Calcifications in temporal arteries -- their morphogenesis in comparison to physiological osteogenesis

OBJECTIVE: Vascular calcification, traditionally regarded as a dystrophic process, has recently been interpreted as a bone-like biologically regulated phenomenon. Because temporal arteries which also contain calcifications are easily available from biopsies of older individuals with suspected giant cell arteritis, we studied the morphogenesis of this calcification in comparison with the development of fetal bone. MATERIAL AND METHODS: Formaldehyde fixed arteries were processed in paraffin sections and investigated by light-, transmission-, and scanning electron microscopy. The atomic composition of the calcifications was estimated by X-ray microanalysis. Fetal bone, also fixed with formaldehyde, was investigated using identical methods. RESULTS: Early calcifications are often present as focal or diffuse granular mediacalcinosis. With increasing age, calcified granules appear in association with the internal elastic membranes and progress to sheet-like calcifications. Ultrastructurally calcospherites, not rarely exhibiting the Liesegang phenomenon, are the hallmark of early calcifications. In advanced sheet-like calcification calcospherites could be detected as components of the calcified lumps. Calcospherites also appear in endochondral calcification, but are absent in calcified osteoid. The ultrastructure of calcospherites in provisional endochondral ossification differs from that in vascular calcification. Instead of corpuscles as with the Liesegang phenomenon, radial clusters of needle-like crystals resembling apatite are present. While calcospherites of the tunica media often contain a high amount of magnesium, calcified sheets as well as bone exhibited in contrast a low magnesium content. CONCLUSIONS: It is concluded that, comparable to granular mediacalcinosis of the aorta, development of calcified arteriosclerotic plaques, and M?nckeberg's disease, calcification of small muscular temporal arteries is also initially a calcospherite-dependent process. It is generally accepted that these calcified corpuscles represent remnants of calcified necrotic or apoptotic cells. In the phase of confluence with the appearance of sheet-like calcification, a low bone-like magnesium content that differs from the high amount in the isolated medial calcospherites was measured. This finding, together with the observation that calcified sheets contain calcospherites, supports the hypothesis that vascular calcification in general is different from bone formation and has to be regarded as a biphasic process initiated by the appearance of calcospherites and followed by a secondary calcifying phase with the formation of bone-like apatite that leads to rock hard lumps of calcified vessels.     

Thrombolytische Therapie der akuten Lungenembolie

Zusammenfassung Die Debatte über die Thrombolyse als optionale Therapie der Lungenembolie (LE) zusätzlich zur Heparintherapie wird bereits seit ca. 35 Jahren geführt. Die Thrombolyse bewirkt eine schnellere Auflösung der Thrombemboli als Heparin in Kombination mit der körpereigenen Spontanlyse. Dadurch wird unter Thrombolyse eine raschere Normalisierung der Pulmonalisdrücke erreicht. Die Thrombolyse kann bei Patienten im kardiogenen Schock oder mit hämodynamischer Instabilität lebensrettend sein. Nach wie vor ist nicht klar, ob Patienten mit Rechtsherzbelastung (RHB), die hämodynamisch stabil sind, thrombolytisch behandelt werden sollen. Unterschiedliche Definitionen der RHB mögen dazu beitragen, dass bislang ein positiver Effekt der Thrombolyse bei Patienten mit RHB und hämodynamischer Stabilität nicht nachgewiesen werden konnte. Der von den Autoren entwickelte Rechtsherz-Score (R-S_Wacker) ermöglicht eine quantitative Erfassung der RHB bei Patienten mit akuter LE. Der R-S_Wacker ist prognoserelevant im Hinblick auf die Krankenhaussterblichkeit und die 6-Monats- Sterblichkeit. Patienten mit normalem bis mäßig erhöhtem R-S_Wacker haben eine exzellente Prognose mit einer Letalität von 0% im Krankenhaus und profitieren daher nicht von einer Thrombolyse. Bei Patienten mit erheblicher RHB kann die Thrombolyse diskutiert werden, insbesondere in Kombination mit erhöhten Biomarkern (Troponin I und T, BNP [„brain natriuretic peptide“]). Patienten mit intrakardialen Thrombemboli sollen thrombolysiert werden, insbesondere bei Nachweis eines offenen Foramen ovale; alternativ kommt ggf. die operative Thrombembolektomie in Betracht. Die Therapie und eine eventuelle Therapieeskalation sind in hohem Maße abhängig vom Zeitintervall seit Diagnosestellung der LE: Patienten, die die ersten 24 h nach Diagnosestellung überstanden haben und Heparin in therapeutischer Dosierung lückenlos erhalten, haben eine gute Prognose und profitieren daher nur in Ausnahmefällen von einer späteren Therapie eskalation.     

Familiäre dilatative Kardiomyopathie

Zusammenfassung Eine häufige Ursache der Herzinsuffizienz ist die dilatative Kardiomyopathie (DCM). Sie ist in ca. 20–30% genetisch bedingt. Eine Familienanamnese und eine kardiologische Untersuchung von Familienangehörigen sind daher bei jedem Patienten mit einer bisher in der Ätiologie ungeklärten DCM sinnvoll und empfehlenswert. Für die Klassifikation einer familiären DCM sollten die Kriterien der “Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy” zugrunde gelegt werden. Die Variabilität der Erkrankung ist selbst innerhalb einer Familie sehr groß, so dass Genotyp-Phänotyp-Korrelationen nur mit diesen Einschränkungen zu betrachten sind. Bisher sind Mutationen in 24 Genen bekannt, die zu einer familiären DCM führen können. Mutationen im β-Myosin, Troponin T und Lamin A/C sowie Dystrophin sind relativ häufige Ursachen der familiären DCM, während Muta tionen in allen anderen Genen selten als Ursache in Frage kommen. Ein systematisches Screening aller bekannten Gene würde nur etwa 20% der Fälle aufklären und ist derzeit noch zu aufwendig. Es ist zu hoffen, dass weitere Gene identifiziert und effizientere Screeningmethoden entwickelt werden. Denn erst ein anderes Verständnis der Pathogenese der DCM wird auch zu prinzipiell neuen Therapieoptionen für diese maligne verlaufende Erkrankung führen.     

PTA oder Operation bei der Therapie von Karotisstenosen?

Hintergrund: Internationale Studien (NASCET, ECST, ACAS) haben die Diskussion über die Indikation für eine operative Behandlung an der Arteria carotis zu Gunsten des operativen Eingriffs beendet. Die eindrucksvollen Ergebnisse haben bewiesen, dass die Operation für den Patienten weniger gefährlich ist als der Spontanverlauf. Aber kann man diese Studienergebnisse auf das Stenting der Arteria carotis übertragen? Vergleichende Studien laufen zurzeit, sind aber noch nicht vollständig und daher nicht aussagefähig.Ob eine operative oder interventionelle Therapie der Karotisstenose gleiche oder ähnliche Resultate für den Patienten bringt, wird daher kontrovers diskutiert und bleibt abzuwarten. In allen Studien wird nur der Stenosegrad als Maßstab für den Wert der operativen Maßnahmen genommen, nicht aber plaquemorphologische Kriterien, die aufgrund der vorliegenden Literatur eindeutig aufgrund des hohen Embolierisikos gegen das Stenting und für den operativen Eingriff sprechen.Untersuchungsmethoden und Ergebnisse: In einer prospektiven Studie verglichen wir Patienten mit einer Karotisstenose hinsichtlich der Plaquemorphologie, die präoperativ mit Ultraschall-Duplex untersucht wurde, mit den pathohistologischen Untersuchungsbefunden. Hierbei wurde bereits für die einfache Unterscheidung in weiche und harte Plaques nur eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80% aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen gefunden. Der Stenosegrad konnte in 98% aller Fälle sehr gut präoperativ ermittelt werden. In Fällen eines progredienten Insultes oder bereits stattgehabten Schlaganfalls wurden in der histologischen Untersuchung bei 72% der Patienten Ulzerationen oder gefährliche thrombotische Auflagerungen gefunden, die duplexsonographisch nur bei jedem Zweiten nachweisbar waren. Ischämische Attacken und Schlaganfälle ereigneten sich bei einer weichen Plaquemorphologie signifikant häufiger. Bei asymptomatischen Patienten fanden sich häufiger glattwandige harte Plaques. Patienten mit einer weichen Plaquemorphologie hatten außerdem ein höheres Risiko für ein postoperatives neurologisches Defizit. Gefährliche Plaquemorphologien mit thrombotischen Auflagerungen oder Ulzerationen und mit hohem Embolierisiko konnten mit Ultraschall nicht ausreichend sicher dargestellt werden. Diese Betrachtung ist für das Karotisstenting sicher von Bedeutung.Neben den histopathologischen Befunden wurde während der Karotisoperation nach High Intensity Transient Signals (HITS) gesucht. Es fand sich eine signifikant höhere Anzahl von HITS bei gefährlichen Plaqueformationen wie Ulzerationen oder thrombotischen Auflagerungen. Die Zahl der HITS war während einer Karotisangioplastie mit Stent acht- bis zehnmal höher als in der schlechtesten operativen Gruppe, ohne dass in diesen Fällen die Plaquemorphologie bekannt war.Schlussfolgerung: Wegen des unzureichenden Wissens über den Nutzen eines Stentings an der Arteria carotis zeigen eigene Beobachtungen und die Auswertung der Literatur, dass die chirurgische Behandlung der Karotisstenose nicht vergleichbar ist mit der interventionellen Behandlung. Die Operation ist so lange als Goldstandard zu betrachten, bis die Ergebnisse prospektiver randomisierter Vergleichsstudien mit dem Stenting gleichwertige Ergebnisse auch im Langzeitverlauf hinsichtlich einer Schlaganfallgefährdung für den Patienten beweisen können.     

Über ein primär doppelseitiges Gallertcarcinom der Mamma mit sekundärer Verkalkung (Carcinoma psammosum)

Zusammenfassung Es wird über einen Fall eines primär doppelseitigen Gallertcarcinoms der Mamma mit sekundärer Verkalkung (Carcinoma psammosum) berichtet. Im Anschluß daran wird zur Stützung der Behauptung der primären Doppelseitigkeit dieses Tumors kurz auf die Frage der primären Multiplizität von Tumoren eingegangen. Die Frage des Gallertcarcinoms der Mamma wird gestreift. Es werden alle bisher bekannten Carcinome der Mamma mit sekundärer Verkalkung (sog. Psammocarcinome) zusammengestellt. In diesem Fall wird die Verkalkung nach dem histologischen Befund als ein physiko-chemischer Ausfällungsvorgang von Calcium und Fibrin aus der Flüssigkeit aufgefaßt. Schließlich wird noch die Frage der Verkalkung kurz berührt, die Hauptentstehungstheorien der pathologischen Verkalkung erwähnt und besonders auf den Zeitfaktor bei der Verkalkung hingewiesen.Mit 3 Textabbildungen.     

Frauen und Autoimmunerkrankungen mit vaskulärer und (peri)kardialer Beteiligung

Zusammenfassung Autoimmunerkrankungen werden bei Frauen häufiger beobachtet als bei Männern. Zwar ist seit langem bekannt, dass Unterschiede zwischen weiblichem und männlichem Immunsystem bestehen, wie eine ausgeprägtere humorale und zelluläre Immunantwort mit höherer Antikörperproduktion bei Frauen; die physiologischen Grundlagen dieser Unterschiede sind jedoch beim Menschen bislang wenig untersucht.Untersuchungen an verschiedenen Tiermodellen haben dagegen Hinweise geliefert, dass Östrogen und Testosteron über direkte und indirekte Signalwege ihre Wirkungen auf das Immunsystem ausüben und Anteil an erhöhter Empfindlichkeit gegenüber dem Auftreten von Autoimmunerkrankungen bei Frauen haben sowie Einfluss auf den Krankheitsverlauf nehmen können. Neben den Geschlechtshormonen spielen weitere Faktoren eine Rolle, die im Einzelnen noch nicht bekannt sind.     

Evaluation of Myocardial Viability by MRI

Distinguishing between viable and non-viable myocardium is an important clinical issue. Several magnetic resonance (MR) techniques to address this issue have been proposed. Spectroscopy of phosphorus-31 and hydrogen-1 from creatine as well as imaging of sodium-23 and potassium-39 reflect information related to cellular metabolism. The spatial and temporal resolutions of these techniques are limited, however, by the small magnitude of the MR signal. Proton imaging techniques include examination of pathologic alterations in MR relaxation times (T₁ and T₂), wall thickness and thickening, cine MRI combined with low-dose dobutamine, first-pass contrast enhancement patterns, and delayed contrast enhancement patterns. Of the proton imaging approaches, cine MRI combined with low-dose dobutamine is supported by the largest body of clinical evidence supporting the hypothesis that the technique yields useful information regarding myocardial viability. Recent data suggest that delayed contrast enhancement examines the transmural extent of viable myocardium irrespective of contractile function and that this technique should also be considered in a clinical setting. Zusammenfassung Myokardvitalität ist definiert als das Vorliegen lebender Myozyten. Bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit läßt sich die kontraktile Dysfunktion des Herzmuskels sowohl in vitalen als auch in avitalen Gebieten beobachten. In Gebieten mit vitalem Myokard kann sie durch Revaskularisation mit Thrombolytika, perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (PTCA) oder koronarer Bypassoperation (CABG) rückgängig gemacht werden. In nekrotischen Arealen ist die kontraktile Dysfunktion dagegen irreversibel, und Revaskularisationsmaßnahmen können aufgrund ihres kleinen, aber eindeutigen Risikos kontraindiziert sein. Die Unterscheidung zwischen vitalen und avitalen Herzmuskelarealen ist daher eine klinisch wichtige Frage. Eine direkte Untersuchung von Patienten auf das Vorliegen bzw. Fehlen lebender Myozyten ist nicht möglich. Daher wird die Myokardvitalität indirekt mit klinischen Verfahren beurteilt. Beispielsweise erfaßt die Echokardiographie mit Dobutaminen Kontraktilitätsänderungen nach inotroper Stimulation, und die ^99mTc-Sestamibi bestimmt die Myokardperfusion. Kernspintomographische Methoden zur Vitalitätsprüfung umfassen spektroskopische und bildgebende Verfahren. Die Phosphor-31- und Wasserstoff-1-MR-Spektroskopie aus Kreatin sowie die Natrium-23- und Kalium-29-Bildgebung liefern unmittelbar mit dem Zellstoffwechsel verbundene Informationen. Die räumliche und die zeitliche Auflösung dieser Verfahren sind jedoch aufgrund des schwachen MR-Signals begrenzt. Bei Wasserprotonen ist das MR-Signal dagegen verhältnismäßig stark und ermöglicht eine Darstellung des Herzens mit hoher räumlicher und zeitlicher Auflösung. Die Bildgebung mit Protonenresonanz beinhaltet die Untersuchung von Änderungen der intrinsischen MR-Relaxationszeiten (T₁ und T₂), Wanddicke und Verschwielung, Cine-MRT mit niedrigdosiertem Dobutamin sowie First-pass- und verzögerte Kontrastverstärkungsmuster. Berichten zufolge kommt es nach ischämischer Schädigung sowohl in vitalen wie in nekrotischen Myokardgebieten zu Änderungen der intrinsischen Relaxationszeiten, was den Nutzen dieses Verfahrens einschränkt. In ähnlicher Weise stehen Änderungen der Wanddicke und/oder Verschwielung nur in begrenztem Zusammenhang mit der Myokardvitalität. Die Cine-MRT mit niedrig dosiertem Dobutamin scheint das intakte Myokard zumindest ebenso gut zu erfassen wie die klinisch bereits etablierte Dobutamin-Echokardiographie. Die regionale Durchblutung, wie sie mittels First-pass-MRT erfasst wird, mag vom Vorhandensein vitalen Myokards abhängen. Die zugrunde liegende Physiologie legt aber nahe, dass Perfusion und Vitalität oft nicht in direkter Beziehung stehen. Neuere Forschungsergebnisse zur verzögerten Kontrastverstärkung weisen auf eine mögliche Definition vitalen Myokards als "Gebiete ohne starke Kontrastmittelaufnahme" hin. Derzeit liegen nur begrenzte klinische Daten vor, die diesen Ansatz unterstützen. Zusammenfassend liegen die aussagekräftigsten klinischen Daten derzeit für die Cine-MRT mit niedrig dosiertem Dobutamin zur Diagnose vitalen Myokards vor. Neueste Ergebnisse lassen vermuten, dass die verzögerte Aufnahme von Kontrastmitteln die transmurale Ausdehnung vitalen Myokards unabhängig von der kontraktilen Funktion gut abbildet und dass diese Technik auch in der Klinik zum Einsatz kommen sollte.     

Pharmakologische Rückfallprävention bei Alkohol- und Tabakabhängigkeit

Zusammenfassung Mit zunehmendem Verständnis der neurobiologischen Grundlagen von Alkohol- oder Tabakabhängigkeit ist die Bedeutung medikamentöser Möglichkeiten zur Entwöhnung gestiegen. Bei der Alkoholabhängigkeit können Anti-Craving-Substanzen in Kombination mit psychotherapeutischen und psychosozialen Maßnahmen bisherige Behandlungserfolge beträchtlich steigern. Besonders zu nennen sind der in Deutschland in dieser Indikation zugelassene NMDA-Rezeptorantagonist Acamprosat und der Opiatrezeptorantagonist Naltrexon, deren Effekte auf die Rückfallprophylaxe in zahlreichen Studien belegt sind. Werden die zur Abstinenz motivierten Patienten nach Entgiftung ein Jahr lang medikamentös rückfallprophylaktisch behandelt, kommt es zu einer Verdoppelung der Abstinenzrate, die die eigentliche Behandlungszeit überdauert. Bei der Tabakabhängigkeit können Nikotinersatzpräparate in unterschiedlicher Applikationsform (Nikotinpflaster, Kaugummi, Tablette, Inhaler) die Entzugssymptomatik reduzieren und die Abstinenzfähigkeit steigern. In zahlreichen Studien erwies sich eine mit verhaltenstherapeutischen Methoden kombinierte Nikotinersatztherapie als am besten wirksam. Neben Nikotinersatzpräparaten ist das Antidepressivum Bupropion in dieser Indikation in Deutschland zugelassen. Neue individualisierte pharmakologische Ansätze in der Behandlung der Alkohol- und Tabakabhängigkeit sollen zukünftig die Therapieergebnisse weiter verbessern.     

H?ufigkeit, Relevanz, Ursachen und Strategien zur Vermeidung von Medikationsfehlern

Trotz ärztlicher Kompetenz und Sorgfalt treten inadäquate Verordnungen auf. Erfahrungen in anderen Ländern zeigen, dass diese Medikationsfehler großteils vermeidbar sind, wenn ihre Ursachen nicht in persönlichem Verschulden, sondern in der Organisation des Medikationsprozesses gesucht werden. Da Multimorbidität und eingeschränkte Nierenfunktion mit dem Risiko vermeidbarer unerwünschter Arzneimittelereignisse korrelieren, sind ältere Patienten besonders betroffen. Die Verordnung altersinadäquater Medikation erhöht nicht nur das Risiko stationärer Aufnahme, sondern auch das Risiko zu versterben signifikant. Für elektronische Verordnungsunterstützung ist gezeigt, dass sie die Häufigkeit von Medikationsfehlern reduziert und Kosten senkt. Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in Deutschland bietet die Voraussetzung, die Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie bei älteren Patienten zu verbessern. Die hierzu erforderlichen Rahmenbedingungen werden dargestellt und diskutiert.     

Beurteilung der kardiopulmonalen Funktion und Belastungstests bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Zusammenfassung Die „pulmonale Hypertonie“ stellt einen pathophysiologischen Zustand der pulmonalarteriellen Druckerhöhung dar. Eine Vielzahl von Erkrankungen geht mit einer solchen Druckerhöhung einher. Zur Erfassung der Grunderkrankung wie auch zur Bestimmung der kardiopulmonalen Funktion werden neben anamnestischen, klinischen und laborchemischen Befunden die Lungenfunktionsanalyse, die Blutgasanalyse, das Elektrokardiogramm, die Röntgenaufnahme des Thorax und die Echokardiographie durchgeführt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung als invasives Verfahren steht am Ende dieser Methoden. Während alle diese Untersuchungen in Ruhe durchgeführt werden, lassen sich zusätzliche Daten zur kardiopulmonalen Funktion anhand von Belastungstests wie dem 6-min-Gehtest oder der Spiroergometrie gewinnen. Die mittels aller dieser genannten Verfahren gewonnenen Daten sind in unterschiedlichem Umfang zur prognostischen Bewertung der Patienten mit pulmonaler Hypertonie geeignet. Als einfacher Belastungstest liefert der 6-min-Gehtest eine gute Basis zur Bewertung der Prognose der Patienten. Die Veränderung der Gehstrecke unter einer Behandlung dient häufig zur Abschätzung des Therapieerfolgs. Komplexere Belastungstests wie die Spiroergometrie oder der Rechtsherzkatheter unter Belastung liefern bei bestimmten Fragestellungen zusätzliche Informationen. Zur Anwendung als Endpunkte in Therapiestudien sind sie jedoch derzeit noch keine allgemein empfohlenen Instrumente bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.     

Echokardiographische Funktionsdiagnostik bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und Kollagenosen

Zusammenfassung Patienten mit rheumatoider Arthritis und Kollagenosen weisen mit unterschiedlicher Häufigkeit kardiale Manifestationen auf. Die Echokardiographie ist die Methode der ersten Wahl zur Erfassung pathologischer morphologischer und funktioneller Befunde am Herzen. Pathophysiologisch lassen sich bei diesen Patienten sowohl entzündliche Veränderungen an Endo- und Perimyokard erklären. Aufgrund der Aktivierung des Gerinnungssystems und der Beeinflussung des Gefäßendothels sind bei diesen Patienten auch thrombotische Auflagerungen an den Klappen mit entsprechenden Klappenfunktionsstörungen sowie Ischämie- induzierte regionale Kinetikstörungen durch Reaktivitätseinschränkungen der Koronarien zu erwarten. In der Literatur wird bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und Kollagenosen am häufigsten das Vorliegen eines Perikardergusses und einer pulmonalarteriellen Hypertonie beschrieben. Die echokardiographische Untersuchung umfasst aufgrund der Komplexität der rheumatologischen Erkrankungen zusätzlich die Detektion morphologischer Besonderheiten, die Schweregrad-Einschätzung von Klappenfunktionsstörungen sowie die Analyse von Kinetik und Perfusion in Ruhe und bei Stress-Untersuchungen—speziell mittels Gewebedoppler und Kontrastechokardiographie. Um durch die Echokardiographie pathologische Befunde am Herzen im Frühstadium zu diagnostizieren, ist sowohl die Kenntnis der Pathophysiologie des Herzens bei rheumatoider Arthritis und Kollagenosen notwendig, als auch die Kenntnis der modernen echokardiographischen Techniken. Eine Standardisierung des echokardiographischen Untersuchungsgangs sollte zur Reproduzierbarkeit der Befunde vorausgesetzt werden.     

Pr?operative Ma?nahmen zur Organprotektion

Summary Human liver transplantation is still hampered by lack of suitable donor organs. Many patients die on the waiting list. In addition, preservation and reperfusion injury are still acute problems in liver transplantation, especially with long preservation times. This article focuses on possible avenues to improve organ quality. Studies showed that rapid cooling of the liver during retrieval is important, thus resulting in low enzyme release upon reperfusion. Also, the effect of the hydrophilic bile salt tauroursodeoxycholate upon reperfusion injury was tested. It is shown that after pig liver transplantation, enzyme release and bile flow are improved, and the structural integrity of the biliary system is preserved. These results indicate that special treatment and pre-conditioning of the donor liver could lead to improved organ function and decreased numbers of organs with primary dysfunction or even nonfunction. Zusammenfassung Bei der Lebertransplantation ist der Mangel an Spenderorganen das letztendlich limitierende Problem, die vielen Patienten auf der Warteliste ausreichend zu versorgen. Hinzu kommt, dass die Präservations- und Reperfusionsschädigung der Spenderleber ein noch unzureichend gelöstes Problem bei der Lebertransplantation ist, v.a. wenn die Konservierungszeit über 12h hinausgeht. In diesem Artikel werden Ergebnisse einer möglichen Konditionierung der Spenderleber vorgestellt. Zum einen zeigt sich, dass eine optimale Kühlung der Organe während der Entnahme wichtig ist, zum anderen kann durch das in der inneren Medizin seit langem bekannte hydrophile Gallensalz Ursodeoxycholat eine Reperfusionsschädigung abgemildert werden: Die Enzymfreisetzung nach Reperfusion ist vermindert, zudem sind Gallenfluss und Gallensalzsekretionsrate signifikant gesteigert. Für die Klinik bedeuten diese Ergebnisse, dass durch eine gezielte Behandlung der Leber vor Entnahme eine Qualitätssteigerung erzielt werden kann, die in großen Kolleketiven auch zu einer signifikanten Senkung der Raten von initialer Funktionsstörung (primary dysfunction) und initialem Nichtfunktionieren (primary nonfunction) führen sollte. Große klinische Studien fehlen hierzu jedoch noch.     

Das Altersbild in der Anzeigenwerbung im zeitlichen Wandel

Zusammenfassung. In einer inhaltsanalytischen Vergleichsstudie wird der Frage nachgegangen, wie sich das Altersbild in der Anzeigenwerbung seit den 70er Jahren verändert hat. Auf der Basis von 364 Anzeigen aus den Jahren 1999/2000 werden widersprüchliche Stereotypisierungen aufgewiesen: Anzeigen, die sich an alle Konsumenten richten, jedoch den älteren Menschen als Werbeelement verwenden, vermitteln sowohl im Text als auch im Bild ein sehr positives Altersbild. Defizitäre Aspekte des Alters werden in erster Linie in Texten solcher Werbeanzeigen aufgegriffen, die sich direkt an ältere Menschen wenden; Altsein wird hier gleichgesetzt mit körperlichen Beschwerden und geistigem sowie seelischem Abbau. Auf die Abbildung kranker Menschen wird verzichtet, da Gesundheit, Leistungskraft und Aktivität als positive Orientierungsgrößen gelten. Der Vergleich mit zwei Studien aus den 1970er und 1980er Jahren zeigt, dass der Anteil der Anzeigen, welche negative Altersstereotype vermitteln, stark rückläufig ist, und dass Ältere heute äußerlich attraktiver, aktiver und sozial anerkannter dargestellt werden. Auch wenn sich das vermittelte Altersbild verbessert hat, sind die Alten—vor allem die älteren Frauen—in der Anzeigenwerbung immer noch deutlich unterrepräsentiert.     

Vaskuläre Veränderungen in der Pathogenese der systemischen Sklerose

Zusammenfassung Die systemische Sklerose (SSc, Sklerodermie) ist eine Erkrankung des Bindegewebes, die durch eine Akkumulation von Proteinen der Extrazellularmatrix in der Haut und in inneren Organen gekennzeichnet ist. Weitere histopathologische Merkmale der SSc sind perivaskuläre Entzündungsinfiltrate und vaskuläre Veränderungen mit einer Reduktion der Gefäßdichte, welche beide bereits in frühen Krankheitsstadien nachweisbar sind. Die Ursachen der vaskulären Veränderungen sind vielschichtig. So konnte als eine der ersten pathologischen Veränderung bei SSc-Patienten eine erhöhte Apoptoserate der Endothelzellen nachgewiesen werden. Als Zeichen der Endothelzellschädigung finden sich verschiedene Endothelzell-Marker wie Endothelin-1, sICAM-1 und s-VCAM-1 sowie Thrombomodulin im Serum von SSc-Patienten erhöht. Daneben existieren Hinweise auf Defekte der Vaskulogenese mit einer erniedrigten Anzahl von zirkulierenden Endothelzell-Vorläuferzellen. Trotz einer Überexpression des potenten angiogenen Faktors Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) in der Haut von Patienten mit SSc ist auch die Angiogenese gestört. Interessanterweise zeigten Patienten ohne Fingerkuppenulzera höhere VEGF-Werte als die jeweiligen Vergleichspopulationen. Diese Ergebnisse deuten daraufhin, dass eine zeitlich begrenzte Überexpression von VEGF präventiv auf die Manifestation ischämischer Symptome wirken könnte. Ergebnisse von Tiermodellen deuten andererseits darauf hin, dass eine zeitlich unkontrollierte Expression von VEGF über mehrere Krankheitsstadien hinweg eher deletäre Effekte auf eine suffiziente Gefäßneubildung ausübt.     

Entwicklung eines Power-Walking-Stufen-Tests (PWT) für ältere Menschen

Zusammenfassung Gegenstand des durch das Land NRW geförderten Projektes war die Entwicklung eines den testtheoretischen Gütekriterien, insbesondere auch dem der Ökonomie, genügenden Feld-Stufen-Tests im Ausdauerbereich für die Praxis des Alterssports. Hauptanliegen waren dabei die Erfassung der individuellen Leistungsfähigkeit über die Herzschlagfrequenz bei gleichzeitiger Minimierung gesundheitlicher gesundheitlicher Risiken und enger Anlehnung an Alltagsbewegungen. Das Testverfahren sollte die Einschätzung der aeroben Ausdauerleistungsfähigkeit älterer Menschen als Grundlage einer individuellen Trainingsempfehlung für Walking ermöglichen. In einem dreiphasigen Verfahren (Labor- und Feld-Ergometrie, Testentwicklung, Evaluation) mit insgesamt 90 Probanden wurden jeweils Herzschlagfrequenz und Laktat in 269 Einzeltests gemessen. Die Befunde zeigen, dass eine Beurteilung der individuellen Leistungsfähigkeit auf der Grundlage des Herzfrequenzverhaltens während eines dreistufigen Power-Walking-Tests (PWT) möglich ist, ohne dass es einer Ausbelastung der Probanden bedarf. Mit dem PWT steht ein Diagnoseinstrument für die Altersgruppe der 60- bis 80-Jährigen zur Verfügung, welches die Vorgabe einer individuellen Belastungsdosierung im Walkingbereich liefert. Der Test ist prinzipiell unabhängig vom jeweiligen Alter der Probanden durchzuführen und liefert als Ergebnis eine individuelle Trainingsempfehlung für Walking auf der Grundlage der Einschätzung der persönlichen Ausdauerleistungsfähigkeit. Entwickelt als Stufentest mit drei Belastungsstufen zu je 400 m Walking bei vorgegebenen ansteigenden Geschwindigkeiten, verlangt der Test als Messgrößen allein die Herzschlagfrequenzen am Ende jeder Stufe. Die Validität verbreiteter Faustformeln zur Bestimmung der Trainingsherzfrequenz für ein systematisches Ausdauertraining (Walking) wird damit in Richtung einer individuelleren Trainingsempfehlung verbessert.Das Forschungsprojekt wurde gefördert durch das Ministerium für Schule und Weiterbildung, Wissenschaft und Forschung des Landes Nordrhein-Westfalen. Das Testmanual ist beim Institut für Sport- und Sportwissenschaft der Universität Bonn unter www.uni-bonn.de/sportinstitut erhältlich.     

Tierexperimenteller Beitrag zur Frage der Einlagerung von Tetracyclin in Tumorgewebe

Zusammenfassung Es wird über das Verhalten des Tetracyclinderivats Desdimethylaminotetracyclin bei Nagetieren berichtet, die Träger von Transplantations-, Induktionsoder Spontantumoren sind. Anhand der makroskopischen Organ- und Tumorfluorescenz wird festgestellt, daß intaktes Tumorgewebe gegenüber dem Tetracyclinderivat keine besondere Affinität aufweist. Eine längerdauernde Ablagerung der Substanz findet sich im Knochen, in Tumornekrosen und in experimentellen Nekrosen mit und ohne Verkalkungen. Die sich widersprechenden Angaben in der Literatur über die Diagnostik bösartiger Tumoren mit Hilfe von Tetracyclinen werden diskutiert. Auf Grund der eigenen Versuchsergebnisse wird geschlossen, daß Tetracycline weder für die Diagnose von Tumoren, noch für eine Therapie nach Koppelung an ein Cytostaticum geeignet sind.

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Summary A report is made of the deposition of the tetracyclin derivate, desdimethyl-aminotetracyclin, in rodents that are carriers of either transplantable, or induced, or spontaneous tumors. On the basis of macroscopic organ and tumor fluorescence it is determined that intact tumor tissue shows no special affinity for the tetracyclin derivate. A long-lasting deposition of the substance, however, is found in the bones, in necroses of the tumors, and in experimental necroses with or without calcification. A discussion is presented of the contradictory statements found in the literature regarding the diagnosis of malignant tumors with the aid of tetracyclin. On the basis of the results of the studies carried out here, it is concluded that tetracyclin is neither suitable for the diagnosis of tumors nor for therapy after coupling to a cytostatic agent.

     

Beurteilung der kardiopulmonalen Funktion und Belastungstests bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Die „pulmonale Hypertonie“ stellt einen pathophysiologischen Zustand der pulmonalarteriellen Druckerhöhung dar. Eine Vielzahl von Erkrankungen geht mit einer solchen Druckerhöhung einher. Zur Erfassung der Grunderkrankung wie auch zur Bestimmung der kardiopulmonalen Funktion werden neben anamnestischen, klinischen und laborchemischen Befunden die Lungenfunktionsanalyse, die Blutgasanalyse, das Elektrokardiogramm, die Röntgenaufnahme des Thorax und die Echokardiographie durchgeführt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung als invasives Verfahren steht am Ende dieser Methoden. Während alle diese Untersuchungen in Ruhe durchgeführt werden, lassen sich zusätzliche Daten zur kardiopulmonalen Funktion anhand von Belastungstests wie dem 6-min-Gehtest oder der Spiroergometrie gewinnen. Die mittels aller dieser genannten Verfahren gewonnenen Daten sind in unterschiedlichem Umfang zur prognostischen Bewertung der Patienten mit pulmonaler Hypertonie geeignet. Als einfacher Belastungstest liefert der 6-min-Gehtest eine gute Basis zur Bewertung der Prognose der Patienten. Die Veränderung der Gehstrecke unter einer Behandlung dient häufig zur Abschätzung des Therapieerfolgs. Komplexere Belastungstests wie die Spiroergometrie oder der Rechtsherzkatheter unter Belastung liefern bei bestimmten Fragestellungen zusätzliche Informationen. Zur Anwendung als Endpunkte in Therapiestudien sind sie jedoch derzeit noch keine allgemein empfohlenen Instrumente bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.     

Mischtophi Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Kristalle in Gichttophi Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Kristalle in Gichttophi

Verkalkungen von Gichttophi sind zwar ein bekanntes Ereignis, dennoch fehlen detaillierte Untersuchungsbefunde zur Zusammensetzung dieser sekund?ren Kalksalzablagerungen. Es sollte deshalb licht- und rasterelektronenmikroskopisch sowie r?ntgenmikroanalytisch die Natur solcher Verkalkungen gekl?rt werden.    In ungef?rbten Schnittpr?paraten verkalkter Gichttophi herrschten die negativ doppelbrechenden Nadeln des Natriumurats vor, nach Inkubation in destilliertem Wasser waren sie verschwunden und lediglich plumpe unterschiedlich gro?e positiv doppelbrechende Kristalle zurückgeblieben; ein gleichartiges Ergebnis wurde rasterelektronenmikroskopisch erhalten. R?ntgenmikroanalytisch lie?en hohe Z?hlraten für Kalzium und Phosphor auf die Anwesenheit von Kalziumpyrophosphat-Dihydrat schlie?en.    Das Auftreten von Kalziumpyrophosphatkristallen in Gichttophi und auch Fadengranulomen l?sst die Schlussfolgerung zu, dass diese Kristalle nicht nur in artikul?ren Geweben im engeren Sinne oder verschiedenen Knorpelarten auftreten. Der biochemische Mechanismus, der zur Kristallbildung führt, bleibt zwar unbekannt, es darf aber vermutet werden, dass die Verkalkung Folge einer vorausgegangenen Bindegewebssch?digung ist.     

Strukturelle Validität des Short Form 36 (SF-36) bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Zusammenfassung Hintergrund Lebensqualität besitzt als Erfolgskriterium therapeutischer Maßnahmen hohe Relevanz. Zur ihrer Erfassung werden neben krankheitsspezifischen auch generische Instrumente eingesetzt, die Vergleiche über verschiedene Indikationen ermöglichen. Hierzu ist es jedoch notwendig, die differentielle faktorielle Validität des Verfahrens in unterschiedlichen Indikationen nachzuweisen. Studienziel Mittels Strukturgleichungsmodellierung wurde die Fragebogenstruktur des Short Form 36 in einer Stichprobe von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen konfirmatorisch getestet. Zudem wurde die Veränderungssensitivität des Verfahrens sechs Monate nach einer Rehabilitationsmaßnahme ermittelt. Anschließend wurden alters- und geschlechtsspezifische Kennwerte berechnet und mit Normdaten verglichen. Methoden Die SF-36 Daten von 436 Patienten sowie deren Alter und Geschlecht wurden aus zwei Forschungsprojekten im Rahmen einer Sekundäranalyse zusammengeführt. Ergebnisse Die konfirmatorischen Analysen belegen für ein Modell mit Mischladungen unter der Annahme korrelierter Hauptdimensionen die beste Güte. Die Veränderungssensitivität ist bis auf die Subskala Schmerz gering. Der Normdatenvergleich weist darauf hin, dass die Patienten vor allem auf den physischen SF-Subskalen sowohl zu Beginn der Maßnahme als auch nach sechs Monaten erheblich beeinträchtigt sind. Männer zeigen dabei über alle Altersgruppen hinweg eher besseres Befinden als Frauen. Schlussfolgerungen Der generische SF-36 ist ausreichend faktoriell valide, so dass aus dieser Perspektive nichts gegen dessen Einsatz bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen spricht. Die Verwendung der (unkorrelierten) SF-Summenskalen als Operationalisierung psychischer bzw. physischer Gesundheit sollte allerdings kritisch hinterfragt werden.Aus dem Projekt Z2.2 Analysen zur Tauglichkeit des SF-36 bzw. SF-12 als Outcome-Messinstrument in der Rehabilitation im Norddeutschen Verbund Rehabilitationsforschung gefördert durch das BMBF: 01 GC 0110     

Chirurgie der chronischen pulmonalen Druckerhöhung

Zusammenfassung Die bilaterale pulmonale Thrombendarteriektomie hat sich als Methode erster Wahl für Patienten mit thromboembolisch bedingter pulmonaler Hypertonie etabliert. Durch strenge Patientenselektion, sorgfältige Operationstechnik und aufwendiges perioperatives Management hat sich das Verfahren als potentiell kurativ für diese oft schwer kranken Patienten erwiesen, die ohne operative Behandlung eine sehr schlechte Überlebensprognose haben. Durch eine Pulmonalisangiographie in Kombination mit einer Mehrschicht-CT unter Kontrastmittelgabe wird die Diagnose der thromboembolischen Ursache der pulmonalen Hypertonie erhärtet und die entscheidende Frage der Operabilität beantwortet.Der Eingriff ist indiziert, wenn eine signifikante Belastungsdyspnoe in Kombination mit dem Nachweis einer pathologischen Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands besteht. Voraussetzung für die Operation ist die technische Operabilität, d. h., die thromboembolischen Obstruktionen sind chirurgisch erreichbar. In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung mit sehr hohem pulmonalvaskulärem Widerstand und manifestem Rechtsherzversagen besteht bei ausschließlich peripherer Lokalisation der Gefäßveränderungen jenseits der Aufzweigungen der Segmentarterien die Gefahr einer unzureichenden Desobliteration mit ausbleibender Drucksenkung.Das chirurgische Verfahren wird standardisiert über eine mediane Sternotomie mit Hilfe extrakorporaler Zirkulation in tiefer Hypothermie und Perioden des Kreislaufstillstands durchgeführt und beinhaltet als wahre Endarteriektomie die komplette Desobliteration der Intimaschicht aller Pulmonalarterienäste bis jenseits der thromboembolischen Ablagerungen.Die perioperative Mortalität beträgt nach eigener Erfahrung bei 250 Patienten 14,4%. Die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 4,5% und 23,5%, und spiegeln einerseits die chirurgische Erfahrung, andererseits wohl auch Differenzen in der Indikationsstellung unterschiedlicher Zentren wider. Mit erfolgreicher Thrombendarteriektomie ist eine signifikante Reduktion des pulmonalvaskulären Widerstands zu verzeichnen, gefolgt von einer weiteren Verbesserung der funktionellen und klinischen Ergebnisse innerhalb des ersten postoperativen Jahres. Zwar weisen einige wenige Patienten im Langzeitverlauf eine Persistenz oder ein Wiederauftreten der pulmonalen Hypertonie auf, die auf eine ungenügende Desobliteration, eine Rethrombosierung, eine Rezidivembolie oder Progredienz der mikrovaskulären Vaskulopathie zurückzuführen sind, jedoch ist bei der Mehrzahl der Patienten das Ergebnis dauerhaft gut.In Anbetracht der schlechten Ergebnisse der Lungentransplantation in der Behandlung von Patienten mit Lungenhochdruck ist diese Therapieform keine Option, und Patienten mit thromboembolisch bedingter pulmonalen Hypertonie sollten möglichst früh im Krankheitsverlauf diagnostiziert und der Thrombendarteriektomie zugeführt werden.