护理记录书写缺陷的原因及改进措施

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般护理记录和危重患者的护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况，护理措施和效果评价；危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。可见护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理质量的一个重要方面，也是评价一个医院服务质量的重要信息来源，所以必须提高护士对护理记录的写作质量，但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整等一些缺陷问题，先总结如下，以便改进。     

一般患者护理记录存在的问题及防范对策

一般患者护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].它不仅是衡量护理质量,提供诊疗的依据,同是也是<医疗事故处理条例>规定的法定证据.为不断纠正不正确的思想观念、书写方式和内容,提高护理记录的质量.随机抽取300份病例检查护理记录,找出存在的问题,提出防范对策.     

产科一般护理记录单格式化记录的探讨

为促进护理学科的发展 ,保证病历资料的客观、真实、完整 ,保障医疗安全 ,维护医患双方的合法权益 ,要求护理病程记录日臻完善。为方便临床护理工作 ,减轻护士的工作量 ,同时书写又符合《医疗事故处理条例》的要求 ,提高工作效率 ,经过临床摸索、试验 ,总结出一套符合产科特点的格式化护理病程记录的方法 ,现介绍如下。1　方法一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 ,要求客观记录病情 ,护理措施及效果〔1〕。根据患者情况决定记录频次 ,一般情况下每周至少记录 1次 ,手术当天有术后护理情况的记录 ,…     

护理记录应注意的几个问题

护理记录是护士观察病情及执行医嘱过程的真实记录和客观资料。随着《医疗事故处理条例》的出台，护理记录作为第一手临床客观资料成为法律依据。在多年的质控工作中，我们发现护理记录中存在以下几点问题，值得同行注意。     

护理文书潜在的医疗纠纷与对策

<正>护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1]。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容之一[2]。因此,全面、真实、准确的护理记录,不仅反映护士的综合素质,也是保护     

提高精神科低年资护士护理记录质量探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,是护理工作的重要组成部分[1].〈医疗事故处理条例〉第十条规定,患者有权复印护理记录[2[,因此护理文书的质量越来越受到重视.精神科护理工作具有其特殊性,所面对的是常受幻觉、妄想等支配的患者,极易出现意外事件,导致精神科护理记录内容更广泛、更复杂.而低年资护士专科知识相对缺乏,法律意识薄弱,护理记录中存在的缺陷更为突出.我院护理部针对现状,从2009年1月起加强低年资护士的护理文书质量管理,取得了良好效果,现报告如下.     

“护理卡”在护理业务中作用

护理卡是用来记录各种护理事项及病情变化的卡片,通过护理卡,可以了解护理情况和疾病发展与转归,有利于临床护理工作检查及参考。为了迕一步完善责任制护理体制,我们设计试用了床头护理卡。通过一年多的临床实践,观察病人69例,观察护理项目2063个,护理记录2358人次,各班护士认真交接,观察记录护理卡要求的内容,收到良好效果。1 护理卡的应用方法由责任护士根据病情需要设观察项目,下护嘱,经主管护师审阅签字后,将护理卡放置于病人床头责任护士按其所下护嘱规定的内容要求巡视病人,进行观察、护理、记录.井与辅助护士进行床头交接班,辅助护士遵护嘱认真执行,真正体现对患者连续的观察、记录、交接班.停止护嘱时,由责任护士根据医嘱和病情决定。2 护理卡的作用①有利于发挥责任护士在临床护理的主导作用,充分运用其主观能动性,使重点病人、重点护理措施得到     

护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录。国务院颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此 ,护理记录书写的好坏 ,不仅反映护理质量的高低 ,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供了有力证据 ,完善护理记录 ,不但对护士起保护作用 ,而且客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。笔者就护理记录书写中发现的主要问题及采取的相应对策报道如下 :1存在问题1 .1专业水平差 ,病情观察记录格式化 :个别护士书写水平差 ,责任心不强 ,不及时巡视病房 ,没有严密细致的观察患者的病情变化 ,主观认为…     

书写一般护理记录单存在的问题与对策

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。它是病历的重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，必须客观地反映患者病情发生发展及诊疗护理过程中患者对护理的需求，实施的护理措施及护理效果。通过对2004年7月1日-2005年11月1日600份病历中一般护理记录单的阅读，发现存在以下问题，并提出了相应的对策，总结如下。     

护理记录书写的体会

《医疗事故处理条例》出台，我院自2003年10月已将护理记录纳入住院患者病历中。护理记录是护士是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程中的客观记录。护理记录不仅具有法律依据的作用，还具有提高护理水平和具有护理研究、积累教学资源的作用。目前护理记录在全国都未有统一标准．如何书写护理记录已成为临床护理人员的重点和难点。鉴于护理记录之重要性．笔者将255份护理记录书写体会及方法总结如下：     

护理病历与举证责任倒置相关性的探讨及存在问题的对策

护理病历是病历的一部分，它是患者病情变化的记录，是护士通过病情观察、实施治疗、护理活动等获得的有关资料，并通过这些记录可以从中寻觅疾病变化的规律，是科研文献档案，它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值，也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判断法律责任的事实依据。随着《医疗事故处理条例》、“举证倒置”等相关法律法规的实施，对医院的管理及医护质量提出了更高的要求，促使医疗机构思考如何规范自身的医疗行为，以符合法律法规和行业标准，以及如何在出现医疗纠纷时，提供最有利证据。     

护理记录书写中的问题分析及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录,记载了患者护理的全过程,反映患者病情的演变,具有法律效力。全面真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质,也是保护护患双方合法权利的举证依据。提高护士对《医疗事故处理条例》的理解和认识,以增强护理人员的法律观念,进一步规范护理文书的书写,减少和消除不安全的隐患,确保患者就医安全,为提高护理文书的书写质量,使记录更及时、准确、完整、客观、真实。本科随机抽查了2006年1月以来的出院病例198份,对护理记录中存在的问题进行分析,并提出防范措施,现报告如下。     

护理电子病历系统的设计与应用

<正>护理电子病历是医疗档案的重要组成部分,不仅反映护士对患者病情观察的记录过程,也体现医疗机构的护理质量和管理水平。现将笔者所在医院护理电子病历系统的设计与应用总结如下。1护理电子病历的设计1.1数据录入1.1.1护理病情在该模块中,护士可以在病历记录框中书写病情,并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首     

护理记录质量管理及体会

《病历书写基本规范(试行)》规定：护理记录是当患者因病住院后，依病情和治疗方式需要文字记录的内容称之为护理记录。根据2002年9月1日正式执行国务院令第351号《医疗事故处理条例》第十条规定，病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录单。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录，记载了病人接受治疗和护理的全过程，     

306份危重病患者护理文书缺陷分析与对策

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录;它记录了患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分,从客观上规范着护理治疗活动,同时它又是具有法律效力的医疗文书,是举证的客观资料。特别是危重病患者的护理记录,是护士在观察、诊疗护理危重病患者过程中护士工作质量具体化表现形式,是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据,要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况,使之更好地保护护患双方的合法权益。本文就2006年7月至2007年7月本院306份危重病患者护理文书中存在的潜在的法律问题进行综合分析,并制定相应对策,旨在提高护理质量,现报道如下。     

新表格式重症护理记录单的简化设计探讨

<正>重症护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字资料,是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映,要求客观真实,连续完整,准确及时,规范统一[1]。危重患者病情复杂,变化多端,护士准确及时观察病情,做好详细护理记录,为临床抢救治疗提供可靠依据显得尤为重要,而护士观察和记录的内容多且繁琐,为方便记录和观察,我院护理部根据基层医院的特点结合本院工作     

我院精神科护理记录单的质量分析

精神科护理记录单是记录病人从住院到出院全过程治疗时重要医疗护理文件，为提高护士书写护理记录单的水平，随机抽查本院1996年1～12月精神科住院病历的护理记录单300份，就其书写质量分析如下。一、检查内容300份护理记录单均为精神科护理记录，一份完整的记录内容包括：新人院各项记录连续3天，特级护理的病人班班记录，一级护理的每周记录1次，病情有波动的随时记录，慢性病恢复期病情稳定者每月记录1次，患者请假回家也要给予记录，出院、转科病人及时记录。二、评定标准记录及时、真实、全面，坚持科学态度和实事求是的精神，内容真实…     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者接受治疗和护理的全过程.护理记录的书写质量,直接关系到护理安全,特别是<医疗事故处理条例>实施以来,护理记录作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用,下面将本院神经内科护理记录中存在的问题和对策总结如下.     

应用ISO9001标准原理提高护理记录内涵质量

质量管理是医院管理永恒的主题,作为基础质量的病案质量是质量管理的一环,直接体现医院质量管理水平的高低。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记录,是病案不可缺少的一部分,新的《医疗事故处理条例》简称《条例》明确规定,每个住院患者都要有护理记录,而且护理记录也作为住院病历书写内容的客观资料,患者有权复印。     

危重患者护理记录单存在问题分析与对策

危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录，是危重病患者治疗、病情分析的依据。而《医疗事故处理条例》的实施，给护理记录的书写提出了更高的要求。因此，规范危重护理记录单及提高其书写质量意义重大。笔者就我院白2002年1月至2006年6月的1886份危重患者护理记录单存在问题进行归类分析．并提出相应对策。