某“三甲医院”病区药房药品调剂差错原因分析及其对策

目的:通过对医院病区药房药品调剂差错的回顾性分析,寻求发生药品调剂差错的原因及其防治对策,确保患者用药的安全性。方法:汇总和分析医院2014年1月—2016年12月间病区药房的药品调剂医嘱条数及调配出现差错的原因。结果:在这3年中,医院病区药房调配差错的发生率呈逐年下降趋势(2014年差错发生率为0.065‰,2015年差错发生率为0.052‰,2016年差错发生率为0.026‰);引起调剂差错前4位药品的原因分别是数量差错、邻位差错、药品名称相似差错和规格差错。结论:定期举办差错分享会和专业知识培训,加强5 S管理目标,以优化工作环境、结合奖惩制度和提高员工的责任感是降低差错率的主要防治对策。     

流程优化管理对降低静脉用药调配中心差错发生率的影响

目的探讨流程优化管理在降低静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)差错发生率中的应用价值。方法对PIVAS运行期间,采用流程优化管理,并比较观察流程优化管理对PIVAS差错发生的影响。结果采取流程优化管理措施后PIVAS差错发生率由之前的0.117‰,降低到0.029‰。结论在PIVAS运行过程中,及时发现问题,不断持续改进,可以有效降低差错发生率,确保临床用药安全,提升药学服务质量。     

门诊药房药物差错分析

目的 汇总门诊处方差错,系统分析差错原因、提出预防措施以降低差错的发生率.方法 系统性回顾、评估2006年处方,分析处方差错.结果 共评估1601574张处方,发现医师处方差错175例,差错率为0.109‰:药物选择不当9例(0.006‰),剂量、剂型错误36例(0.022‰),给药途径、频率错误43例(0.027‰),处方书写不规范87例(0.054‰);调配差错244例(0.152‰):药品包装相似56例(0.035‰),药品名称相似103例(0.064‰),药品过期变质2例(0.001‰),写错服法12例(0.007‰),漏发药品71例(0.044‰);其他0例(0‰);结论引起药物差错的原因很多.其中以调配差错为主.通过建立用药系统监测机制,大多数差错是可以避免及预防的.     

住院药房口服单剂量调配的差错案例分析与措施改进

目的 降低该院口服单剂量调配差错,为提升医院住院药房口服单剂量调配工作质量提供借鉴。方法 统计西安交通大学第一附属医院2016年3—6月口服单剂量调配差错数据,应用差错类型分析法对各类型差错的典型案例进行分析,找出问题的关键并制定相应的防范措施,措施实施3个月后,统计分析2016年9—12月的差错数据以观察实施效果。结果 制定的防范措施主要包括优化工作流程、加强业务培训及复核确认、系统软件优化等;措施实施后差错发生率由0.231‰下降为0.062‰,其中人为因素导致的差错由152例下降为33例;机器自身因素导致的差错由105例下降为38例。结论 所采取的措施可有效降低口服单剂量调配的差错发生率,提高了工作质量,保证了病人口服用药的安全。     

某院门诊药房药品调剂差错原因分析及其对策

目的:分析医院门诊药房药品调剂差错的原因,并对此提出相应的改进措施,为患者提供安全、满意、优质的医疗服务。方法:抽取医院门诊药房2017年1月—12月间药品调剂差错处方504张为实施措施前组;另抽取2018年1月—12月间药品调剂差错处方474张为实施措施后组,比较实施措施前后(2017年和2018年)药品调剂差错原因的发生率差异。结果:通过实施一系列改进措施后,2018年度门诊药房药品调剂差错率较2017年度得到整体下降,由原来的0.308‰下降到0.247‰,其中出门差错率由原来的0.019‰下降到0.011‰。结论:通过对门诊药房调剂差错原因的分析,从制度落实、规范流程、人员培训、环境整理、内部管理等方面实施改进,有效遏制了药品调剂差错的发生,确保了患者用药的安全性。     

用药差错和潜在差错报告及干预系统的建立和评价

目的:探讨建立用药差错和潜在差错的报告及干预系统,促进患儿用药安全。方法:选取2012年5-8月为用药差错及潜在差错基础报告期,2012年9-12月为分析干预期,研究对象为住院患儿。比较两个时期用药差错及潜在差错发生率的差异、差错类型的变化及上报人群组成的情况,从而对用药差错及潜在差错的干预效果进行评价。结果:2012年5-8月用药差错及潜在差错发生率分别为1.35%和0.55%,9-12月用药差错及潜在差错发生率分别为0.16%和5.20%,用药差错发生率明显下降(P<0.01),而潜在差错发生率升高(P<0.01);从差错类型来看,5-8月用药差错主要以给药时间错误为主,9-12月则以给药剂量错误为主;报告人群在干预前后均主要以药师为主。结论:通过建立完善的用药差错报告及干预系统,可明显减少用药差错的发生率。     

医院门诊药房处方调剂差错根因探究及持续改进措施

目的 分析医院门诊药房处方调剂差错根因,探究门诊药房处方调剂差错防范对策,以提高门诊药房处方调剂质量,降低处方调剂差错,保障患者用药安全。方法 收集2019—2021年中国人民解放军联勤保障部队第九○七医院门诊药房调剂的处方698 990张,对导致处方调剂差错的因素和原因进行根因探究,制定针对性干预措施,对比实施前后的调剂差错发生率,持续改进。结果 处方调剂差错类型主要有药品数量有误、药品名称相近、药品包装相近、药品剂型差错、一品双规等。2019年、2020年、2021年门诊药房处方数分别为268 744张、217 064张、215 182张,各年份差错发生率分别为0.208‰、0.240‰、0.169‰,因2020年开始本院实行门诊药房和住院药房职工轮转,差错处方调剂发生率较2019年高,通过根因探究及持续改进后2021年差错率明显下降。结论 门诊药房处方调剂差错的根因涉及药品、环境、人员等,针对差错的根因,应完善规章制度,强化岗前培训,加强药品货位维护,提高药师和工作人员的专业素养和责任心,降低处方调剂差错率,确保患者用药安全。     

某院门诊药房2014年—2015年处方调配差错的原因分析

目的:分析医院门诊药房处方调剂差错的原因,为探讨减少差错的对策,保障患者的用药安全提供参考。方法:选取医院2014年1月—2015年12月间门诊药房调剂的处方,分析与比较2014年和2015年的处方调剂差错的发生率。结果:2014年医院门诊药房调剂处方差错的发生率为0.014‰,其中外观相似占40.00%,药名相似占16.00%,发错患者占16.00%,品种差错占12.00%,数量差错占8.00%,标签差错占4.00%,品规差错占4.00%;2015年医院门诊药房调剂处方差错的发生率为0.010‰,其中数量差错占26.32%,品种差错占21.05%,药名相似占15.79%,品规差错占15.79%,发错患者占10.53%,外观相似占5.26%,标签差错占5.26%;2015年与2014年门诊药房的调剂处方差错原因比例相比较,外观相似大幅下降,发错患者和药名相似等外部因素均有降低,数量差错、标签差错、品种差错和品规差错等均有升高。结论:医院门诊药房的调剂处方差错是人为因素和环境因素所致,故应采取措施从人员、环境、流程、设备软件和制度上加以改进,从而降低门诊药房调剂处方的差错发生率。     

门诊西药房处方调剂差错分析与防范对策

目的分析门诊西药房处方调剂差错原因,探究其防范对策以提高门诊西药房处方调剂质量,保障患者用药安全。方法收集2016—2018年广西中医药大学第一附属医院门诊西药房部门调剂的处方1 429 651张,对其中存在差错处方的原因和因素进行统计分析,并制定相应的防范对策。结果处方调剂差错类型主要有品种差错9例、数量差错2例、错发患者3例、用法用量2例。处方调剂差错原因类型主要有同种药品不同规格1例、药品包装相似3例、药品名称相似3例、药师不熟6例、其他原因3例。2016—2018年门诊西药部门处方数分别为417 248张、487 114张、525 289张,共出现调剂差错16张,各年份差错发生率分别为0.0719‰、0.2258‰、0.0381‰,因2017年本院新员工上岗,差错处方调剂发生率较高,其余两年呈下降趋势。结论针对门诊西药部门差错的因素和原因,需加强门诊西药部门的人员和药品的管理,提高药师和工作人员的专业素养和责任心,完善规章制度,降低处方差错率,确保为患者提高一个安全、可靠的取药环境。     

智能化医院信息系统在干预静脉用药集中调配差错中的效果分析

目的 对比分析某医院静脉用药调配中心HIS系统优化前后1年内的常见差错(指内差)发生率,旨在加强该医院静脉用药集中调配差错管理,为临床用药提供指导,确保临床用药安全。方法 查阅某医院静脉用药调配中心差错登记记录,从静脉用药集中调配的操作环节、常见差错类型两个角度,对静脉用药调配中心HIS系统优化前后1年内的差错发生率进行对比分析。结果 静脉用药调配中心HIS系统优化后1年内的差错发生率明显降低,在操作环节中,审核差错发生率下降最为明显,减少169例,下降至0.002%;在差错类型中,溶媒调剂错误发生率下降最为明显,减少164例,下降至0.005%。结论 智能化医院信息系统干预静脉用药集中调配差错发生的效果显著,有效保障用药安全。     

我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施

目的:控制静脉药物配置中心(PIVAS)的差错,保障患者的用药安全。方法:收集和分析2008年我院PIVAS出现的各类差错,并在采取相应的控制措施后统计2009年出现的各类差错,加以比较。结果与结论:我院PIVAS差错主要为标签打印差错、药品上架差错、排药差错、配置差错,采取控制措施后差错率由2008年的0.0161%降低为2009年的0.0064%,提高了临床用药的安全性。     

静脉药物配置中心洁净区的微生物污染控制管理

目的探讨静脉药物配置中心（PIVAS）洁净区微生物污染原因,进一步完善洁净区微生物污染控制程序及相关管理制度。方法2005至2008年,在PIVAS洁净区面积与室内设施不变的情况下,在不同管理要求下每月1次监测紫外线灯辐照强度,对空气、物体表面、工作人员手部、使用中的消毒液进行细菌监测,每半年1次对洁净区相关室间进行洁净度监测（包括尘埃粒子、浮游菌、沉降菌）计数,并将监测结果进行分析、总结,针对存在问题,进一步完善微生物污染控制程序的部分环节,继续追踪考察所有监测数据,判断整改措施是否有效。结果通过完善、落实微生物污染控制程序,紫外线灯辐照强度合格率从78.5%升至95%;空气细菌总数合格率从90%上升至99%。结论该措施能有效预防微生物污染和保障静脉药物配置的安全。     

对静脉用药调配中心错误医嘱的分类点评与成因浅析

目的:对静脉用药调配中心(PIVAS)常见的错误医嘱进行总结和分析,以减少同类用药错误的发生。方法:收集自2003年8月至2011年7月,复旦大学附属中山医院PIVAS药师在审核医嘱时发现的所有错误医嘱,进行分类,选取各类有代表性的错误医嘱进行点评。结果:PIVAS常见的错误医嘱分为6大类,包括配伍禁忌、溶媒选择不当、给药浓度过高、单次给药剂量过高、给药时间间隔错误和全营养混合物(TNA)处方错误。通过医院内部网站通报上述错误医嘱,可减少同类错误的发生。结论:药师审方可有效地拦截错误医嘱,定期通报医嘱点评结果,有利于提高临床安全用药水平。     

静脉用药调配中心数字化质量管理指标体系的构建及应用

目的：构建静脉用药调配中心质量指标体系，为提高静脉用药调配中心管理质量和管理效能提供评估依据。方法：统计2012-2014年度静脉用药调配中心交班记录中的所有错误，运用柏拉图确定5项核心质量指标，分别为审方、贴签、排药、调配和复核包装。基于历史数据确定5项核心指标的基准数值，每月进行数值比对，对低于基准值的项目进行专项整改活动。结果：建立了静脉用药调配中心数字化的质量管理体系，强化了运行管理，使审方、贴签、排药、调配和复核包装错误发生率从2015年起呈显著下降。结论：静脉用药调配中心基于历史数据将5项核心质量指标数字化，并依据该指标对科室的日常工作进行质量监管工作并持续改进，减少了错误发生率，使静脉用药调配中心的管理更加科学高效。     

静脉药物调配中心差错案例分析及改进措施

目的:为减少静脉用药调配中心工作差错提供参考。方法:对静脉用药调配中心工作中出现的典型差错按其在工作流程中出现的先后顺序进行回顾性分析总结,制订改进措施。结果与结论:差错分布在审方、摆药、复核、配制、药品管理几个环节;通过对典型案例进行分析,找出问题的关键,确立了差错的处理重点是优化工作流程,加强复核确认和人员培训,建立合理的差错制度,逐步完善静脉药物调配各环节的岗位职责。     

静脉药物配置护士差错分析与控制措施

目的为保障静脉药物配置安全,减少和避免药疗差错提供参考。方法根据药品说明书、《中国药典》、《临床用药须知》等相关规定,对2006年8月至2009年8月我院静脉药物配置中心配置护士差错进行分析,并针对性地制定了控制措施。结果静脉药物配置护士内错率为0．005％;差错率为0．0036％。主要发生在未实行两步稀释法、漏做标记、混淆药品规格、药物剂量不准确、全营养混合液顺序有误等工作环节。结论配置护士必须加强药学知识和药品说明书的学习,加强职业道德教育,提高责任心,及时修正其不良行为,才能将差错发生率降至最低,保证药物安全性和有效性。     

医院静脉用药调配中心的自动化系统建设与实践

目的：探讨某院静脉用药调配中心（PIVAS）的自动化和信息化水平，为PIVAS的发展提供参考。方法：介绍该院PIVAS自动化系统建设和实践的主要情况，收集该院PIVAS自动化系统启用前、后相关工作环节的用时和差错件数等数据信息，进行比较以评价其应用效果。结果：该院PIVAS的自动化系统由智能贴签系统、智能退药模式、智能配液系统、智能责任追溯系统、智能分拣系统组成。自动化系统使用后，每日贴标签的用时由（1.97±0.19）h缩短至（1.15±0.17）h；每日贴签差错由（6.51±1.24）件降低至（0.53±0.30）件；每日配液用时由（1.73±0.20）h缩短至（1.41±0.62）h；每日分拣成品输液的内部差错由（3.52±1.68）件降低至（0.03±0.16）件。结论：该院PIVAS自动化系统的应用使工作效率提高、差错率降低、减轻了工作人员的劳动强度，在提高PIVAS工作效率和防范差错方面起到了重要作用。     

我院老年病区PIVAS不合理医嘱及药师干预情况调查

目的:调查我院老年病区药房审核PIVAS医嘱情况,以及对不合理医嘱进行干预的情况。方法:对我院老年病区药房2010年10月–2011年12月静脉药物配置中心297 335条医嘱进行实时审核,并对不合理或不合格医嘱通过电话告知和联络信沟通的方式进行干预,对审核结果和干预情况进行统计分析。结果:共审核出3256条不合理或不合格医嘱,占全部医嘱的1.1%,主要涉及配伍禁忌、药量-溶媒量不适宜、溶媒种类不适宜、加液量不适宜和营养袋标识不适宜5类问题,其中,干预成功878条医嘱,平均干预成功率为27.0%,不合理或不合格医嘱多出现于心血管内科。结论:通过医嘱审核,静脉用药医嘱得到了有效规范,药师在提高静脉用药合理性和适宜性、保障患者用药安全方面发挥了重要作用,但对临床特殊给药方案的审核和干预方法仍需进一步探索。     

静脉药物配置中心不合理用药处方回顾性分析

目的统计并分析该院静脉药物配置中心的不合理医嘱,为药师提供审方参考,也为临床合理用药提供依据。方法依据《新编药物学》（第17版）、《临床注射药物应用指南》、《400种注射剂安全应用与配伍》、《静脉药物配置中心实用手册》及药品说明书等统计及分析该院2013年1—6月115份静脉药物配置中心的不合理医嘱。结果154269份处方中不合理医嘱共115份,占总医嘱数的0．075％。不合理处方内容包括药物浓度过高、药物用量过大、溶媒使用不当、配伍禁忌、无资料显示可配伍、医嘱录入错误等问题。结论审方药师在合理用药过程中发挥着重要作用,通过审方药师干预不合理处方,确保了用药安全。     

我院静脉药物配置中心退药情况及相关差错分析

目的分析静脉药物配置中心退药情况及相关用药差错,促进合理用药。方法对2011年9月10日至10月26日内中心退药申请单的数量、代表性退药品种、退药影响因素等进行回顾性分析。重点分析因用药差错导致的退药。结果退药数量占领药数量的9．48％,退药品种以抗生素、中药注射剂为主,退药原因主要有“停药／换药”“患者出院”“患者死亡”等。因用药差错导致的退药占退药比例的5．03％。结论建议完善各项制度,增强医、护、患之间的沟通,减少用药差错,以此降低甚至避免病房退药的发生。