方案。     

髋或膝关节置换术后急性疼痛的影响因素和预测模型

目的 探讨髋或膝关节置换术患者术后急性疼痛(APP)的影响因素,建立并验证预测模型。方法 收集行髋或膝关节置换术患者316例的临床资料,男111例,女205例,年龄≥18岁,ASAⅠ—Ⅲ级。根据是否发生APP将患者分为两组：非APP组和APP组。将患者按7∶3的比例随机分成训练集和验证集。通过LASSO回归和多因素Logistic回归分析训练集,筛选危险因素并构建预测模型,绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)评估模型的预测效率。在验证集中,采用Bootstrap方法进行内部验证,采用临床决策曲线分析(DCA)评价预测模型的临床价值。结果 有137例(43.4%)患者发生APP。多因素Logistic回归分析显示,高BMI、糖尿病史、手术时间延长、疼痛灾难化评分≥27分是髋或膝关节置换术患者发生APP的独立危险因素(P<0.05),放置引流管、术前药物预防性镇痛、术后使用镇痛泵、术后行神经阻滞镇痛是髋或膝关节置换术患者发生APP的保护因素(P<0.05)。纳入BMI、糖尿病史、放置引流管、手术时间、疼痛灾难化评分构建预测模型,训练集的AUC为0.879(...     

收肌管阻滞技术在初次全膝置换术后早期镇痛中的应用研究

目的探讨收肌管阻滞术在全膝关节置换术术后疼痛管理及早期康复中的作用。 方法前瞻性选取于哈尔滨医科大学附属第一医院骨科行初次行单侧全膝关节置换术(TKA)的患者40例,随机分为收肌管阻滞联合帕瑞昔布镇痛组20例及单纯帕瑞昔布镇痛组20例。纳入初次单侧TKA患者,排除严重感染和精神疾病等患者。收肌管阻滞置管术后立即执行。两组患者围手术期观察术后不同时间点的静息与活动状态下视觉模拟评分、股四头肌肌力、膝关节活动范围、住院天数及有无并发症发生。所得数据通过独立样本t检验、非参数Wilcoxon秩和检验以及卡方检验进行分析。 结果与单纯应用帕瑞昔布相比,联合应用收肌管阻滞技术能够有效地降低患者术后早期VAS评分(术后6 h～72 h活动VAS：Z＝－3.124、－2.157、－2.044、－2.467、－2.471,P <0.05;术后6 h～24 h静息VAS：Z＝－2.310、－2.409、－2.208,P<0.05)。在膝关节活动度与术后住院时间上两组差异无统计学意义(P>0.05)。且收肌管阻滞组患者体现出更好的康复依从性,未出现因操作引起的并发症。 结论全膝关节置换术术后辅助收肌管阻滞术能够有效地缓解患者术后疼痛,有助于患者早期开展功能锻炼与快速康复。     

初次全膝关节置换术后膝前痛预防的研究进展

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是治疗终极膝关节病变的有效方法,能有效缓解疼痛,纠正畸形,改善功能,进而提高患者的生活质量.目前,患者的满意程度越来越被认为是评价TKA的一个重要因素.而膝前痛作为初次TKA后的常见并发症,是指发生于膝前或者髌骨周围的疼痛,这严重影响了患者膝关节功能的改善和其对手术的满意程度.因此,膝前痛的减轻成为TKA的重要目标.目前,认为膝前痛的主要机制是髌股关节的高接触应力造成的软骨下骨内压升高和并发于髌骨运行轨迹异常导致的髌骨周围软组织病变.近年来针对如何预防全膝关节置换术后膝前痛的发生进行了大量研究,但是由于各种各样的原因,至今为止不管是髌骨置换,保留髌骨行髌骨周围去神经化,还是活动平台体都不能取得确切而良好的效果.由此可见,初次TKA后膝前痛的防治仍然是一个棘手的问题.此问题的解决,需要对膝前痛发生原因、膝关节假体及髌股关节生物力学特性做进一步研究,并经过大规模的随机对照试验的论证.