Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Anästhesie in der Stillperiode

Zusammenfassung Bei Regional- wie auch Allgemeinanästhesien während der Stillperiode stehen das Stillbedürfnis der Mutter und die positiven Aspekte des Stillens für Mutter und Kind den potenziell schädigenden pharmakologischen Auswirkungen auf den Säugling und auf die Laktation gegenüber. Obwohl die Kenntnis über die Exkretion von Medikamenten in die Muttermilch in den letzten Jahren erheblich zugenommen hat, sind die Informationen über die meisten anästhesierelevanten Medikamente weiterhin lückenhaft und widersprüchlich. Oft ist nicht mit ausreichender Sicherheit zu entscheiden, ob eine bestimmte Substanz, die potenziell über die Muttermilch zum Säugling übertritt, für das gestillte Neugeborene unschädlich ist. Zudem besitzen die wenigsten Anästhetika und Adjuvanzien eine explizite Zulassung während Schwangerschaft und Stillperiode, und die meisten Hersteller raten aus haftungsrechtlichen Gründen generell von der Anwendung nahezu aller Medikamente während Schwangerschaft und Stillzeit ab. In Kenntnis des pharmakologischen Profils der klinisch gebräuchlichen Allgemein- und Lokalanästhetika ist jedoch zu vermuten, dass bei einmaliger Applikation dieser Substanzen im Rahmen einer Anästhesie während der Stillperiode das weitere Stillen in der unmittelbar postoperativen Periode in den meisten Fällen als unkritisch hinsichtlich unerwünschter pharmakologischer Nebenwirkungen auf den Säugling bewertet werden kann. So ist bei sorgfältiger Auswahl der Anästhetika eine Allgemein- oder Regionalanästhesie keine Indikation zum Abstillen, und selbst elektive operative Eingriffe in Narkose während der Stillperiode müssen nicht zwingend aufgeschoben werden. Nach einem operativen Eingriff in Allgemein- wie auch Regionalanästhesie während der Stillzeit ist nach aktueller Auffassung kein wissenschaftlich begründbares Zeitintervall zwischen Anästhesie und Stillen einzuhalten, sondern die Mutter kann ihr Neugeborenes dann wieder stillen, sobald sie sich physisch und psychisch dazu wieder in der Lage fühlt.Ein Erratum zu diesem Beitrag können Sie unter finden.     

Pr?operative Risikofaktoren und sternale Wundheilungsst?rungen nach Herzoperationen mit Sternotomie im Erwachsenenalter

Die Inzidenz tiefer Sternuminfektionen nach herzchirurgischen Eingriffen wird in der Literatur zwischen 0,25% und 7% angegeben. Diese Komplikation stellt einen schwerwiegenden Faktor für Morbidität und Mortalität im Rahmen herzchirurgischer Eingriffe dar. In der vorliegenden Studie berichten wir über das Ergebnis und die zugrundeliegenden Risikofaktoren von 249 Patienten, die eine, oder auch mehrfache Sternumdehiszenzen mit konsekutiver Reverdrahtung bedingten. Statistische Analysen ergaben, dass Alter, das Vorliegen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, Diabetes mellitus und ein erhöhter Body-Mass-Index signifikante Faktoren für die Entwicklung einer Sternumdehiszenz darstellen. Die am häufigsten nachgewiesenen Keime bei Sternuminfektionen waren: Staphylococcus aureus und epididermidis (73%), Enterokokken (8%) und Pseudomonas aeruginosa (7%). Darüber hinaus waren Diabetes mellitus und die Therapie mit Steroiden mit einer erhöhten Inzidenz von mehrfach notwendiger Sternum-Reverdrahtung verbunden. Zusammenfassend werden unterschiedliche präoperative Risikofaktoren für die Entwicklung einer Sternumdehiszenz ermittelt. Bei Patienten mit Diabetes mellitus könnte die kontinuierliche intravenöse Gabe von Insulin dazu betragen, die Inzidenz postoperativer Sternuminfektionen zu reduzieren.     

Fluoroskopiebasierte chirurgische Navigation vs. mechanisches Zielsystem für perkutane Eingriffe

Zusammenfassung Ziel der hier vorgestellten Studie war es, mechanisch basierte Zielsysteme und chirurgische Navigation beim klinischen Einsatz für perkutane Eingriffe direkt miteinander zu vergleichen. Als klinisches Modell für eine prospektive, kontrollierte Studie wurde die distale Verriegelung von Marknägeln gewählt.In 2 Behandlungsgruppen wurden 50 Patienten eingeschlossen: in Gruppe 1 wurde die distale Verriegelung über einen mechanischen Zielbügel vorgenommen, in Gruppe 2 unter Verwendung eines fluoroskopiebasierten chirurgischen Navigationssystems. Zielparameter der Studie waren die erreichte Präzision, die benötigte Operations- und Durchleuchtungszeit sowie Zahl und Schweregrad von intraoperativen Problemen.Mit dem Zielbügel wurde bei einem Patienten und mit dem chirurgischen Navigationssytem wurde bei 2 Patienten eine Fehlbohrung beobachtet. Mit dem mechanischen Zielbügel konnte die distale Verriegelung durchschnittlich in 6.9 min ausgeführt werden, während mit dem chirurgischen Navigationssystem für den gleichen Vorgang 37.6 min benötigt wurden. Zusätzlich wurden in der navigierten Gruppe durchschnittlich 44 min für den Auf- und Abbau des Systems benötigt. Die benötigte Durchleuchtungszeit und die Anzahl der intraoperativen technischen Probleme waren in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich.Die chirurgische Navigation führte im Vergleich mit dem mechanischen Zielverfahren zu einem erhöhten Ressourcenbedarf und konnte keine Steigerung der Präzision bewirken. Inwieweit diese—an einem speziellen Modell gewonnenen Resultate—auf andere Anwendungen übertragen werden können, muss in weiteren klinischen Studien untersucht werden.     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Zusammenfassung Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.

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Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.     

Präoperative Risikofaktoren und sternale Wundheilungsstörungen nach Herzoperationen mit Sternotomie im Erwachsenenalter

Zusammenfassung Die Inzidenz tiefer Sternuminfektionen nach herzchirurgischen Eingriffen wird in der Literatur zwischen 0,25% und 7% angegeben. Diese Komplikation stellt einen schwerwiegenden Faktor für Morbidität und Mortalität im Rahmen herzchirurgischer Eingriffe dar. In der vorliegenden Studie berichten wir über das Ergebnis und die zugrundeliegenden Risikofaktoren von 249 Patienten, die eine, oder auch mehrfache Sternumdehiszenzen mit konsekutiver Reverdrahtung bedingten. Statistische Analysen ergaben, dass Alter, das Vorliegen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, Diabetes mellitus und ein erhöhter Body-Mass-Index signifikante Faktoren für die Entwicklung einer Sternumdehiszenz darstellen. Die am häufigsten nachgewiesenen Keime bei Sternuminfektionen waren: Staphylococcus aureus und epididermidis (73%), Enterokokken (8%) und Pseudomonas aeruginosa (7%). Darüber hinaus waren Diabetes mellitus und die Therapie mit Steroiden mit einer erhöhten Inzidenz von mehrfach notwendiger Sternum-Reverdrahtung verbunden. Zusammenfassend werden unterschiedliche präoperative Risikofaktoren für die Entwicklung einer Sternumdehiszenz ermittelt. Bei Patienten mit Diabetes mellitus könnte die kontinuierliche intravenöse Gabe von Insulin dazu betragen, die Inzidenz postoperativer Sternuminfektionen zu reduzieren.     

Die endoprothetische Versorgung an den Extremitäten bei Kindern nach Resektion primär maligner Knochentumoren

Zusammenfassung Mit der Verlängerung der Überlebenszeit nach adäquater Therapie primär maligner Knochentumoren stieg auch der Anspruch auf eine langfristig haltbare Rekonstruktion nach Tumorresektion. Aufgrund des noch vorhandenen Wachstumspotentials bedeutet das im Falle der Erkrankung von Kindern auch die Notwendigkeit eines "Mitwachsens" der erhaltenen, rekonstruierten Extremität.Prinzipiell kann man die Techniken der Extremitätenerhaltung in biologische und endoprothetische Versorgungen trennen. Die Vorteile der endoprothetischen Versorgung liegen in der wesentlich kürzeren Rehabilitation und sofortigen Verwendbarkeit der Extremität. Ein "Mitwachsen" der Extremität ist durch die Verwendung von Wachstumsprothesen möglich, die bei Wachstumsabschluss gegen definitive Prothesen gewechselt werden. Die häufigsten Komplikationen sind Infektion, Lockerung und "stress shielding" um die Verankerung der Prothese.An unserer Klinik wurden zwischen 1975 und 2000 55 Patienten <10 Jahren behandelt, die an einen primär malignen Knochentumor erkrankt waren. Das Operationsalter betrug im Durchschnitt 7,9 (4,2–10) Jahre. Die Diagnose lautete Osteosarkom in 36 Fällen und Ewing-Sarkom in 19 Fällen. Bei 49 Patienten war die untere Extremität betroffen, in 6 Fällen die obere Extremität. Die chirurgische Versorgung erfolgte in 34 Fällen (61,8%) endoprothetisch. An 7 Patienten (12,7%) wurde eine Umkehrplastik durchgeführt, in 4 Fällen (7,3%) erfolgte eine Amputation; 7 Patienten wurden mit einer autologen Rekonstruktion versorgt, 3 Patienten erhielten eine andere Therapie.Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 114,4 (24–285) Monaten beträgt die Überlebensrate 76,5%, wobei die Osteosarkompatienten mit 83,3% besser abschnitten als Ewing-Sarkompatienten mit 63,2%.Die endoprothetische Versorgung ist auch bei Kindern <10 Jahren möglich. Die für den Patienten adäquate Rekonstruktion muss individuell nach Abklärung der jeweiligen Ziele und Erwartungen gefunden werden.     

Unfallchirurgie und Orthopädie im G-DRG-System 2007

ZusammenfassungHintergrund Im Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung wurde das deutsche DRG-System 2007 durch das DRG-Institut InEK erneut angepasst. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie und die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie haben sich auch diesmal konstruktiv an diesem Anpassungsprozess beteiligt.Ergebnisse Unter anderem wurden neue Diagnosecodes zur Kodierung von Verbrennungen 2. Grades eingeführt. Auf der Ebene der Prozeduren erfolgten Codeveränderungen bei offen chirurgischen und arthroskopischen Gelenkoperationen, für endoprothetische Eingriffe an Hüft-, Knie- und Daumensattelgelenk. Bei Operationen an der Wirbelsäule erfolgt zunehmend eine Berücksichtigung der Anzahl der Segmente. Darüber hinaus wurde ein spezieller OPS-Code für die chirurgische Komplexbehandlung bei schweren Infektionen eingeführt. Die DRG-Struktur wurde um eine verbesserte Abbildung von mehrzeitigen, komplexen Prozeduren erweitert. Die Differenzierungskriterien Patientenalter und PCCL gewinnen wieder zunehmend an Bedeutung.Schlussfolgerungen Die Weiterentwicklung erhöht die Sachgerechtigkeit der Fallzuordnung, geht jedoch auch mit einer deutlichen Steigerung der Systemkomplexität einher, die von allen Kodierverantwortlichen ein sehr hohes Maß an Know-how verlangt. Weiterhin besteht für relevante Problembereiche Optimierungsbedarf (z. B. Erweiterung der DRG-Strukturen für Eingriffe an mehreren Lokalisationen sowie Differenzierung von TEP-Erstimplantaten und TEP-Wechseln etc.). Hier sollten zwischen den Fachgesellschaften und dem InEK kurzfristig tragbare Lösungen erreicht werden, um die Sach- und Leistungsgerechtigkeit der Abbildungsqualität der Unfallchirurgie und Orthopädie im deutschen DRG-System weiter zu erhöhen.     

17. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Zusammenfassung Zu den Überlegungen über die Operationsindikation bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gehört auch, die Belastbarkeit der Patienten mit einzubeziehen. Nach Scheitern der konservativen Therapie ist bei der Colitis ulcerosa und der Diverticulitis eine kausale und kurative chirurgische Therapie möglich. Die Situation ist beim Morbus Crohn grundsätzlich unterschiedlich. Konservative und chirurgische Therapie sind nur symptomatisch, sie führen nicht zur endgültigen Heilung des Patienten. Die Belastung durch die Therapie und das Operationsrisiko müssen dem Gewinn an Lebensqualität für einen bestimmten Zeitraum gegenübergestellt werden. Die Analyse des eigenen Krankengutes zeigt, daß das Operationsrisiko geringer und kalkulierbarer geworden ist.     

Double floating injuries in lower limb

Die laparoskopische Chirurgie hat sich in den letzten Jahren zunehmend verbreitet und sich für einige Indikationen sogar zum Goldstandard entwickelt. Auch für kolorektale Eingriffe wird der laparoskopische Zugang zunehmend benutzt, wobei jedoch im Hinblick auf die Sicherheit bei onkologischen Koloneingriffen noch keine abschließende Beurteilung möglich ist. Die operative Therapie der Rektumkarzinome, die durch die Einführung der totalen mesorektalen Exzision (TME) zusätzliche Vorteile hinsichtlich der Rate an Lokalrezidiven erfahren hat, war bislang nicht Gegenstand der laparoskopischen Operationstechnik, da die angenommene Lernkurve und die fragliche onkologische Sicherheit einen derartigen Therapieansatz nicht zuließen.In der hier diskutierten Studie wurde bei Patienten mit Rektumkarzinom die Operation mit TME laparoskopisch durchgeführt. Es konnte gezeigt werden, dass sowohl die onkologischen Ergebnisse (Rezidivrate und Überleben) als auch das kurzfristige Outcome (Mortalität und Morbidität) mit den Ergebnissen der konventionell durchgeführten Operation vergleichbar sind. Ferner bleiben für die Patienten die von anderen laparoskopischen Operationen bekannten Vorteile (Schmerzreduktion, frühe Mobilisation, frühe Darmpassage) erhalten. Die Weiterentwicklung der laparoskopischen Technik könnte hier noch weitere Vorteile bringen, sofern die Konversionsrate zum konventionellen Verfahren durch adäquate Patientenselektion begrenzt werden kann.     

Besonderheiten bei der ambulanten Durchführung subcapitaler Hallux valgus-Korrekturen—prä- und postoperative Behandlungskonzepte

Zusammenfassung Von 1997 bis 2003 wurden in unserer Abteilung 126 Chevron-Osteotomien ambulant durchgeführt. Das Durchschnittsalter betrug 54,2 Jahre (16–68). Das Verhältnis Frauen zu Männer war 105 zu 21. 58 Patienten konnten nachuntersucht werden. Der Hallux valgus-Winkel betrug präoperativ minimal 15° und maximal 45°, der Intermetatarsalwinkel war im Bereich von 8 bis 16°. Die Auswertung nach dem Kitaoka-Score ergab postoperativ einen Mittelwert von 84,67. Der Hallux valgus-Winkel war präoperativ durchschnittlich 30,7° und zeigte postoperativ ein Korrekturerergebnis von durchschnittlich von 10,6°. Von 102 per Fragebogen nachgeprüften Patienten beschrieben 82% über eine entspannte Situation vor der Operation, 18% berichteten, dass sie sich vor der Operation nicht entspannt gefühlt hätten. Auf einer Skala von 0–10 ergab sich bezüglich der Kreislaufschwäche ein Durchschnittswert von 1,64, bezüglich der postoperativen Übelkeit ein Durchschnittswert von 1,41. Bezüglich der postoperativen Schmerzen bis zum 3. Tag ergab sich ein Durchschnittswert von 4,32 auf der Scala von 0–10 und bezüglich der postoperativen Schmerzen nach dem 3. Tag ein Durchschnittswert von 2,7. Die postoperative Schwellung über den 5. Tag hinaus wurde mit einem durchschnittlichen Wert von 4,34 angegeben. 97% der Patienten fühlten sich zu Hause ausreichend betreut. Postoperativ ergab sich in 5,8% eine Wundheilungsstörung, jedoch in keinem Fall ein Infekt. In 15,7% bestand eine Blutergussbildung, jedoch kein revisionsbedürftiges Hämatom. In einem Fall kam es zu einer Unterschenkel-Thrombose. Rein röntgenologisch trat eine partielle Knochennekrose auf, welche jedoch vollständig ausheilte. Ein Hallux valgus kann ambulant und unter Beachtung der sozialen, medizinischen und räumlichen Aspekte problemlos operiert werden. Die Ergebnisse des ambulanten Vorgehens sind mit der Literatur vergleichbar. Es findet sich eine hohe Akzeptanz durch die Patienten. Eine realistische Aufklärung der Patienten ist jedoch insbesondere bezüglich der Nachbehandlung notwendig. Selbstverständlich ist ein Facharzt-Standard für Operateure und Anästhesist. Eine differenzierte Schmerztherapie ist von entscheidender Bedeutung und muss in diesem speziellen Fall weiter ergebnisorientiert modifiziert und überprüft werden.     

Das Verhalten der Acidität des Magensaftes während operativer Eingriffe (mit besonderer Berücksichtigung der Herzchirurgie)

Zusammenfassung Bei 222 Patienten wurde in über 1000 Einzeluntersuchungen das Verhalten der Magensaftacidität während chirurgischer Eingriffe untersucht. Insgesamt wurden fünf Gruppen nach Art der Operation erstellt. In Gruppe I sind Patienten, die mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine, in Gruppe II solche, die in Hypothermie operiert wurden, zusammengefaßt. Gruppe III betrifft Commissurotomien bei Mitralstenose und Gruppe IV andere Thoraxoperationen (Isthmusstenose, Ductus Botalli, Panzerherz, lungenverkleinernde Eingriffe, Zwerchfell- und Mediastinaloperationen). In Gruppe V schließlich sind Operationen an Extremitäten und Abdomen mit Ausschluß von Magenresektionen erfaßt.Es ergab sich, daß in allen Gruppen während der Operation und oft schon nach Narkoseeinleitung eine Zunahme der Acidität des Magensaftes eintreten kann. Die Größe der Aciditätssteigerung und der Anteil der Patienten ist in den einzelnen Gruppen verschieden und nimmt von Gruppe I–V ab. In Gruppe I und II, mitunter auch in Gruppe III, wird häufig eine superacide Leersekretion beobachtet, die die Möglichkeit einer peptischen Genese postoperativer Magen- und Duodenalgeschwüre als wahrscheinlich erscheinen läßt.Mit 13 Textabbildungen     

Krurale und pedale Bypasschirurgie bei kritischer Ischämie und nicht heilenden Fußläsionen

Zusammenfassung Die Ischämie ist der häufigste Grund für nicht heilende Läsionen an den Füßen. Mit der weltweiten Zunahme vaskulärer Erkrankungen und insbesondere des diabetischen Fußsyndroms steigt auch die Zahl der Patienten, die durch eine Revaskularisation geheilt werden können, momentan aber überwiegend (25.000/Jahr in Deutschland) amputiert werden. In den letzten Jahrzehnten sind in der Gefäßchirurgie subtile Methoden entwickelt worden, die auch eine Revaskularisation und Bypassoperationen bei Patienten mit einem distalen Verschlusstyp, der immer häufiger und gerade beim Diabetiker angetroffenen wird, zulassen. Eine besondere Rolle spielt hier der Venenbypass aus V. saphena magna oder alternativen Venen. Der Prothesenbypass, aus Nabelschnurvene oder Kunststoff, kann nur mit adjunktiven Techniken zur Optimierung der distalen Anastomose eine längerfristige Funktion erzielen. Venen- und Prothesenbypass führen in über 90% sofort und in etwa 75% auch längerfristig zur raschen Abheilung von Wunden und zur Wiedererlangung der Gebrauchsfähigkeit der Extremität. Eine solch effektive Therapiemaßnahme sollte bei chronischen Wunden unbedingt in Betracht gezogen werden. Die Bypassfunktion auf Unterschenkel- und Fußarterien ist mit einem durchschnittlichen Extremitätenerhalt von 75% nach 3 Jahren hervorragend und sollte keinem Patienten vorenthalten werden.     

Kataraktoperation bei einem Patienten mit schwerem obstruktivem Schlafapnoesyndrom

Der vorliegende Bericht beschreibt das Atemwegsmanagement in Allgemeinanästhesie während einer Kataraktoperation (ophthalmologische Operation mit vergleichsweise niedrigen chirurgischen Stimuli) bei einem Patienten mit bekanntem schwerem obstruktiven Schlafapnoesyndrom. Aufgrund der psychischen Vorbelastung des Patienten konnte der Eingriff nicht in reiner Lokalanästhesie durchgeführt werden. In Anbetracht des Schweregrades des Schlafapnoesyndroms wollte man in der Anästhesieführung die Funktion der oberen Atemwege möglichst wenig einschränken. Man entschloss sich, das nasale CPAP- ("Continuous Positive Airway Pressure"-)Gerät, das dem Patienten für die nächtliche CPAP-Therapie bestens bekannt war, während der Anästhesieführung einzusetzen. Der Patient wurde mit kontinuierlichen Gaben von Propofol und Remifentanil unter Erhaltung der Spontanatmung anästhesiert. Am Ende der Operation wurde der Patient unter weiterführender nasaler CPAP-Applikation im Aufwachraum überwacht und anschließend problemlos auf die Abteilung verlegt. Die Bedeutung des perioperativen Fortführens der kontinuierlichen Überdruckbeatmung bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom wird diskutiert.     

Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation

Zusammenfassung Die Möglichkeiten der medikamentösen Gerinnungshemmung werden zusehens vielfältiger. Leitlinien der Fachgesellschaften sollen die Patientensicherheit erhöhen und zur Vermeidung von blockadeassoziierten Blutungskomplikationen beitragen. Da Leitlinien nicht nur auf pharmakologischen Fakten, sondern auch auf einer sorgfältigen Evaluation vorliegender Fallberichte und der steigenden Erfahrung im Umgang mit neuen Thrombozytenfunktionshemmern und Antithrombotika basieren, müssen sie laufend aktualisiert werden. Die in diesem Artikel beschriebene Empfehlung der Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin stellt eine Überarbeitung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin zur Vermeidung von Blutungskomplikationen bei rückenmarknaher Regionalanästhesie unter gerinnungshemmender Medikation dar und berücksichtigt darüber hinaus auch periphere Blockaden.     

Signifikante Faktoren für die Prognose des Magencarcinoms

Zusammenfassung An Hand von 410 Fällen von Mc wird die Wichtigkeit der Stadieneinteilung für die Beurteilung der Prognose demonstriert. Von diesen werden 215 Fälle (Patienten der I. Chirurgischen Klinik) einer genaueren Untersuchung über Radikalität der Operation und über Drüsenbefall im großen Netz unterzogen. Es zeigt sich, daß Patienten mit Tumorzellen am Resektionsrand oder maximal 10 mm davon entfernt und Patienten mit Drüsen im großen Netz eine signifikant schlechtere Prognose besitzen als solche ohne diese Merkmale. Da das internationale TNM-System auf Tumorausdehnung und Drüsenbefall aufgebaut ist, wird dessen Berechtigung für die Prognosestellung hervorgehoben und betont, daß in Berichten über Erfolge in der Carcinomtherapie eine Stadieneinteilung stets vorgenommen werden sollte. Die Wichtigkeit einer gezielten Operationsradikalität und der postoperativen chemotherapeutischen Rezidivprophylaxe wird besonders unterstrichen.Mit 4 Textabbildungen     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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Zahn- und Gesichtsschädelverletzungen

Zusammenfassung Verletzungen des Gesichtsschädels zeigen eine große Varianz. Die enge anatomische Beziehung der Gesichtsweichteile zur Mundhöhle, den Zähnen, Nasennebenhöhlen, Orbitae und wichtigen neuronalen Strukturen führt zwangsläufig zu Kombinationsverletzungen. Patienten mit Gesichtsverletzungen müssen immer einer genauen intraoralen Inspektion unterzogen werden, da Zahnverletzungen häufig übersehen werden. Erkennbare Zahnschäden müssen umgehend einer weiteren Versorgung zugeführt werden. Luxierte Zähne werden vorsichtig reponiert und fixiert. Eine Eröffnung der Pulpenhöhle muss abgedeckt oder endodontisch behandelt werden.In die weiterführende Diagnostik der Gesichtsschädelfrakturen ist neben entsprechenden Spezialaufnahmen heute standardisiert die Computertomographie eingebunden. Frakturen des Mittelgesichts und Unterkiefers werden bis auf spezielle Indikationen mit Miniplatten versorgt. Die neu entwickelten Osteosynthesesysteme der letzten Generation ermöglichen schonende, kleine extraorale und transorale Zugänge. Die für die Rehabilitation wichtige Rekonstruktion von Knochen und Weichteildefekten ist häufig schwierig und langwierig. Traumatische Knochen und Weichteildefekte werden zweizeitig mit mikrovaskulären und auch avaskulären Transplantaten aufgebaut. Die Weiterentwicklung der dentalen Implantologie ermöglicht in der Folge eine Wiederherstellung der Kaufunktion.     

CT-basierte und CT-freie Navigation in der Knieendoprothetik

ZusammenfassungEinleitung Neben weiteren Faktoren wird der korrekten Wiederherstellung der neutralen Beinachse und einer exakten Implantatlage eine Bedeutung für die Standzeit von Kniegelenkprothesen zugeschrieben. Mit konventioneller Technik treten Fehlimplantationen außerhalb eines angenommenen Sicherheitsbereichs von ±3° auch bei erfahrenen Operateuren in bis zu 30% der Fälle auf. Ziel der Arbeit war die Überprüfung, inwieweit mit zwei grundsätzlich verschiedenen Modulen eines Navigationssystems die korrekte Achsrekonstruktion unterstützt werden kann.Material und Methodik In einer prospektiven Studie wurden unselektiert je 50 Patienten mit einer primären Gonarthrose unter Verwendung der CT-basierten bzw. der CT-freien Applikation des Vector-Vision Navigationssystems (Fa. BrainLAB) versorgt. In allen Fällen wurde das gleiche Prothesenmodell (PFC-Sigma, Fa. Depuy) verwendet. Die beiden Kollektive waren vergleichbar, insbesondere bezüglich der präoperativen Beindeformität. Die Beinachsen wurden prä- und postoperativ mit standardisierten Ganzbeinstandaufnahmen und seitlichen Aufnahmen vermessen.Ergebnisse Eine achsgerechte Implantation mit einer maximalen Abweichung der Beinachse von 3° valgus bis 3° varus konnte bei 46 Patienten (92%) in der CT-basierten Gruppe (A) und bei 48 Patienten (96%) der CT-frei navigierten Gruppe (B) erzielt werden. Auch die Genauigkeit der Lage der Einzelkomponenten war femoral (A=96%; B=94%) und tibial (je 98%) mit beiden Modulen sehr hoch.Diskussion Die Verwendung der beiden Module des Navigationssystems führt zu einer hohen Implantationsgenauigkeit. Vorteile des CT-basierten Systems bestehen in der präoperativen Planungsmöglichkeit. Als Nachteil muss der hohe Ressourcenaufwand gesehen werden. Das CT-freie Modul hat seine Vorteile in der intraoperativen Darstellung der Beinachse, der Gelenkkinematik und der Hilfestellung bei der Weichteilbehandlung. Schnittfehler können mit beiden Applikationen intraoperativ erkannt und korrigiert werden.