护理记录不能替代护理交班记录

在国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部《病历书写基本规范》的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,它是护理人员对患者实施观察、治疗、护理全过程的真实记录[1].<医疗事故处理条例>第10条规定,在发生医疗事故争议时,护理记录具有重要的举证作用,但在实际工作中,护理人员对记录书写的重视程度不够,现将其存在的问题进行分析,报告如下.     

从举证责任倒置视角谈护理记录缺陷

《医疗事故处理条例》中规定,护理记录作为客观资料保存于住院病历当中,护理记录的严谨性和规范性随之成为举证责任倒置的必然要求。但受传统护理记录模式的影响,在记录内容和形式上缺乏责任感和法律意识,产生护理记录缺陷引发对举证责任倒置的不利影响。     

护理记录中潜在的法律问题分析

对护理记录中潜在的法律问题分析如下. 1 临床资料 随机抽取2005-02～2006-01本院出院患者护理记录980份,按照卫生部<医疗事故处理条例>的要求和<病例书写基本规范>的规定,每月从医院病案室抽取护理记录,并做好终末质量评价.     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

护理记录书写规范的研究

目的:探讨既符合《医疗事故处理条例》要求,又充分体现整体护理内涵的护理记录方法.方法:深入研究功能制护理记录与PIO(PIO为整体护理病历中记录护理工作的形式.P:Problem即护理问题;I:Intervention即护理措施;O:Objective即评价.以下简称“PIO“)记录的特点,将两者融合,制定新的护理记录书写规范,并应用于临床.结果:新的《护理记录书写规范》在临床应用三年多,结果显示该规范既充分体现护理程序的科学思维,又全面地体现了病人住院全过程的护理工作,使护理记录成为举证的有力依据.结论:新的《护理记录书写规范》符合临床护理工作实际,记录方法简便、易行、科学,达到了护士正确、规范书写护理记录的目的,使护理记录成为保护护患双方合法权益的有力证据.     

医院护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护士根据医嘱和病人病情对病人在医院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一[1].护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心.在"举证倒置"的今天,护理记录是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是医院、医生、护士公正评价事实的证据.而作为医疗前沿阵地的基层医院却往往忽视了护理记录书写,盲目地认为把护理工作做好就行.然而,残酷的现实给我们敲响了警钟.笔者对我院2007年10月-2008年10月320份归档病历和现症病历的护理记录的内容进行检查、分析,现将存在的共性问题分析如下.     

电子护理记录与手写护理记录临床效果比较

目的 总结电子护理记录的优越性.方法 电子护理记录组50份,手写护理记录组50份,比较两组记录书写时间、书写质量及存在的问题.结果 电子护理记录组在书写时间及整体效果方面,明显优于手写护理记录组(P ＜ 0.05).结论 电子护理记录书写时间短,操作简单快捷,病历整洁,提高了工作效率及护理文书质量.     

书写模板在规范护理记录中的应用

《病历书写规范》颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录，给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。鉴于《医疗事故处理条例》对护理记录的法律责任要求，我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试，编写了护理记录书写模板，对规范护理记录减少缺陷，起到了重要作用。现介绍如下。     

护理记录的质量管理探讨

目的 提高护理记录质量.方法 对护理人员进行法律知识及护理记录书写培训,加强护理记录质量管理,推行焦点式护理记录.结果 通过加强护理记录质量的管理、培训和考核,加大监控力度,提高了护理人员的综合素质.结论 通过规范护理记录和质控的严格把关,使护理记录的规范性和反映病人实际情况的记录质量明显提高.     

护士对书写护理记录认知水平的调查分析

《医疗事故处理条例》规定，护理记录为住院病历的重要内容，并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观材料，可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史。这是第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。护理记录作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录和危重患护理记录。     

护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)[1]以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>[2](以下简称<规范>)对护理记录提出了新的要求.<规范>明确规定:护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后的反应结果,用医学术语表达出来.<条例>中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴;同时也规定病历是医患双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书.根据这些要求,护理记录应记录客观资料,内容上既要能体现病人病情变化及观察、指导康复,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等,同时又要有利于举证,有利于事故处理部门对事故的调查、分析,保护护士与病人的合法权益.     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

护理记录取代整体护理病历的探讨

为了避免重复记录 ,让责任护士有更多的时间照料病人 ,满足他们的健康需求 ,将整体护理落实到位 ,我院在执行《病历书写基本规范》的同时 ,取消了整体护理病历 ,对此作法 ,主要基于以下思考。1　“护理记录”与整体护理病历的内涵相同1 1　“护理记录”与整体护理病历内容一致。《病历书写基本规范》第三十二条规定 ,“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录” ,其内容是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录 ,主要为病情观察情况、护理措施和效果等 ,其中病情包括症状、体征、心理等健康状况 ,见表 1。表 1　护理记录…     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程，是临床医疗的原始文字记录，若发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律效力。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。     

护理记录存在的问题及表格式记录单的设计应用

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅能衡量护理质量、提供诊疗依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法律依据[1].2003年我院开始实施有关规定的护理记录,几年下来发现存在很多的问题.经过对相关法律法规、医疗护理案例及全国同行好的做法反复学习、研究和思考,2006年我们整合了所有归档和不归档护理记录,设计成一种表格式的护理记录单,经反复试用和修改,取得较好的临床效果.现介绍如下.